北京首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院石景山醫(yī)院影像科 (北京 100043)

朱 娟 金 鑫 金玉蓮 張 瑤 孫金磊 李葆青

髂骨惡性腫瘤的CT診斷及鑒別

北京首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院石景山醫(yī)院影像科 (北京 100043)

朱 娟 金 鑫 金玉蓮 張 瑤 孫金磊 李葆青

目的研究髂骨惡性腫瘤的特點(diǎn)及影像表現(xiàn)，提高髂骨腫瘤的影像診斷及鑒別水平。方法回顧性分析33例手術(shù)病理或活檢證實(shí)的髂骨腫瘤及腫瘤樣病變的CT表現(xiàn)，分析腫瘤的破壞方式，范圍，內(nèi)部結(jié)構(gòu)，軟組織腫塊大小。結(jié)果(1)髂骨惡性腫瘤病理類型多樣，骨髓來源的占大部分，大多數(shù)CT表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，盆腔內(nèi)形成較大的軟組織腫塊，惡性程度高者易侵犯關(guān)節(jié)。(2)良性腫瘤和腫瘤樣病變多數(shù)以膨脹性破壞為主，邊界清楚、硬化，無軟組織腫塊。骨軟骨瘤和骨纖維結(jié)構(gòu)不良有其特征性的影像表現(xiàn)。結(jié)論髂骨惡性腫瘤的影像表現(xiàn)有其特點(diǎn)，經(jīng)過仔細(xì)觀察及綜合分析，大部分可定性診斷。

髂骨；骨腫瘤；斷層攝影，X線計算機(jī)

髂骨惡性腫瘤臨床上不多見，其臨床癥狀無特異性，影像特征文獻(xiàn)報道較少，定性診斷有一定難度。本文收集2010至2014年在我院或外院經(jīng)手術(shù)病理或活檢證實(shí)的髂骨良惡性腫瘤及腫瘤樣病變33例，分析腫瘤的CT表現(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)，探討髂骨原發(fā)惡性腫瘤的影像特點(diǎn)，提高髂骨腫瘤的診斷及鑒別水平。

1 材料和方法

本組33個病例，男20例，女13例，年齡8～71歲，平均49.6歲，主要臨床癥狀為患側(cè)髂部、臀部和下肢疼痛，髂關(guān)節(jié)活動受限，可伴或不伴有同側(cè)下肢的感覺、運(yùn)動異常。體檢可發(fā)現(xiàn)與髂骨相連的髂部腫塊，質(zhì)硬，有壓痛，活動差。部分無臨床癥狀。所有病例術(shù)前均做X線、CT檢查。CT機(jī)使用GE 64排螺旋CT，采用智能自動mA控制，F(xiàn)OV 25cm，矩陣512×512，重建層厚和間隔為5mm，增強(qiáng)掃描前簽署知情同意書，對比劑使用北陸公司的碘海醇，使用高壓注射器進(jìn)行靜脈團(tuán)注，用量60ml，流速3ml/s，采集動脈期和靜脈期圖像。

2 結(jié) 果

33例髂骨腫瘤的最終病理診斷為：骨肉瘤2例，軟骨肉瘤3例，惡性骨巨細(xì)胞瘤2例，多發(fā)骨髓瘤3例，惡性淋巴瘤5例，轉(zhuǎn)移瘤8例。良性腫瘤5例，其中骨軟骨瘤3例，良性骨巨細(xì)胞瘤2例。腫瘤樣病變5例：其中3例動脈瘤樣骨囊腫、2例骨纖維結(jié)構(gòu)不良，1例嗜酸性肉芽腫。15例惡性腫瘤患者年齡40～71歲，平均50.7歲，8例轉(zhuǎn)移瘤患者年齡45～81歲，平均60.8歲。10例良性腫瘤和腫瘤樣病變患者年齡8～30歲，平均23.5歲。

