林廣宜+余東+關(guān)術(shù)+李日紹

【摘 要】 目的：探討腕部醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤切除并Ⅰ期行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法：對20例尿毒癥并腕部醫(yī)源性假性動(dòng)脈形成患者行假性動(dòng)脈瘤手術(shù)切除同時(shí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。結(jié)果：術(shù)后定期隨訪1年，復(fù)查上肢血管彩超，20例患者前臂假性動(dòng)脈瘤均已治愈，其動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢，可順利完成血液透析。結(jié)論：腕部醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤切除并Ⅰ期行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，操作得當(dāng)可以同時(shí)解決假性動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)及尿毒癥患者血液透析時(shí)血管穿刺困難問題，減少多次手術(shù)損傷及減輕患者手術(shù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓尿毒癥患者均可順利實(shí)現(xiàn)血液透析，效果滿意。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；腕部；尿毒癥

【中圖分類號】R543 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2014）06-0082-02

尿毒癥行血液透析患者未行動(dòng)靜脈瘺手術(shù)或不愿意行深靜脈留置導(dǎo)管建立臨時(shí)血液透析通路，需選擇表淺的動(dòng)脈，尤其如腕部橈動(dòng)脈穿刺建立臨時(shí)血液透析通路，橈動(dòng)脈反復(fù)穿刺使用易導(dǎo)致動(dòng)脈損傷血腫形成及假性動(dòng)脈瘤形成，甚至出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，使患者無法實(shí)施正常血液透析治療，延誤甚至導(dǎo)致病情加重，嚴(yán)重威脅其生命健康。我科自2007年1月至2012年8月對20例尿毒癥并腕部醫(yī)源性假性動(dòng)脈形成患者行假性動(dòng)脈瘤手術(shù)切除同時(shí)Ⅰ期行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)治療，效果滿意，體會(huì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為20例，男性16例，女性4例，年齡21～73歲。疾病類型：均為尿毒癥晚期并行腕部透析穿刺導(dǎo)致橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成患者，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎15例，多囊腎1例，糖尿病腎病4例；患者血液透析病程3個(gè)月至6年。腕部假性動(dòng)脈瘤其中左側(cè)14例，右側(cè)6例，均通過血管彩超證實(shí)為假性動(dòng)脈瘤，病程為4個(gè)月至3年，假性動(dòng)脈瘤大小為3×4cm.2～6×8cm.2；腕部假性動(dòng)脈瘤存在急性出血需急診手術(shù)5例。各患者均存在惡性高血壓。術(shù)中均實(shí)施假性動(dòng)脈瘤切除并行橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，其中15例橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂口切除后均行動(dòng)脈修補(bǔ)并橈動(dòng)脈-頭靜脈側(cè)端吻合造瘺，5例橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂口無修補(bǔ)條件者行橈動(dòng)脈-頭靜脈端端吻合造瘺。

1.2 治療過程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者通過物理檢查患側(cè)前臂橈動(dòng)脈及頭靜脈通暢性及血管彩超檢查上肢血管，彩超檢查包括了解血管通暢性、口徑、血流速度、有無血管病變、病變血管的長度以及假性動(dòng)脈瘤大小及橈動(dòng)脈管壁損傷范圍等，以決定手術(shù)方式。行胸片、心電圖及超聲心動(dòng)圖了解患者心功能，存在心功能不全應(yīng)予以改善；抽血檢查患者凝血狀態(tài)，高血壓、糖尿病患者需控制血壓及血糖。5例存在橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤急性出血患者術(shù)前行傷口適當(dāng)加壓包扎止血，做好輸血準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均采取患肢臂叢麻醉，術(shù)中患肢上臂應(yīng)用止血帶，術(shù)中先沿橈動(dòng)脈行徑距假性動(dòng)脈瘤2cm近端及遠(yuǎn)端分別作縱行切口，逐層切開皮膚及皮下組織，應(yīng)用顯微器械小心分離橈動(dòng)脈及伴行靜脈，應(yīng)用血管夾夾閉橈動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端。術(shù)中仔細(xì)剝離假性動(dòng)脈瘤，檢查橈動(dòng)脈管壁損傷情況，對于橈動(dòng)脈管壁較為光滑及有彈性及破裂口較小患者可應(yīng)用80無創(chuàng)縫線行間斷或連續(xù)交鎖縫合法行管壁修補(bǔ)，清創(chuàng)后橈動(dòng)脈缺損小于1cm，可行橈動(dòng)脈遠(yuǎn)近端口重新吻合保持橈動(dòng)脈通暢性。5例患者因?yàn)闃飫?dòng)脈破裂口范圍較大，管壁水腫質(zhì)脆，顯微鏡下清創(chuàng)后缺損大于1cm，行橈動(dòng)脈端口結(jié)扎止血處理。假性動(dòng)脈瘤切除后距橈動(dòng)脈管壁修復(fù)處以近約3cm處分離橈動(dòng)脈及頭靜脈，對于橈動(dòng)脈行動(dòng)脈修補(bǔ)患者行頭靜脈遠(yuǎn)端切斷結(jié)扎，近端與橈動(dòng)脈側(cè)壁開口作橈動(dòng)脈-頭靜脈側(cè)端吻合造瘺，血管吻合口大小以0.5cm適宜[1]。對于橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂行動(dòng)脈結(jié)扎止血患者則行頭靜脈遠(yuǎn)端切斷結(jié)扎，近端與橈動(dòng)脈近端作端端吻合造瘺。松除止血帶，檢查血管吻合口無活動(dòng)出血后，分層縫合切口皮膚。術(shù)后切口均留置皮片引流。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)使用抗生素3d，術(shù)后常規(guī)口服腸溶阿司匹林抗凝治療。注意術(shù)后血壓控制，避免高血壓致血管吻合口出血；注意切口有無腫脹出血，抬高術(shù)側(cè)肢體，避免壓迫，避免患肢劇烈活動(dòng)。術(shù)側(cè)禁測血壓及補(bǔ)液，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管成熟時(shí)間一般為4～6 周[2]，不宜過早使用。

