雷　鳴

(泰安市腫瘤防治院，山東 泰安 271000)

三丙烯微球聯(lián)合TACE在乏血供巨塊型肝癌治療中的臨床價(jià)值

雷鳴

(泰安市腫瘤防治院，山東 泰安 271000)

[摘要]目的探討三丙烯微球聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)在乏血供巨塊型肝癌介入治療中的臨床價(jià)值。方法32例乏血供巨塊型肝癌患者均接受三丙烯微球聯(lián)合TACE治療，分別在6個(gè)月內(nèi)行2～4次介入治療，末次治療4周后行多層螺旋CT檢查，記錄分析栓塞次數(shù)、近期療效、遠(yuǎn)期療效及栓塞相關(guān)毒副反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果32例患者共行介入治療97次，CR 3例，PR 20例，SD 5例，PD 4例，總有效率71.9%，疾病控制率為87.5%。9個(gè)月、1 a總生存率分別為90.6%、75.0%，毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞減少、血小板減少等。結(jié)論三丙烯微球聯(lián)合TACE方案治療乏血供巨塊型肝癌安全可靠，療效確切。

[關(guān)鍵詞]三丙烯微球；巨塊型；原發(fā)性肝癌；乏血供；經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)應(yīng)用臨床至今已超過30 a，已成為不能手術(shù)切除的中晚期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。隨著碘化油的應(yīng)用及介入器材、插管技術(shù)的改進(jìn)，獲得中長期生存的肝癌患者逐漸增多，總的評(píng)價(jià)肝癌效果是部分可治[1]。乏血供巨塊型肝癌供血血管稀疏，碘化油不易沉積且易流失，單純TACE治療效果不佳，為進(jìn)一步提高乏血供肝癌介入治療療效，作者嘗試采用三丙烯微球聯(lián)合TACE方案，探討其在臨床治療中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年2月至2013年3月我院收治的經(jīng)病理學(xué)確診的且臨床影像學(xué)資料完整的32例乏血供巨塊型肝癌患者，男20例，女12例；肝癌腫塊最大截面5.3 cm×4.5 cm～9.1 cm×7.2 cm；肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)8例，B級(jí)24例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)1)穿刺病理活檢證實(shí)并經(jīng)多層螺旋CT增強(qiáng)掃描僅見單發(fā)腫塊，腫塊最大截面直徑>5.0 cm，多層螺旋CT動(dòng)脈期腫塊強(qiáng)化<20 Hu，患者不適合或拒絕手術(shù)；2)肝功能Child-Pugh分級(jí)A或B級(jí)；3)數(shù)字減影血管造影未發(fā)現(xiàn)明顯肝動(dòng)靜脈瘺，適宜三丙烯微球栓塞；4)患者能清楚表達(dá)自身感受，首次介入后生存時(shí)間均超過6個(gè)月,治療前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3治療方法采用三丙烯微球+GEMOX方案TACE(吉西他濱1.0～1.6 g，奧沙利鉑100～150 mg)，常規(guī)右側(cè)股動(dòng)脈selldinger技術(shù)穿刺插管成功后造影證實(shí)，將導(dǎo)管送至腹腔干灌注化療藥物，再經(jīng)微導(dǎo)管超選腫瘤供血?jiǎng)用}分支,經(jīng)此注入奧沙利鉑50 mg+碘化油8～16 mL乳劑進(jìn)行栓塞，完畢后選用適量微球栓塞。所有病例均遵循化療藥動(dòng)脈灌注、碘化油乳劑栓塞、三丙烯微球超選擇性栓塞的順序進(jìn)行治療，根據(jù)腫瘤供血血管內(nèi)徑、腫塊大小及有無細(xì)小動(dòng)靜脈瘺選用不同內(nèi)徑的三丙烯微球0.5～2.0 mL，直至腫瘤供血血管流速明顯減小或閉塞為止。術(shù)前常規(guī)靜脈推注托烷司瓊5.0 mg、地塞米松10 mg，術(shù)中全程予以心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后常規(guī)給予谷胱甘肽、甘草酸二胺二聯(lián)保肝治療，有毒副反應(yīng)者予以對(duì)癥處理。所有病例均在6個(gè)月內(nèi)行2～4次介入治療。

1.4多層螺旋CT檢查與療效評(píng)估方法末次治療4周后所有患者行多層螺旋CT檢查，記錄分析栓塞次數(shù)、近期療效(按照mRECIST標(biāo)準(zhǔn))、遠(yuǎn)期療效(首次介入術(shù)后9個(gè)月、1 a生存率)及栓塞相關(guān)毒副反應(yīng)發(fā)生情況。多層螺旋CT設(shè)備為飛利浦Brilliance 16層螺旋CT，對(duì)比劑為非離子型碘對(duì)比劑；所有患者于每次術(shù)前1周內(nèi)及術(shù)后3～4周均行上腹部多層螺旋CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，檢查前常規(guī)評(píng)估，排除禁忌證。