2例骨肉瘤，均發(fā)生在左側(cè)髂骨體中上部，骶髂關(guān)節(jié)旁，表現(xiàn)為骨結(jié)構(gòu)大部分被破壞，以溶骨性為主，邊緣模糊，在盆腔內(nèi)形成較大的軟組織腫塊，直徑超過10cm，腫塊內(nèi)見班片狀腫瘤骨形成。腫瘤侵犯左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及左側(cè)臀部肌肉。左腹股溝見腫大淋巴結(jié)。其中1例2次術(shù)后均復(fù)發(fā)。高分化軟骨肉瘤3例，2例發(fā)生在右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)旁，1例發(fā)生在左側(cè)，髂骨一半結(jié)構(gòu)被破壞，盆腔內(nèi)形成10cm以上的巨大軟組織腫塊，腫塊呈分葉狀，內(nèi)見砂粒狀、片狀、環(huán)形鈣化，同側(cè)髖關(guān)節(jié)未被破壞。3例軟骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，并有髖關(guān)節(jié)破壞。

惡性巨細(xì)胞瘤病檢為3級，1例發(fā)生在右側(cè)髂臼，1例發(fā)生在左側(cè)髂骨體中下部，表現(xiàn)為大片以膨脹為主的骨質(zhì)破壞，盆腔內(nèi)形成局大的軟組織腫塊，呈分葉狀，邊界較清楚，內(nèi)有大小不等低密度壞死囊變區(qū)及條狀骨脊，同側(cè)髖關(guān)節(jié)被包裹。2例術(shù)后均復(fù)發(fā)，1例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2例非霍奇金惡性淋巴瘤，均發(fā)生在單側(cè)髂骨。表現(xiàn)為髂骨體、髂臼及坐骨點(diǎn)狀、片狀溶骨性骨質(zhì)破壞，邊緣不清，內(nèi)見斑點(diǎn)狀鈣化，局部骨皮質(zhì)硬化。形成的軟組織腫塊與周圍組織分界欠清。骶髂關(guān)節(jié)和髂關(guān)節(jié)未見受侵征象。多發(fā)性骨髓1例僅累及右側(cè)髂骨，2例累整個骨盆。為廣泛的片狀、溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界欠清，邊緣無硬化；同時伴有明顯的骨質(zhì)疏松；部分破壞區(qū)有軟組織腫塊形成。骶髂關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)未見受侵犯征象但多次復(fù)發(fā)的巨細(xì)胞瘤可破壞關(guān)節(jié)。

轉(zhuǎn)移瘤中來自肺癌轉(zhuǎn)移3例，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移2例，食道癌轉(zhuǎn)移1例，2例來源不明的轉(zhuǎn)移癌，病檢為轉(zhuǎn)移性腺癌。8例中6例表現(xiàn)為多部位多中心轉(zhuǎn)移灶，轉(zhuǎn)移灶多出現(xiàn)在髂骨翼邊緣、骶髂關(guān)節(jié)旁及髂臼周圍，2例表現(xiàn)為單側(cè)髂骨體中上部單發(fā)腫瘤，4例同時有髂骨外轉(zhuǎn)移灶。表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)髂骨單發(fā)或多中心的班片狀溶骨性或膨脹性骨質(zhì)破壞，大部分轉(zhuǎn)移瘤在盆腔內(nèi)無明顯的軟組織腫塊，腫塊內(nèi)一般無鈣化、骨化及殘留骨。1例單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤形成與原發(fā)腫瘤類似的較大軟組織腫塊，術(shù)前誤診原發(fā)惡性腫瘤。除1例有骶髂關(guān)節(jié)面破壞外，其余均未見有關(guān)節(jié)侵犯。

良性腫瘤中，3例骨軟骨瘤均為髂骨邊緣的骨性突起，2例位于髂骨背側(cè)，1例位于腹側(cè)，呈不規(guī)則指狀、鹿角狀、菜花狀，無骨質(zhì)破壞及軟組織腫脹；2例良性巨細(xì)胞瘤均發(fā)生在髂骨翼耳狀面下，1例累及骶骨并發(fā)病理性骨折，表現(xiàn)為邊界清楚的囊狀、膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū)，內(nèi)部無鈣化，邊緣無明顯硬化，無明顯軟組織腫塊形成。

