徐曉琴 王君 於霞

雙側(cè)側(cè)腦室聯(lián)合腰池置管引流治療重癥腦室出血的護(hù)理

徐曉琴 王君 於霞

腦室出血患者，發(fā)病急，病死率高，死亡主要原因是腦室出血對(duì)腦室系統(tǒng)形成阻礙作用，不利于腦脊液循環(huán)的進(jìn)行，導(dǎo)致患者出現(xiàn)梗塞性腦積水，顱內(nèi)壓升高，破壞腦部結(jié)構(gòu)［1］。作者自2003年1月至2013年1月應(yīng)用雙側(cè)側(cè)腦室聯(lián)合腰池置管引流，同時(shí)尿激酶腦室灌注治療腦室出血患者23例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男15例，女8例；年齡45～76歲，平均57.6歲。GCS評(píng)分： 3～5分6例，＞6分17例。原發(fā)腦室內(nèi)出血10例、丘腦區(qū)出血破腦室5例、基底節(jié)區(qū)出血破入腦室8例。均在發(fā)?。?h經(jīng)頭顱CT檢查確診。有高血壓病史18例。

1.2 方法 協(xié)助醫(yī)師急診全麻下行雙側(cè)側(cè)腦室前角穿刺置管引流術(shù)，術(shù)中放出血性腦脊液。根據(jù)腦室積血情況，用0.9%氯化鈉注射液4ml+尿激酶4萬(wàn)U分別注入雙側(cè)側(cè)腦室，夾閉引流管，將兩根引流管盤旋于前額，用薄膜巾固定，外接引流袋平放于頭邊床上，2h后開放引流管，觀察1～2h引流出血性腦脊液量及引流管通暢情況，再行兩側(cè)注入0.9%氯化鈉注射液4ml+尿激酶2萬(wàn)U后夾閉引流管，2h后開放。3～4次/d雙側(cè)尿激酶灌注，48h后復(fù)查頭顱CT，如側(cè)腦室內(nèi)積血基本清除，再協(xié)助醫(yī)師行灌注尿激酶鹽水，1h后行腰穿緩慢放出濃血性腦脊液，從背部脊柱正中至一側(cè)肩背部固定導(dǎo)管，接引流袋平放肩旁，待引流通暢后抬高腦室和腰池引流袋為外耳道平面上10～15cm左右，再行腦室尿激酶灌注2～3次，每次灌注后夾閉腦室引流管，持續(xù)開放腰池引流，盡可能使三、四腦室的積血排出。

1.3 評(píng)估 根據(jù)日常生活能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)）評(píng)分，總分100分。良：＞60分，生活基本自理。中度功能障礙：41～60分，生活需要幫助。重度功能障礙：21～40分，生活依賴明顯。完全殘疾：＜20分，生活完全依賴。本組23例，術(shù)后生存21例、死亡2例。腦室聯(lián)合腰池置管引流至腦脊液淡黃色或變清后拔管，無并發(fā)癥發(fā)生。出院后隨訪6～12個(gè)月，按Barthel指數(shù)評(píng)分：＞60分3例、41～60分9例、21～40分5例、＜20分4例。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者病情突發(fā)，家屬無心理準(zhǔn)備，急診手術(shù)的危險(xiǎn)性和可能造成的損傷，護(hù)士要配合醫(yī)師對(duì)患者家屬作客觀明確的解釋，以取得理解手術(shù)的目的、意義和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，消除恐懼。術(shù)后根據(jù)患者意識(shí)恢復(fù)的程度，疾病致殘的心理及性格改變，做好心理護(hù)理，使患者及家屬正確面對(duì)疾病，樹立信心，積極配合治療。

2.2 嚴(yán)密觀察病情 觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓及局部癥狀體征的變化等。患者意識(shí)障礙加重或出現(xiàn)煩躁時(shí)，注意是否再出血、血壓升高、顱內(nèi)壓升高或引流不暢等情況；高血壓腦出血后對(duì)高血壓的降壓治療應(yīng)十分慎重。血壓控制在150～185/85～95mmHg，過高易導(dǎo)致再出血，過低易引起腦灌注不足致繼發(fā)性腦損害［2］。使用降壓藥物時(shí)注意：密切觀察血壓變化和必要的頭位調(diào)整；血壓持續(xù)降低提示病情重或休克；血壓急驟升高提示腦出血或腦水腫加重。

