四川省廣安市人民醫(yī)院(四川 廣安 638500)

黃云華 鄭 佳 陳建新 何德蓮

16層螺旋CT血管造影(CTA)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的臨床應(yīng)用研究

四川省廣安市人民醫(yī)院(四川 廣安 638500)

黃云華 鄭 佳 陳建新 何德蓮

目的研究16層螺旋CT血管造影(CTA)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值。方法 選取2012年1月-2014年11月門診及住院部收治的30例肺動(dòng)脈栓塞患者為研究對(duì)象，均行16層螺旋CT血管造影檢查，采用容積重建(VRT)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)等技術(shù)后處理并分析、評(píng)估各分支血管。結(jié)果30例肺栓塞患者中25例栓塞的范圍、位置、血管狹窄程度等顯示清晰，約占83.33%；肺動(dòng)脈栓塞最直接影像學(xué)征象為肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損、完全阻塞、血管壁加厚，間接影像學(xué)征象包含肺梗死、肺動(dòng)脈高壓、馬賽克征、胸腔積液、支氣管擴(kuò)張、右心室、右心房?jī)?nèi)栓塞等。結(jié)論CTA對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷具有迅速、無(wú)創(chuàng)、確診率高等優(yōu)點(diǎn)，有利于臨床醫(yī)師對(duì)治療方案的制定和療效的評(píng)估。

16層螺旋CT；血管造影；肺動(dòng)脈栓塞

肺動(dòng)脈栓塞是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，主要因內(nèi)源性血栓對(duì)肺動(dòng)脈或其分支造成阻塞，導(dǎo)致呼吸功能及肺循環(huán)障礙的綜合征，臨床上病情隱匿、復(fù)雜，缺乏特異的癥狀及體征，極易發(fā)生誤診和漏診[1-2]。本文對(duì)30例肺動(dòng)脈栓塞患者采用16層螺旋CT血管造影檢查，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧，旨在掌握其特征性影像學(xué)征象，提高確診率及臨床治療效果。現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年1月～2014年11月門診及住院部收治的30例肺動(dòng)脈栓塞患者為本次研究對(duì)象，均行16層螺旋CT血管造影進(jìn)行檢查并結(jié)合CTA成像技術(shù)對(duì)其診斷，采用回顧性分析的方式對(duì)其臨床資料進(jìn)行歸納總結(jié)。其中男性18例、女性12例；年齡在40歲～75歲，平均(57.8±5.1)歲；主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、胸悶、下肢水腫以及胸痛等；其中長(zhǎng)期癱瘓臥床6例、深靜脈炎3例、關(guān)節(jié)鏡術(shù)后5例、下肢深靜脈血栓史15例、下肢靜脈曲張1例；合并高血壓11例、糖尿病8例、高血脂6例。所有患者行血漿D-二聚體檢查，結(jié)果均為(+)。

1.2 儀器和設(shè)備采用德國(guó)進(jìn)口的西門子Emotion 16螺旋CT(16層)進(jìn)行檢查，探測(cè)器Z軸寬度為19.2mm，最快掃描時(shí)間0.5s/r，掃描范圍在512mm，掃描層數(shù)在16層/圈，掃描最薄層為0.75mm，圖像重建最薄層厚為0.75mm，最大層厚為5mm，層厚為5mm，矩陣為512×512，圖像重建速度在16幅/s，管電壓在80kv～130kv，配合西門子公司工作站后處理軟件使用[3]。

1.3 檢查方式采用美國(guó)進(jìn)口的靜脈套管留置針(21G)，選取左側(cè)或右側(cè)肘正中靜脈穿刺并留置，準(zhǔn)備工作完成后進(jìn)入檢查室，病人取仰臥位，頭部先進(jìn)，將下頜及額頭采用雙根綁帶分別進(jìn)行固定，生理鹽水的注入速率在4.5ml/s，總劑量為10ml，確認(rèn)靜脈通路暢通且無(wú)滲漏。所有病人在西門子螺旋CT(16層)下完成血管造影檢查，首先應(yīng)用5mm層厚對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的掃描，掃描范圍為膈上與肺尖之間。平掃排除血性病變后，改為軸掃，通過(guò)軸掃確定感興趣區(qū)域，利用注射器(高壓)行肘靜脈注射100ml非離子造影劑(注射速度保持在4ml/s)。掃描延遲時(shí)間采用智能示蹤觸發(fā)后確定，觸發(fā)監(jiān)控的位置選定在主肺動(dòng)脈，閾值設(shè)定為120HU，掃描參數(shù)設(shè)置為120kv、240mA，層厚保持設(shè)定為5mm，螺距為0.8mm。掃描結(jié)束后對(duì)軸位圖像進(jìn)行增強(qiáng)后再行薄層掃描，層厚設(shè)置為1mm，間隔為0.5mm。在熒光屏上標(biāo)示出觀察掃描層面的圖像密度變化、動(dòng)態(tài)曲線、密度曲線。待感興趣區(qū)域密度到達(dá)閾值時(shí)手控進(jìn)行增強(qiáng)掃描，完成數(shù)據(jù)的收集。