近期療效參考WHO修訂的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)mRECIST標(biāo)準(zhǔn)[2]分為:完全緩解(CR)：腫瘤病變存活腫瘤完全消失，多層螺旋CT動(dòng)脈期無強(qiáng)化；部分緩解(PR)：腫瘤存活病灶的最大直徑縮小30%以上；穩(wěn)定(SD)：腫瘤存活病灶既未縮小達(dá)到PR也未增大達(dá)到PD；進(jìn)展(PD)：腫瘤存活病灶的最大直徑增加30%以上并長徑增加絕對(duì)值達(dá)5.0 mm以上，和(或)出現(xiàn)新病灶，以CR+PR計(jì)算總有效率，以CR+PR+SD計(jì)算疾病控制率。首次治療前基線測(cè)量腫塊最長徑，末次治療后應(yīng)用多層螺旋CT多層面重建技術(shù)，測(cè)量腫塊增強(qiáng)動(dòng)脈期腫瘤實(shí)質(zhì)部分最長徑，最長徑與基線測(cè)量值可不在同一層面，以最大限度避開碘化油沉積區(qū)和腫瘤壞死區(qū)。毒副反應(yīng)按照WHO抗腫瘤藥物急性及亞急性毒副反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，分為0～Ⅳ度。

2結(jié)果

2.1臨床療效32例患者共行介入治療97次，均可評(píng)價(jià)療效，其中CR 3例，PR 20例，SD 5例，PD 4例，總有效率71.9%，疾病控制率為87.5%。9個(gè)月、1 a總生存率分別為90.6%、75.0%。

2.2毒副反應(yīng)發(fā)生情況30例患者術(shù)后12～72 h出現(xiàn)不同程度的腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐癥狀，1例未出現(xiàn)任何不適，1例出現(xiàn)呃逆癥狀持續(xù)7 d，經(jīng)鎮(zhèn)靜聯(lián)合中醫(yī)針灸治療后緩解；3例患者出現(xiàn)與肝內(nèi)病灶同側(cè)的胸腔積液，考慮為肝頂部腫塊栓塞致肝被膜水腫侵及膈肌引起疼痛，并導(dǎo)致同側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限及胸膜反應(yīng)，經(jīng)抗炎、鎮(zhèn)痛、胸腔積液引流，10 d后好轉(zhuǎn)。本組最常見的藥物毒副反應(yīng)為骨髓抑制作用，其中出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ度白細(xì)胞減少占21.9%(7/32)、中性粒細(xì)胞減少占18.8%(6/32)、血小板減少占9.4%(3/32)，以上毒副反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后多數(shù)明顯改善，未發(fā)生嚴(yán)重毒副反應(yīng)。

3討論

3.1三丙烯微球的特點(diǎn)三丙烯微球是目前一種新型栓塞材料，2008年獲批在我國應(yīng)用于臨床。文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道有以下特點(diǎn)：1)是丙烯酸與凝膠聚合而成，親水性好，表面光滑，不易簇聚和破損，不堵塞微導(dǎo)管；2)微球直徑一致，靶向性良好，能達(dá)到永久、完全性栓塞；3)具有彈性結(jié)構(gòu)，可塑性強(qiáng)，加壓注射可以變形進(jìn)入更小的末梢血管，從而更接近末梢栓塞，且毒副反應(yīng)輕，對(duì)肝臟損害少。國外文獻(xiàn)[5]報(bào)道三丙烯微球已廣泛應(yīng)用于子宮平滑肌瘤、骨腫瘤等的栓塞治療，并取得顯著的臨床療效。

3.2三丙烯微球應(yīng)用的臨床基礎(chǔ)TACE一方面將化療藥直接注入腫瘤供血血管，通過化療藥物的一過性灌注效應(yīng)提高腫瘤局部藥物濃度；另一方面，通過碘化油栓塞腫瘤血管，切斷腫瘤的營養(yǎng)來源，使其缺血壞死。孫偉等[6]認(rèn)為TACE術(shù)中栓塞完全、防止或降低側(cè)枝循環(huán)的形成是單次栓塞最有效的方法,碘化油乳劑是液態(tài)，隨血液流動(dòng)而緩慢流動(dòng)，只是將血流減少，達(dá)不到完全栓塞的目的。為了使腫瘤的不同內(nèi)徑供血?jiǎng)用}徹底閉塞、防止或減少形成側(cè)枝循環(huán)繼續(xù)對(duì)腫瘤供血、并且栓塞材料較長時(shí)間不降解，國內(nèi)外發(fā)明了多種固體栓塞材料以期望達(dá)到上述目的。目前常用的固體栓塞材料主要是聚乙烯醇顆粒和明膠海綿，兩者在臨床應(yīng)用中各有其不足[7]：明膠海綿條雖然價(jià)格低廉，但是使用不方便，需要術(shù)者手工切割或刮擦成顆粒狀，這種顆粒形狀不均，大小不一，由于其直徑太大，無法到達(dá)末梢血管，容易形成側(cè)枝循環(huán)給腫塊繼續(xù)供血；成品明膠海綿顆粒及聚乙烯醇顆粒雖然省去手工操作步驟，但是形狀仍不規(guī)則，大小不一，注射時(shí)容易導(dǎo)致導(dǎo)管和近端血管堵塞，難以實(shí)現(xiàn)精確的靶向栓塞。與這兩者比較，三丙烯微球形狀、大小均勻，不易堵塞導(dǎo)管，具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