2 結(jié)果

本組20例患者均為腕部醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤切除并同時(shí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，患者術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)傷口紅腫滲液經(jīng)換藥、抗感染治療后傷口愈合，各病例未出現(xiàn)術(shù)后血管吻合口出血情況。通過術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)20例病例前臂假性動(dòng)脈瘤均已治愈，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況；各病例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢，透析最大血流量均大于200ml/min，可順利完成血液透析。

3 討論

對于尿毒癥患者，行血液透析是一種常用及重要的治療方法，行血液透析的前提條件需建立血液透析通路，相當(dāng)多的患者因未行動(dòng)靜脈瘺手術(shù)或不愿意行深靜脈留置導(dǎo)管需直接行腕部橈動(dòng)脈穿刺建立血液透析通路，因血液透析為長期過程，反復(fù)穿刺易導(dǎo)致橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，假性動(dòng)脈瘤不作處理可逐漸增大且易出現(xiàn)破裂大出血情況，直接威脅患者生命健康。單純假性動(dòng)脈瘤切除并未解決患者血液透析血管通路難以建立的問題，部分患者術(shù)后需再行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，有的患者出于對手術(shù)恐懼或經(jīng)濟(jì)原因放棄手術(shù)，導(dǎo)致血液透析無法進(jìn)行，對患者治療帶來很大的困難。探討尿毒癥患者腕部醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤切除并同時(shí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)有相當(dāng)必要性。

腕部醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤切除同時(shí)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)有一定手術(shù)要點(diǎn)：①前臂橈動(dòng)脈與頭靜脈側(cè)端吻合是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的首選方式[3]，因此應(yīng)盡量術(shù)中仔細(xì)操作避免分離造成橈動(dòng)脈損傷。②手術(shù)中先于遠(yuǎn)離假性動(dòng)脈瘤位置分離橈動(dòng)脈，此操作過程好處是術(shù)區(qū)橈動(dòng)脈未受損傷，解剖結(jié)構(gòu)清晰。假性動(dòng)脈瘤區(qū)域因血腫形成及組織水腫，解剖層次較為混亂，直接分離切除假性動(dòng)脈瘤易對橈動(dòng)脈管壁造成或加重?fù)p傷，導(dǎo)致原可修補(bǔ)處理的橈動(dòng)脈管壁因損傷需行橈動(dòng)脈切斷結(jié)扎止血，導(dǎo)致患肢手部動(dòng)脈供血減弱不良影響。③術(shù)中先于假性動(dòng)脈瘤兩側(cè)應(yīng)用血管夾夾閉橈動(dòng)脈[4]，這是因?yàn)榧词够贾珣?yīng)用止血帶，術(shù)區(qū)因血管存血，應(yīng)用橈動(dòng)脈遠(yuǎn)近端血管夾可保證術(shù)中最大程度減少出血，保證術(shù)野清晰，手術(shù)操作過程更為順暢。④對于橈動(dòng)脈破裂口范圍較大，管壁水腫質(zhì)脆血管條件不好患者不宜行橈動(dòng)脈修補(bǔ)手術(shù)，因勉強(qiáng)行血管修補(bǔ)易出現(xiàn)術(shù)后修補(bǔ)口再次出血，導(dǎo)致血腫形成甚至傷口感染導(dǎo)致手術(shù)失敗。⑤行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位宜選擇距橈動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)處以近大于3cm處，因此處避開血管頻繁穿刺部位，動(dòng)靜脈血管條件及皮膚條件較好，不易出現(xiàn)傷口感染，并可保證動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后長期通暢性。⑥對于腕部假性動(dòng)脈瘤切除后行橈動(dòng)脈重新吻合病例使用高分子夾板固定腕部于屈腕位，減輕血管吻合口張力避免牽拉出血。

對于上述病例的手術(shù)分析，掌握好手術(shù)的注意要點(diǎn)，腕部假性動(dòng)脈瘤切除及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)可同時(shí)完成，兩手術(shù)可同時(shí)完成可對減少患者對于需多次手術(shù)恐懼，同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證尿毒癥患者可接受正常血液透析治療有重要意義。

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（收稿日期：2014.01.21）