1.4 圖像后處理方式將掃描原始數(shù)據(jù)輸入工作站后處理軟件，采用容積重建、多平面重建、最大密度投影等后處理技術(shù)對(duì)血管情況進(jìn)行重建。

1.5 分析圖像全部圖像均由2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的胸部影像學(xué)專家閱片，如果發(fā)生相悖意見(jiàn)，通過(guò)協(xié)商的方式統(tǒng)一觀點(diǎn)；對(duì)病情做出診斷，觀察并統(tǒng)計(jì)血栓的形態(tài)、分布、范圍和胸膜、肺實(shí)質(zhì)等的異常變化。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：①顯示欠佳：血管顯像具有連續(xù)性，但邊界模糊，欠光滑。②顯示優(yōu)良：血管顯像清楚，邊界呈現(xiàn)為光滑銳利狀態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1 本文30例肺動(dòng)脈栓塞患者中經(jīng)CTA檢查后，其中25例患者圖像顯示清晰，約占83.33%。結(jié)果顯示：肺動(dòng)脈栓塞共計(jì)95處，肺動(dòng)脈主干栓塞2支，左肺動(dòng)脈栓塞2支，右肺動(dòng)脈栓塞1支，段肺動(dòng)脈栓塞70支，葉肺動(dòng)脈栓塞20支；其中中心性33處、偏心性40處、附壁性13處、完全阻塞9處。病變侵犯右肺動(dòng)脈60(63.2%)支，侵犯左肺動(dòng)脈35(36.8%)支。30例病患經(jīng)抗凝、溶栓等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)患者死亡。

2.2 肺動(dòng)脈栓塞的最直接影像學(xué)征象為肺動(dòng)脈腔內(nèi)顯示為充盈缺損；肺動(dòng)脈完全阻塞，表現(xiàn)為漂浮征、截?cái)嗾?、軌道征等，血管壁呈現(xiàn)出不同程度加厚，附壁血栓主要呈現(xiàn)為肺動(dòng)脈管壁不同程度加厚；血栓發(fā)生鈣化(見(jiàn)圖1-4)。其中血栓鈣化及附壁血栓提示為慢性肺栓塞。肺動(dòng)脈栓塞的間接影像學(xué)征象包含肺梗死、右心室、右心房?jī)?nèi)栓塞(見(jiàn)圖5-6)、肺動(dòng)脈高壓、馬賽克征、胸腔積液、支氣管擴(kuò)張等。30例患者在治療后行CTA復(fù)查，提示栓塞體積明顯縮減甚至完全消失，病情好轉(zhuǎn)。

3 討 論

肺栓塞是常見(jiàn)的臨床心肺血管疾病，死亡率較高約在20%～30%之間，準(zhǔn)確、及時(shí)的影像診斷和積極、有效的治療可將死亡率降低至2.0%～15.0%之間[6，8]。對(duì)疑似肺栓塞的患者行CTA檢查，首先要熟練應(yīng)用螺旋CT后處理技術(shù)對(duì)肺栓塞進(jìn)行確診，還需對(duì)其分布、類型、栓塞嚴(yán)重程度進(jìn)行判定，這樣對(duì)臨床治療方案的制定才有指導(dǎo)作用。CTA是無(wú)創(chuàng)的檢查方法，已經(jīng)逐漸成為肺栓塞的首選檢查。

肺動(dòng)脈栓塞CT征象主要包括直接征象和間接征象[7]。本文研究中30例患者的直接征象表現(xiàn)主要為肺動(dòng)脈腔內(nèi)顯示為充盈缺損；肺動(dòng)脈完全阻塞，表現(xiàn)為漂浮征象、截?cái)嗾飨?、軌道征象等，血管壁呈現(xiàn)出不同程度加厚，附壁血栓主要呈現(xiàn)為肺動(dòng)脈管壁不同程度加厚；血栓發(fā)生鈣化。根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征可將其分為四種類型：①中心性，本研究中共發(fā)生33(34.74%)處；②偏心性，本研究中共發(fā)生40(42.11%)處；③附壁性，本研究中共發(fā)生13(13.68%)處；④完全阻塞性，本研究中共發(fā)生9(9.47%)處。16層螺旋CT具有掃描快速、分辨率高、圖像清晰完整等優(yōu)點(diǎn)，可在患者一次性憋氣下完成掃描，經(jīng)圖像后處理可對(duì)患者的血管內(nèi)栓塞情況進(jìn)行全方位觀察，包括其形態(tài)、大小、梗塞位置等。