2例動脈瘤樣骨囊腫，均出現(xiàn)在髂臼上緣，1例右側(cè)，1雙側(cè)。表現(xiàn)為髂臼上緣類圓形低密度骨質(zhì)破壞，呈輕度膨脹性，邊緣硬化，直徑約4cm。無骨膜反應(yīng)，無軟組織腫塊形成。1例為骨纖維結(jié)構(gòu)不良發(fā)生在右側(cè)髂骨體部伴骨盆及右下肢發(fā)育不良，病變區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，呈磨玻璃改變，可見多個小囊狀低密度區(qū)及點(diǎn)狀鈣化，周圍骨硬化明顯，無軟組織腫塊形成。1例嗜酸性肉芽腫發(fā)生在右側(cè)髂骨窩，表現(xiàn)為類圓形輕微膨脹性骨質(zhì)破壞，邊界皮質(zhì)變薄，可見蟲蝕狀中斷，內(nèi)未見鈣化，周圍見較小軟組織腫塊。

3 討 論

3.1 髂骨腫瘤的發(fā)病及病理特點(diǎn)髂骨是人體最大的不規(guī)則骨，分為髂骨體和髂骨翼兩部分，髂骨含有豐富的紅骨髓，具有造血功能，是轉(zhuǎn)移瘤、彌漫性骨髓疾病的好發(fā)部位。髂骨原發(fā)惡性腫瘤主要以軟骨肉瘤、骨肉瘤、尤文氏肉瘤為常見，近年金韜等[1]總結(jié)366例骨盆原發(fā)惡性腫瘤的特點(diǎn)，結(jié)果發(fā)病率最高的是軟骨肉瘤，其次是骨肉瘤，發(fā)病年齡在60歲以下人群，髂骨和髖臼周圍為好發(fā)部位。本組5例軟骨肉瘤和骨肉瘤的患者年齡平均年齡大于60歲，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。本組病例中來源于骨髓組織的惡性腫瘤占多數(shù)(70.5%，12/17)，與文獻(xiàn)報道一致[2,5]。此外，文獻(xiàn)報道的還有軟骨粘液樣纖維瘤、纖維組織細(xì)胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等[3]，說明髂骨腫瘤病理類型多樣，并多數(shù)為惡性。轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)病率占髂骨腫瘤的31%，多見于老年人。骨盆轉(zhuǎn)移瘤可來源于前列腺癌、乳腺癌、肺癌、鼻咽癌等[4]。本組轉(zhuǎn)移瘤中來源于肺和甲狀腺較多，考慮存在病例的選擇偏倚。

髂骨的良性腫瘤和腫瘤樣病變少見，骨軟骨瘤是最常見的良性腫瘤，其次是巨細(xì)胞瘤。其他腫瘤樣病變中，動脈瘤樣骨囊腫多數(shù)認(rèn)為是由于血管發(fā)育障礙，在骨組織內(nèi)形成動脈瘺或靜脈血栓的結(jié)果[7]，好發(fā)于四肢長骨和脊柱附件，年輕女性多見。骨纖維異常增值癥，是一種正常骨組織逐漸被異常增生的纖維結(jié)締組織和不規(guī)則骨代替的纖維骨性病變，多見于11～30歲的青年，而嗜酸性肉芽腫好發(fā)于兒童和青少年。

3.2 髂骨腫瘤的鑒別診斷本組2例成骨肉瘤為骨母細(xì)胞型，術(shù)前骨質(zhì)破壞區(qū)域不大，但同側(cè)關(guān)節(jié)破壞明顯，提示腫瘤惡性程度高，腫瘤在破壞區(qū)周圍、盆腔內(nèi)外生長形成較大的軟組織腫塊，無明顯腫瘤骨。與其他惡性腫瘤不同。本組軟骨肉瘤以骨質(zhì)破壞和增生為主，鈣化明顯，提示軟骨來源，軟組織腫塊的境界相對其他腫瘤清楚，凸向盆腔，對關(guān)節(jié)無侵犯，但術(shù)后復(fù)發(fā)者易侵犯關(guān)節(jié)。

