張琳琳

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房,河南 鄭州 450052)

責(zé)任制整體護(hù)理在保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

張琳琳

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房,河南 鄭州 450052)

[摘要]目的探討責(zé)任制整體護(hù)理在保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)中的作用。方法入組35例行保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)的患者均于圍手術(shù)期采取責(zé)任制整體護(hù)理，并分析所有患者的臨床護(hù)理資料。結(jié)果35患者中，28例無(wú)并發(fā)癥順利出院，3例出現(xiàn)胃排空延遲，2例術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，1例出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，1例出現(xiàn)膽瘺，對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者采取責(zé)任制整體護(hù)理和保守治療后均痊愈，并順利出院。結(jié)論責(zé)任制整體護(hù)理在保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)的整個(gè)圍手術(shù)期中發(fā)揮了重要作用，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生和并發(fā)癥的恢復(fù)，從而縮短患者的住院時(shí)間，使患者早日順利出院。

[關(guān)鍵詞]保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)；責(zé)任制整體護(hù)理；圍手術(shù)期

由于標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸切除術(shù)常有體質(zhì)量丟失

和營(yíng)養(yǎng)障礙，許多外科醫(yī)生尋求對(duì)其改良，保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)就是改良方案之一。該術(shù)式保留了胃的貯存和消化功能，促進(jìn)消化，預(yù)防傾倒綜合征，有利于改善手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)。雖然手術(shù)的范圍縮小了，但并沒(méi)有降低手術(shù)后的存活率和生活質(zhì)量。一般認(rèn)為胰頭周?chē)牧夹圆∽?、壺腹癌、惡性程度較低的胰頭部腫瘤、癌腫尚未浸潤(rùn)幽門(mén)及十二指腸等，可采用此術(shù)式。盡管如此，胰頭十二指腸切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率仍比較高，如胰瘺、膽瘺、腸瘺等，且術(shù)后并發(fā)癥一經(jīng)發(fā)生將出現(xiàn)非常嚴(yán)重的后果，不但會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至?xí)＜盎颊叩纳Ｘ?zé)任制整體護(hù)理就是以患者為中心，采用特定的責(zé)任制大包干的護(hù)理程序來(lái)指導(dǎo)日常臨床護(hù)理和護(hù)理管理的護(hù)理工作模式[1]。本研究以2011年3月至2015年3月至我院行保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)的35例患者為研究對(duì)象，觀察責(zé)任制整體護(hù)理在其圍手術(shù)期中的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料入組2011年3月至2015年3月在我院行保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)的患者35例，男21例，女14例；年齡52～77歲，中位年齡62歲；胰頭癌22例，膽總管下端癌8例，壺腹癌5例。

1.2術(shù)前護(hù)理

1.2.1心里護(hù)理接受較大的手術(shù)前，絕大部分患者會(huì)產(chǎn)生非常大的心理變化，既對(duì)手術(shù)治療寄予非常大的希望，又擔(dān)心手術(shù)過(guò)程是否順利、術(shù)后恢復(fù)情況如何、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)到底有多大、自身經(jīng)濟(jì)能力能否承受等，極易導(dǎo)致患者處于應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐慌等，嚴(yán)重影響患者對(duì)手術(shù)的配合程度。護(hù)理人員針對(duì)上述情況向患者進(jìn)行全面評(píng)估，認(rèn)真分析，做好思想工作，重點(diǎn)介紹我院?？迫藛T的技術(shù)水準(zhǔn)和先進(jìn)的儀器設(shè)備，幫助患者樹(shù)立必勝的信心，保持良好的心態(tài)去配合手術(shù)的實(shí)施[2]。

1.2.2皮膚護(hù)理多數(shù)患者術(shù)前多并發(fā)黃疸，皮膚瘙癢癥狀較為明顯，向患者詳細(xì)解釋皮膚瘙癢的原因，告知其避免在皮膚瘙癢時(shí)搔抓，每天盡量用溫水擦拭，不要用刺激性較強(qiáng)的肥皂，保持皮膚干燥、清潔，盡量穿純棉衣物[3]。