CTA圖像后處理是診斷的重要保障，本研究中采用多種后處理方式對(duì)患者的CT圖像進(jìn)行成像觀察，30例患者圖像顯示的清晰率高達(dá)83.33%，完全符合臨床診斷需求。主要是因?yàn)槎嗥矫嬷亟夹g(shù)主要通過(guò)螺旋CT對(duì)橫斷面的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行多方位、多平面以及多角度的后處理；掃描層越薄、橫斷面掃描的原始數(shù)據(jù)就會(huì)越多，在全身各大系統(tǒng)的組織器官形態(tài)學(xué)掃描中均適用，特別是動(dòng)靜脈血管、縱膈、肺門、頸部以及顱底等的病變。多平面重建圖像能夠以肺動(dòng)脈的走向?yàn)榛A(chǔ)對(duì)栓子進(jìn)行直接觀察，彌補(bǔ)了橫軸面上圖像的不足。最大密度投影成像可真實(shí)呈現(xiàn)出組織密度之間存在的差異，并對(duì)強(qiáng)化血管的走向、異常變化、形態(tài)及鈣化情況進(jìn)行顯示，但存在結(jié)構(gòu)重疊的情況。容積重建技術(shù)是CTA主要的后處理技術(shù)，能夠?qū)Υ竺娣e的復(fù)雜性血管的走向、病變以及完整形態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確、清楚的顯示，具有強(qiáng)烈的立體感，直觀的從多角度顯示肺動(dòng)脈分支中栓子的情況。三種后處理技術(shù)的使用提高肺栓塞的確診率，有利于患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[9]。

綜上所述，CTA可作為肺動(dòng)脈栓塞首選的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，可對(duì)肺動(dòng)脈進(jìn)行直觀、全面、精確的顯示，達(dá)到診斷目的，有助于治療方案、術(shù)式的選擇和療效的評(píng)定。

1. 浦智韜,郭應(yīng)林,王友良等.16排螺旋CT肺血管造影及重建技術(shù)在老年人肺動(dòng)脈栓塞診斷中的應(yīng)用[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2011,30(2):121-124.

2. 李洪富.多層螺旋CT在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的臨床應(yīng)用分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,06(26):80-81.

3. 劉怡,張鐸.128層螺旋CT血管造影對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及療效評(píng)估[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2012,10(6):107-110.

4. 陳德強(qiáng),鄒高偉,張亞林等.64層螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）診斷肺動(dòng)脈栓塞的價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2014,10(4):12-15.

5. 謝海燕,王國(guó)棟,李明鑒等.多層螺旋CT肺動(dòng)脈血管造影不同重建間距在肺栓塞診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(27):60-62.

6. Lee HY,Song IS,Yoo SM et a l.R a r i t y o f i s o l a t e d pulmonary embolism and acute aortic syndrome occurring outside of the field of view of dedicated coronary CT angiography.[J].Acta Radiologica,2011,52(4):378-384.

7. 趙傳軍,楊峰,周靜然等.64層螺旋CT血管成像技術(shù)對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2014,15(3):52-54.

8. 卓建平,贏潔,葛德亮等.評(píng)價(jià)1 6排螺旋C T A對(duì)肺栓塞診斷的臨床價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2013,11(2):28-30.

9. Apfaltrer,P.,Henzler,T.,Mey er,M. et al.Correlation of CT angiographic pulmonary artery obstruction scores with right ventricular dysfunction and clinical outcome in patients with acute pulmonary embolism[J].European Journal of Radiology,2012,81(10):2867-2871.

(本文編輯:謝婷婷)

Research on Clinical Application of 16 slices Spiral CT Angiography (CTA) on Pulmonary Artery Embolism

HUANG Yun-hua, ZHENG Jia, CHEN Jian-xin,et al．, Guangan People's Hospital, Sichuan Province

ObjectiveThis paper is to discuss the diagnostic value of 16 slices spiral CT angiography (CTA) on pulmonary artery embolism．MethodsThirty patients with pulmonary artery embolism admitted by the Out-patient Service and In-patient Department from January, 2012 to November, 2014 were selected as research subjects, 16 layers of spiral CT angiography was applied to conduct examination, and the postprocessed technology such as volume rendering, multi-plane reconstruction and maximum density projection were applied to evaluate the branch blood vessels．ResultsThe range, location of embolism and narrowing of blood vessel luminal of 25 out of 30 patients with pulmonary embolism were dislayed clearly, accounting for 83．33% approximately, the most direct radiological signs of pulmonary artery embolism included intra-cavity filling defect, complete blocking, blood vessel wall thickening． And the indirect radiological signs included pulmonary infarction, pulmonary hypertension, Mosaic sign, pleural effusion, bronchiectasis and embolism in right ventricle or right atrium, etc．ConclusionsCTA delivers rapid and noninvasive advantages with high diagnosis rate in the diagnosis of pulmonary embolism, facilitating the formulation and evaluation of clinical physicians on treatment schemes．

16 slices of Spiral CT; Angiography; Pulmonary Artery Embolism

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.07.015

R563.5；R814.42

A

2015-04-15

黃云華