doi：10.3969/j.issn.1674-4616.2015.01.020

從虛瘀角度探尋慢性肛腸疾病診治及驗(yàn)案3例

鮑新坤1林愛(ài)珍2

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2013級(jí)碩士研究生，武漢430065

2湖北省中醫(yī)院肛腸科，武漢430061

肛腸疾病是指發(fā)生于肛門直腸部位的疾病，包括痔瘡、肛瘺、功能性便秘、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性肛隱窩炎，克羅恩病肛瘺等。導(dǎo)師林愛(ài)珍教授從“虛瘀”病理因素出發(fā)，以“脾氣不足，腸絡(luò)血瘀”為基本病機(jī)辨證論治肛腸疾病，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1“虛”的因素，脾氣不足

《靈樞》曰：“中氣不足，溲便為之變”。說(shuō)明在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，不論是便秘，或者泄瀉，大便的改變均與中氣不足密切相關(guān)。特別是現(xiàn)代人飲食不節(jié)，嗜食辛辣肥甘厚膩之品，勞傷脾胃之嫌更重。氣有推動(dòng)作用，能促進(jìn)五臟六腑生理功能，脾氣不足，則運(yùn)化水谷精微失常，腸腑失養(yǎng)，其傳導(dǎo)失常，故有大便秘結(jié)；脾虛不能散精，腸腑失潤(rùn)，加重大便秘結(jié)?；蚱⑻撨\(yùn)化無(wú)力，水濕內(nèi)生，內(nèi)趨腸腑，故有大便泄瀉。亦或水濕內(nèi)生，濕阻氣機(jī)，郁而化熱，濕熱內(nèi)生，下迫谷道，故有肛門部墜脹不適。濕阻氣機(jī)，腸腹氣機(jī)不暢，故有里急后重之感。

2“瘀”的因素，腸絡(luò)血瘀

瘀血是體內(nèi)血行不暢，滯留脈內(nèi)形成的病理產(chǎn)物，瘀血形成以后又可成為致病的動(dòng)因[1]。陳士鐸《石室秘錄》曰：“久病之后，或大便1月不通，不必性急，止補(bǔ)其真陰，使精足以生血，血足以潤(rùn)腸，方出熟地、玄參、當(dāng)歸各1兩，川芎5錢，火麻仁1錢，蜜半甌，大黃1錢，桃仁10個(gè)，紅花3分，水煎服”，指出便秘日久，損及腸腑脈絡(luò)，致使腸絡(luò)血行不暢，當(dāng)選用當(dāng)歸等活血之品疏通腸腑脈絡(luò)。李東垣《脾胃論》中指出：“胃中伏火，大便澀秘或干燥不通，乃風(fēng)結(jié)血秘所致，需潤(rùn)燥和血疏風(fēng)?！庇纱丝梢?jiàn)，便秘與血瘀相互影響，可形成惡性循環(huán)。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中曰：“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本”，指出泄瀉病日久不愈，乃瘀血所致，又曰：“瀉肚日久，百方不效，是瘀血過(guò)多”，指出泄瀉病日久，久治而不愈，一定是有瘀血嚴(yán)重造成的。若瘀阻腸腑，氣機(jī)不暢，可有肛門部墜脹不適，里急后重之感。

3治療以“益氣活血”為主

鑒于肛腸疾病“氣虛血瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，治療上脾氣不足當(dāng)須遵循“補(bǔ)之以氣”，采用健脾益氣法；腸絡(luò)血瘀當(dāng)須“血實(shí)宜決之”，采用活血化瘀法。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，藥用：黃芪30 g，生白術(shù)30 g，當(dāng)歸20 g，酒大黃10 g，桃仁15 g，三七15 g，大血藤15 g，牛膝15 g，炙甘草5 g；氣滯者加枳殼20 g，柴胡15 g以疏肝通絡(luò)，行氣止痛；腹痛者加白芍藥20 g柔肝緩急止痛；有直腸刺激征(里急后重、肛門部墜脹不適)者加陳皮15 g，柴胡15 g，升麻15 g升舉脾胃清陽(yáng)，托舉內(nèi)臟?；颊弑忝厝站茫褦?shù)日不行者，急當(dāng)治其標(biāo)，可適當(dāng)加用開塞露緩其急；腹瀉較甚者，適當(dāng)加用思密達(dá)緩其勢(shì)。

4驗(yàn)案舉例

4.1功能性便秘

患者，李某，51歲，因“大便排出困難2年，加重3月”就診?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)漸進(jìn)性大便排出困難，大便約2～3 d一行，每次如廁約30 min，排便費(fèi)力，便質(zhì)不干，無(wú)排便時(shí)看書等不良生活習(xí)慣?？滔拢荷杂懈姑?，無(wú)腹痛、惡心嘔吐等不適，無(wú)肛門部墜脹不適，偶有便時(shí)肛門異物脫出，無(wú)便時(shí)疼痛及出血，舌淡，苔白膩，舌下脈絡(luò)稍顯迂曲。3月前在外院就診，行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)檢查示：結(jié)腸傳輸功能減弱，排糞造影未見(jiàn)明顯異常，經(jīng)外院治療無(wú)效后來(lái)本院就診。診為便秘，證屬氣虛血瘀。治以健脾益氣，活血行氣，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，藥用黃芪30 g，生白術(shù)30 g，當(dāng)歸20 g，酒大黃10 g，桃仁15 g，三七15 g，大血藤15 g，牛膝15 g，枳殼10 g，陳皮10 g，炙甘草5 g，上藥7劑，每日1劑，水煎分早晚溫服。1周后復(fù)診，訴自用藥3 d后大便2 d一行，如廁時(shí)間減短，無(wú)腹脹不適，囑患者原方基礎(chǔ)上去枳殼，加升麻10 g，再服7劑，1周后再診，患者訴現(xiàn)在大便1～2 d一行，如廁約10 min，排便較通暢，囑患者清淡飲食，多食蔬菜，適當(dāng)活動(dòng)，每日順時(shí)針按摩腹部，不適隨診。