1.2.3營(yíng)養(yǎng)支持患者病情多數(shù)較重，營(yíng)養(yǎng)缺乏、低蛋白血癥、肝功能損傷等較常出現(xiàn)，術(shù)前督促并監(jiān)督患者多進(jìn)食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、高碳水化合物的食物，以補(bǔ)充身體必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液甚至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等，為手術(shù)做好充分的身體準(zhǔn)備。

1.2.4術(shù)前準(zhǔn)備認(rèn)真了解患者術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果，教會(huì)患者床上排便、深呼吸、咳嗽咳痰等，術(shù)前做好胃腸減壓、腹部備皮、高滲鹽水洗胃、備血、留置尿管等工作。

1.2.5科內(nèi)討論術(shù)前全科醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真討論患者病情，了解其身體狀況，查閱文獻(xiàn)，制定切實(shí)可行的手術(shù)方案及圍手術(shù)期相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃。

1.3術(shù)后護(hù)理

1.3.1手術(shù)交接病房護(hù)理人員確認(rèn)患者的麻醉方式、術(shù)中用藥、術(shù)中補(bǔ)液情況、術(shù)中尿量、術(shù)中出血情況、尿袋及引流袋中液體量、麻醉復(fù)蘇后患者的生命體征、引流管固定位置、傷口敷料是否清潔干燥等。

1.3.2術(shù)后監(jiān)護(hù)35例患者術(shù)后均給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，準(zhǔn)確記錄24 h出入水量、術(shù)后尿量情況，并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，依據(jù)監(jiān)護(hù)情況及時(shí)調(diào)整輸液速度及輸液總量。

1.3.3體位及活動(dòng)術(shù)后采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)防止誤吸，保持呼吸道通暢，待患者神志清醒后改為低半臥位。手術(shù)當(dāng)天給予患者四肢被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第3天待病情穩(wěn)定后囑其適當(dāng)下床活動(dòng)。

1.3.4術(shù)后補(bǔ)液患者術(shù)后禁食期間，為保障體內(nèi)所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，給予靜脈補(bǔ)充水、維生素、營(yíng)養(yǎng)液、電解質(zhì)等，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素，定期監(jiān)測(cè)患者體溫變化及復(fù)查血生化，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者術(shù)后血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。

1.3.5術(shù)后鎮(zhèn)痛由于手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，35例患者術(shù)后均應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，并囑其不要過(guò)早下床活動(dòng)，不能做劇烈運(yùn)動(dòng)，盡量避免過(guò)度牽拉傷口，影響切口的愈合和患者的康復(fù)。

1.3.6術(shù)后飲食患者禁食期間給予靜脈營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，待腸道恢復(fù)功能后遵循少食多餐的原則，避免進(jìn)食刺激性食物、粗暴飲食等，防止幽門(mén)水腫。

1.3.7引流管護(hù)理根據(jù)該手術(shù)的特點(diǎn)及術(shù)后需要，患者常需留置多個(gè)引流管，術(shù)后病房護(hù)理人員一定要將各個(gè)引流管的留置位置、引流管類別等區(qū)分開(kāi)來(lái)，以有利于護(hù)理引流管過(guò)程中觀察和記錄各個(gè)引流袋中引流液體的量、顏色和性狀等，以便更準(zhǔn)確反映出患者術(shù)后的病情變化狀態(tài)，膽瘺、胰瘺常常發(fā)生于患者術(shù)后1周左右，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)首先告知管床醫(yī)生。

1.3.8肺部護(hù)理術(shù)后早期給予霧化吸入，鼓勵(lì)有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背，利于痰液順利排出，防止肺部發(fā)生感染。