2.3 引流期間護(hù)理 （1）引流管的護(hù)理：控制引流管的高度；觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，如有大量新鮮血引出常提示有再出血的可能；如引流液有絮狀物、渾濁，且患者伴有高熱、嘔吐、抽搐和昏迷，考慮有顱內(nèi)感染的發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)生采取有效措施［3］。保持引流管通暢，防止扭曲、脫落，外出檢查暫時(shí)夾閉引流管。（2）拔管時(shí)機(jī)的掌握：本組側(cè)腦室引流平均時(shí)間5.25d，腰池引流平均時(shí)間6.36d。復(fù)查頭顱CT，三、四腦室積血基本消失，夾閉腦室引流管24h，觀察腰池引流量200～400ml/d，應(yīng)盡早拔除腦室引流管，若引流液過多可適當(dāng)抬高腰池引流管高度，持續(xù)引流至腦脊液淡黃色或變清，夾閉腰池引流管48h后，意識(shí)狀態(tài)無明顯變化，拔除腰池引流管。

2.4 預(yù)見性護(hù)理干預(yù) （1）生命支持與照護(hù)：患者伴意識(shí)障礙，不能有效排痰，予吸氧、吸痰，必要時(shí)評(píng)估病情盡早氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢；做好口腔護(hù)理保持清潔；根據(jù)壓瘡評(píng)分采取相應(yīng)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施，應(yīng)注意患者受壓皮膚的情況，每天定時(shí)翻身，保持皮膚干燥和床鋪整潔，使用氣墊床；按時(shí)更換留置導(dǎo)尿引流袋，保持會(huì)陰部清潔；保持大便通暢，一般情況下禁止灌腸，以免引起血壓及顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致再出血。（2）應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：注意觀察有無嘔吐和呃逆現(xiàn)象，大多數(shù)患者應(yīng)激性消化道出血常以呃逆為先兆表現(xiàn)；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃液性質(zhì)，使其pH值保持在4～7之間，胃液pH＜3.5是出血的危險(xiǎn)信號(hào)。應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃腸黏膜等預(yù)見性護(hù)理方式。（3）預(yù)防感染：患者單獨(dú)病房，限制陪客及人員探視。置管、更換敷料及引流袋注意無菌操作，保持穿刺部位干燥無滲漏。常規(guī)使用抗生素，腦脊液及血常規(guī)等生化檢查。（4）早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)留置胃管引流胃液的情況，術(shù)后48～72h即可選用高蛋白質(zhì)、高熱量、易消化的流質(zhì)飲食。長(zhǎng)時(shí)間昏迷患者應(yīng)給予合理的藥物及適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，以減輕應(yīng)激反應(yīng)，糾正全身代謝紊亂，改善治療效果［4］。本組9例術(shù)后第2天進(jìn)行管飼，15例出院前自行進(jìn)食，拔除胃管，2例帶胃管出院。

2.5 康復(fù)指導(dǎo) 本組患者有不同程度的肢體功能障礙及語(yǔ)言、智力障礙，護(hù)士應(yīng)向患者和家屬講明，詳細(xì)解釋預(yù)防疾病復(fù)發(fā)和實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練的方法。早期康復(fù)訓(xùn)練能減少并發(fā)癥，使患者在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)生活自理和運(yùn)動(dòng)能力［5］。

3 討論

腦室穿刺引流結(jié)合持續(xù)腰池引流是一種安全、有效、微創(chuàng)治療的方法。雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流，快速清除兩側(cè)腦室內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓。盡快打通室間孔及引流管阻塞，明顯優(yōu)于單側(cè)引流，腰大池持續(xù)引流主要引流第三、四腦室積血，疏通腦脊液循環(huán)，及早解除第三、四腦室梗阻［6］，從而快速解除腦深部結(jié)構(gòu)的壓迫，降低病死率和致殘率。本院采用早期護(hù)理干預(yù)，做好腦室及腰池引流護(hù)理，加強(qiáng)病情觀察，預(yù)防并發(fā)癥，重視心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理，配合醫(yī)生做好雙側(cè)側(cè)腦室外引流加腰大池置管引流治療重型腦出血患者，對(duì)提高治療效果，降低病死率及致殘率，提高生存質(zhì)量具有積極重要的作用。

1 麥達(dá)昌,潘志漢,陸政平,等.雙側(cè)腦室引流灌洗加腦脊液置換治療重型腦室出血的觀察.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(3):42.

2 胡少華,金霞,牛建佩.側(cè)腦室引流在腦室出血患者中的應(yīng)用及護(hù)理.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(2):68～69.

3 劉桃.腦室引流聯(lián)合尿激酶治療重癥腦室出血病人的觀察和護(hù)理.全科護(hù)理,2012,10(26):2416.

4 劉偉國(guó),楊曉峰.神經(jīng)外科危急重癥診治指南.杭州:浙江大學(xué)出版社,2006.156.

5 麥麗蘭,鄭曉芬,陳靜.中風(fēng)偏癱患者的早期護(hù)理康復(fù)措施.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2012,4(3):124.

6 蘇忠周.側(cè)腦室尿激酶溶解引流及腰大池持續(xù)引流治療重型高血壓腦室出血臨床觀察.臨床醫(yī)學(xué),2006,26(1):72.

324400 浙江省龍游縣人民醫(yī)院護(hù)理部