3.3三丙烯微球使用時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)乏血供巨塊型肝癌腫瘤供血血管比較單一稀疏，由于碘化油黏度低、流動(dòng)性大、作用時(shí)間短，易流失,大量應(yīng)用于乏血供腫塊后更難沉積，碘化油大量流失會(huì)嚴(yán)重?fù)p害肝功能[3,8]。因此，在適量碘化油栓塞后，用三丙烯微球阻斷供血?jiǎng)用}，可以起到更好的栓塞作用。本組病例腫塊由于血管稀少，碘化油難以進(jìn)入腫塊內(nèi)部沉積，應(yīng)用三丙烯微球進(jìn)行徹底的血管栓塞就可以彌補(bǔ)碘化油沉積過少的缺陷，最大程度造成腫塊壞死，取得了比較滿意的療效。

三丙烯微球有多種規(guī)格，其中100～300 μm的微球栓塞末梢血管較徹底，引起腫瘤壞死最明顯，但是對(duì)于存在動(dòng)靜脈瘺的病變不宜使用。Amesur等[9]認(rèn)為TACE治療首先選用直徑300～500 μm的微球，必要時(shí)選用500～700 μm的微球，在這個(gè)栓塞平面上，可有效防止側(cè)支循環(huán)形成，又可防止顆粒循一些細(xì)小的動(dòng)靜脈瘺進(jìn)入肝靜脈或門靜脈造成嚴(yán)重并發(fā)癥。為了達(dá)到最優(yōu)的栓塞治療效果，本研究在精細(xì)造影排除動(dòng)靜脈瘺的基礎(chǔ)上，按先小后大的順序使用不同直徑的微球進(jìn)行栓塞，使之更牢固、徹底。與文獻(xiàn)[10]報(bào)道不同，對(duì)于腫瘤體積大于50%肝臟體積的巨塊型肝癌，我們采用少量多次、全面栓塞的方法，這可以形成對(duì)腫塊的全面持續(xù)打擊，使每一支供血血管都能初步閉塞，也避免一次過度栓塞引起肝臟衰竭的發(fā)生。

綜上所述，三丙烯微球聯(lián)合TACE治療乏血供巨塊型肝癌安全有效，毒副反應(yīng)輕，生存率高，具有顯著的臨床價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

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作者簡介：雷鳴(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤介入治療工作。E-mail：leimingma@126.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.05.014

[中圖分類號(hào)]R735.7;R730.58

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5412(2015)05-0410-03

(收稿日期：2015-02-12)

Clinical Value of Embosphere Combined with TACE in the
Treatment of Massive Hepatocellular Carcinoma Lack of Blood Supply

Lei Ming

(TaianTumorHospital,Taian271000,China)

[Abstract]ObjectiveTo discuss the clinical value of embosphere combined with transcatheter arterial chemoembolization (TACE) in the treatment of massive hepatocellular carcinoma lack of blood supply.MethodsThirty-two cases of massive hepatocellular carcinoma lack of blood supply received 2-4 times intervention treatments (embosphere combined with TACE) in 6 months respectively,and multiple slice computed tomography was executed after last treatment.Numbers of embolism,short-term effects,long-term effects and embolism related toxicities were recorded and analyzed.ResultsNinty-seven times intervention treatments were executed in the 32 cases.CR was obtained in the 3 cases,PR in the 20 cases,SD in the 5 cases and PD in the 4 cases.The total effective rate was 71.9%,the tumor control rate was 87.5%.The overall survival rates at 9 months and one year were 90.6% and 75.0% respectively.The common untoward reactions included ache,nausea,vomiting,fever,leucopenia and thrombocytopenia.ConclusionEmbosphere combined with TACE is safe and reliable in the treatment of massive hepatocellular carcinoma lack of blood supply.

[Key words]embosphere; massive; hepatocellular carcinoma; lack of blood; transcatheter arterial chemoembolization