1.3.9術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后出血術(shù)后密切觀察患者引流管中引流液的性質(zhì)、引流量、腹痛情況、生命體征變化情況、切口滲血情況等，必要時(shí)行彩超或腹部CT等輔助檢查，若出血量少時(shí)及時(shí)應(yīng)用止血藥物，若出血量較大時(shí)給予輸血處理等，必要時(shí)行再次手術(shù)探查止血。胰瘺和膽瘺：胰瘺、膽瘺是保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)后最常見(jiàn)和最致命的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后1周左右。病房護(hù)理人員應(yīng)時(shí)刻保持引流管的有效通暢，并準(zhǔn)確觀察引流袋中引流液的顏色、性狀和引流量。術(shù)后可通過(guò)檢測(cè)引流液中的淀粉酶或?qū)Ω骨灰饕哼M(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)等方法進(jìn)行進(jìn)一步確診。積極配合醫(yī)生適時(shí)、準(zhǔn)確地使用生長(zhǎng)抑素、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持等藥物。胃排空延遲：根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)患者術(shù)后可能出現(xiàn)上腹脹痛、嘔吐頻繁等癥狀，立即給以禁食、胃腸減壓、高滲鹽水洗胃、胃液回輸?shù)葘?duì)癥處理。感染：術(shù)后患者若表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、血液生化異常等則提示肺部感染，術(shù)后感染發(fā)生率為10%[4]。必要時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果應(yīng)用抗生素，監(jiān)測(cè)患者術(shù)后體溫變化情況，督促患者有效咳嗽、多翻身拍背后等。應(yīng)激性潰瘍：術(shù)后護(hù)理中發(fā)現(xiàn)引流袋中有血性液體、便中帶血、嘔血等情況首先考慮出現(xiàn)了應(yīng)激性潰瘍，該并發(fā)癥常發(fā)生于術(shù)后5 d左右，可給予胃腸減壓、補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜等藥物應(yīng)用。

1.3.10術(shù)后心理護(hù)理保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷非常大，手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，加之患者病程較長(zhǎng)、住院周期長(zhǎng)、花費(fèi)較多等，術(shù)后患者極易出現(xiàn)焦慮、疼痛、睡眠質(zhì)量差等，病房護(hù)理人員護(hù)理過(guò)程中一定要把握住患者的心態(tài)變化，認(rèn)真誠(chéng)懇地與患者交流病情，盡量營(yíng)造舒適的環(huán)境，加強(qiáng)巡視，做好隨時(shí)與管床醫(yī)生互通病情的準(zhǔn)備，使患者以最好的精神狀態(tài)和心理狀態(tài)接受治療。

2結(jié)果

35患者中，28例無(wú)并發(fā)癥順利出院，3例出現(xiàn)胃排空延遲，2例術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，1例出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，1例出現(xiàn)膽瘺，對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者采取責(zé)任制整體護(hù)理和保守治療后均痊愈，并順利出院。

3討論

保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)作為胰十二指腸切除術(shù)的改良性手術(shù)方式，在不影響治療效果、不降低治愈率的前提下還減少了手術(shù)的切除范圍、縮短了手術(shù)時(shí)間、提高了患者的生活質(zhì)量。加之運(yùn)用責(zé)任制整體護(hù)理的理念，加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥，密切關(guān)注患者術(shù)前心理和生理特點(diǎn)、術(shù)后病情變化情況，有利于患者樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的信心，不但縮短了住院時(shí)間而且降低了患者的治療成本。因此，責(zé)任制整體護(hù)理必將成為以后各項(xiàng)醫(yī)療實(shí)踐中不可或缺的一部分，必將成為護(hù)理學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。

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DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.05.028

[中圖分類號(hào)]R473.73

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-5412(2015)05-0447-03

作者簡(jiǎn)介：張琳琳(1989-)，女，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。E-mail：313429751@qq.com

(收稿日期：2015-04-10)