良、惡性巨細(xì)胞瘤影像鑒別困難，本組惡性巨細(xì)胞瘤骨質(zhì)破壞廣泛，形成巨大軟組織腫塊(超過20cm)，腫瘤內(nèi)有明顯囊變，實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化明顯，而良性巨細(xì)胞瘤破壞范圍局限，無軟組織腫塊形成。巨細(xì)胞瘤有殘余的骨包殼及鈣化少、無骨化可與軟骨肉瘤和骨肉瘤鑒別。但最終診斷需要病理證實(shí)。本組髂骨惡性淋巴瘤骨質(zhì)破壞區(qū)呈磨玻璃改變，骨質(zhì)硬化明顯，與其他惡性腫瘤的溶骨性破壞不同，淋巴瘤形成的不規(guī)則軟組織腫塊，與周圍組織分界不清，若發(fā)現(xiàn)其他部位的淋巴結(jié)腫大，有助于診斷。鄒飛等[6]報道的7例骨非霍奇金淋巴瘤的骨質(zhì)破壞有溶骨性和混合性，兩者表現(xiàn)各占一半，破壞區(qū)周圍均有軟組織腫塊形成，但關(guān)節(jié)間隙正常，與本組病例相符。

多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤與多發(fā)骨髓瘤的X線表現(xiàn)相似，本組前者破壞區(qū)邊界清楚，而后者邊界不清同時有明顯的骨質(zhì)疏松，結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快，血清鈣增高，尿蛋白陽性等，有助于鑒別。單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤與髂骨原發(fā)惡性腫瘤鑒別診斷有時較困難,若臨床有明確的原發(fā)腫瘤病史,當(dāng)髂骨出現(xiàn)骨質(zhì)破壞時,診斷很容易;若髂骨骨質(zhì)破壞為首發(fā)臨床改變時,則應(yīng)結(jié)合臨床，綜合分析。

良性骨腫瘤中，骨軟骨瘤具有特異性的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，一般可明確診斷。良性巨細(xì)胞瘤與骨囊腫有時鑒別困難，兩者均呈膨脹性骨破壞，但前者典型的偏心性生長、皂泡樣改變與無硬化緣可與但前者的縱行生長、縱向骨脊和邊緣硬化鑒別。若是骨質(zhì)結(jié)構(gòu)紊亂，磨玻璃伴多發(fā)囊樣改變，合并周圍骨明顯硬化，并有患骨發(fā)育不良可考慮骨纖維結(jié)構(gòu)不良。嗜酸性肉芽腫為膨脹性改變，無硬化，局部骨皮質(zhì)中斷，有軟組織腫脹及低密度水腫帶。

總之，髂骨惡性腫瘤的影像表現(xiàn)有其特點(diǎn)，與良性腫瘤和腫瘤樣病變有明顯區(qū)別，仔細(xì)觀察并結(jié)合臨床分析，大部分可定性診斷。

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(本文編輯:謝婷婷)

Differential Diagnosis of Malignant Iliac Tumor with CT

ZHU Juan, JIN Xin, JIN Yu-lian, et al．, Department of Radiology, Capital Medical University Teaching Hospital Beijing Shi Jing Shan Hospital, Beijing 100043, China

s]ObjectiveTo study the CT feature and imaging finding of malignant iliac tumor, and improve the differential diagnosis of iliac tumor．MethodsThe imaging features of 33 cases of iliac tumor and tumor-like lesions, proved by pathology, were analyzed retrospectively． The mode of bone destruction, tumor margin, structure of lesion, and the size of soft tissue tumor were analyzed．Results(1) iliac malignant tumors had diverse types of pathology． Bone marrow-derived accounted for the most part, the majority of which showed osteolytic bone destruction and the formation of large soft tissue mass in the pelvis, The higher the degree of malignancy tend to invade the joints． (2) The mode of bone destruction of benign tumors and tumor-like lesions was expansion with clear boundary and hardening without significant soft tissue tumor, While osteochondroma and fibrous dysplasia had its characteristic imaging findings．ConclusionThe imaging findings of iliac malignant tumors have their own characteristics, observation and comprehensive analysis will help to get the accurate diagnosis．

Ilium; Bone Tumors; Tomography, X-ray Computer

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.07.032

R445.2; R814.42

A

2015-05-14

朱 娟