按語(yǔ)：患者氣虛推動(dòng)無(wú)力，故有大便2～3 d一行，排便費(fèi)力，氣虛營(yíng)血不充，故有舌淡，久病脈絡(luò)瘀阻，故有舌下脈絡(luò)迂曲。治之以大補(bǔ)中氣，和血養(yǎng)營(yíng)。全方補(bǔ)中有行，使補(bǔ)而不滯，無(wú)礙中焦脾胃氣機(jī)。

4.2潰瘍性結(jié)腸炎

患者，鄢某，36歲，因“間斷性黏液膿血便5年，加重伴肛門墜脹1月”就診?；颊哂?年前因間斷性黏液膿血便在外院就診，確診為“潰瘍性結(jié)腸炎”，經(jīng)口服柳氮磺嘧啶后好轉(zhuǎn)，5年間時(shí)有發(fā)作，自行用藥柳氮磺嘧啶控制，1月余前再次發(fā)作，口服柳氮磺嘧啶不能緩解，伴肛門部墜脹不適。刻下：肛門部墜脹不適，無(wú)發(fā)熱畏寒，腹痛便血等不適，舌暗紅，苔白，脈細(xì)澀。診斷為瀉泄，證屬氣虛血瘀，治以健脾益氣，活血行氣，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，藥用黃芪30 g，生白術(shù)30 g，當(dāng)歸20 g，酒大黃10 g，桃仁15 g，三七15 g，大血藤15 g，柴胡15 g，升麻15 g，陳皮10 g，炙甘草5 g，上藥7劑，每日1劑，水煎分早晚溫服。1周后再次就診，訴便時(shí)黏液明顯減少，大便次數(shù)減少，偶有肛門部墜脹不適感，程度較之減輕，囑患者繼續(xù)前方減酒大黃、桃仁，加三七至20 g，再服1周?；颊?周后來(lái)電致謝，病情基本痊愈，囑患者適當(dāng)休息，勿勞累熬夜，飲食規(guī)律，忌食辛辣油膩，可用黃芪30 g泡水代茶飲以鞏固療效，病后防復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者因脾虛濕趨腸腑，故有黏液；濕聚邪郁生熱，熱敗肉腐，故有膿血；氣虛升清不足，故有肛門部墜脹不適；濕邪閉阻氣機(jī)，氣機(jī)不暢，血行瘀滯，故有舌暗紅，脈澀不暢。治當(dāng)以補(bǔ)脾益氣，活血行氣，這與“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”相符合。

4.3肛隱窩炎

患者，尹某，62歲，因“間斷性肛門墜脹2年，再發(fā)1周”就診?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛門部墜脹不適，遂來(lái)本院就診，以肛隱窩炎，濕熱下注證治療痊愈，2年間間斷性發(fā)作，均以上法治療好轉(zhuǎn)。1周前再次發(fā)作，來(lái)本院就診，以上法治療反有加重之感，患者情緒不佳，仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)患者舌淡有些許瘀點(diǎn)，肛門鏡檢查可見(jiàn)肛隱窩深陷，肛柱增粗發(fā)白，齒線上黏膜顏色較深，呈瘀血征。遂予以健脾益氣，活血行氣，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，藥用黃芪30 g，生白術(shù)30 g，當(dāng)歸20 g，酒大黃10 g，桃仁15 g，三七15 g，大血藤15 g，柴胡15 g，赤芍10 g，陳皮10 g，炙甘草5 g，上藥7劑，每日1劑，水煎分早晚溫服。服藥1周后肛門部墜脹感減輕，囑患者再服用上方1周，病情痊愈。

按語(yǔ)：患者久病本已虛，不耐攻伐，首診給予苦寒中藥傷及中焦更甚，故患者首診用藥后病情不減反增；中焦氣虛，脾不升清，故有肛門部墜脹不適；患者舌淡乃久病血失所養(yǎng)，瘀點(diǎn)及黏膜顏色加深乃氣虛血瘀所致，治當(dāng)以益氣升清固攝，活血行氣解郁。

以上3個(gè)病例是臨床的一點(diǎn)所得，從3個(gè)案例中可看出，病機(jī)均與虛、瘀有關(guān)，用補(bǔ)氣活血的“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”均有效。此方出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下·癱痿論》，原本用于治療氣虛血瘀所致卒中及卒中后遺癥。導(dǎo)師林愛(ài)珍老師緊守氣虛血瘀的病機(jī)，變化用之，治療肛腸疾病亦獲良效，符合中醫(yī)“有是證用是方”中醫(yī)辨證用藥思想[1]，值得臨床借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007.

收稿日期：(2014-09-26)

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