史艷芳，黨軍，唐玲榮，姚雷，李光

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放療科，沈陽110001）

151例食管癌適形調(diào)強放療預(yù)后影響因素分析

史艷芳，黨軍，唐玲榮，姚雷，李光

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放療科，沈陽110001）

目的 觀察151例行根治性適形調(diào)強放射治療的食管癌患者的1、2、3年生存率，并探討影響生存率的相關(guān)因素。方法選擇2007年7月至2010年7月在我院接受三維適形放療（140例）及調(diào)強放療（11例）的151例食管癌患者，處方劑量57.5～70.0 Gy（中位數(shù)60 Gy）。采用Kaplan-Meier法計算1、2、3年生存率，Logrank法行單因素預(yù)后分析，Cox法行多因素預(yù)后分析，其余用χ2檢驗。結(jié)果隨訪率為96.2%。全組患者1、2、3年總生存率分別為51.7%、28.5%、16.6%，中位生存時間為13個月。單因素分析顯示：T分期、N分期、臨床分期、化療應(yīng)用、大體腫瘤體積（GTV）、病變長度、CT食管腫瘤最大直徑與食管癌適形調(diào)強放療預(yù)后密切相關(guān)。Cox多因素分析顯示：化療應(yīng)用、N分期、GTV是影響食管癌適形調(diào)強放療預(yù)后的獨立因素（P值分別為0.000、0.003、0.001）。結(jié)論化療應(yīng)用、N分期、GTV是食管癌適形調(diào)強放療的獨立預(yù)后因素。

食管腫瘤；適形調(diào)強放射治療；預(yù)后分析

食管癌起病隱匿，就診于臨床的患者多數(shù)已到中晚期。根治性放療或放、化療聯(lián)合應(yīng)用已成為治療中晚期食管癌的主要治療手段。隨著三維適形放射治療（three-dimentional conformal radiotherapy，3D-CRT）在臨床應(yīng)用日趨廣泛，尤其是調(diào)強放射治療（intensity modulated radiotherapy，IMRT）技術(shù)，在減輕不良反應(yīng)及提高療效等方面，較常規(guī)放療技術(shù)更具優(yōu)勢［1］。本研究回顧分析了151例行根治性適形調(diào)強放療食管癌患者的生存情況及影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料

選擇2007年7月至2010年7月我院收治的初次接受根治性適形調(diào)強放射治療且有病理證實的食管癌患者151例。根據(jù)非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標準［2］進行TNM分期和臨床分期。詳見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 放療：接受3D-CRT技術(shù)治療者140例，IMRT技術(shù)治療者11例。根據(jù)食管鋇造影X線片、纖維食管鏡檢查結(jié)果，結(jié)合CT定位掃描圖像，在治療計劃系統(tǒng)勾畫大體腫瘤體積（gross target volume，GTV）、縱膈轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（target volume of lymph node，GTVnd）以及鄰近危及器官（包括脊髓、肺和心臟）。臨床靶體積（clinical target volume，CTV）為GTV（包括GTVnd）橫向外擴0.5 cm，上下外擴2.5 cm（GTVnd上下外擴0.5 cm）；計劃靶體積（planing target volume，PTV）為CTV各方向外擴0.5 cm。GTVnd給予的放射治療劑量與GTV相同，處方劑量57.5～70 Gy，中位數(shù)60 Gy，2.0～2.5 Gy/次，5次/周。

1.2.2 化療：本組患者中有80例應(yīng)用化療，化療方式包括同步化療2個周期（63例）與序貫化療4～6周期（17例）2種，化療方案主要為順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶。

1.3 觀察指標及統(tǒng)計學(xué)方法

觀察全組患者的1、2、3年生存率，分析影響預(yù)后的相關(guān)因素。采用SPSS 17.0軟件行Kaplan-Meier法計算生存率，Logrank法單因素預(yù)后分析，Cox回歸模型進行多因素預(yù)后分析，余用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪及生存情況

隨訪截止于2013年9月，隨訪滿3年者占100%。151例患者中失訪6例，隨訪率為96.2%。全組1、2、3年總生存率分別為51.7%、28.5%、16.6%，中位生存時間為13個月，生存曲線見圖1。其中，同期放化療患者1、2、3年生存率為76.5%、42.9%、33.3%，序貫放化療患者為71.4%、41.2%、11.8%，單純放療患者為28.2%、8.5%、1.4%，生存曲線見圖2；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者1、2、3年生存率為83.2%、59.2%、42.9%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為36.2%、12.7%、3.9%，生存曲線見圖3；腫瘤體積≤64 cm3患者1、2、3年生存率為67.8%、48.3%、28.7%，腫瘤體積＞64 cm3為29.7%、4.7%、1.6%，生存曲線見圖4。

2.2 預(yù)后影響因素的分析

單因素分析結(jié)果顯示：T分期、N分期、臨床分期、GTV、病變長度、CT食管腫瘤最大直徑以及應(yīng)用化療與食管癌放療預(yù)后密切相關(guān)；而性別、年齡與預(yù)后無相關(guān)性，見表2。

多因素分析結(jié)果顯示：應(yīng)用化療、N分期、GTV是影響食管癌預(yù)后的獨立因素（P值分別為0.000、0.003、0.001），見表3。

3 討論

我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)，據(jù)估算全世界約53.8%的食管癌患者在中國［3］。手術(shù)切除是早期食管癌患者的首選治療手段，但中晚期食管癌手術(shù)治療的5年生存率長期徘徊在10%～20%之間［4］。而就診于臨床的患者因食管癌起病隱匿，多數(shù)已失去根治性手術(shù)的機會，放療和化療成為中晚期食管癌的主要治療手段，但單純放療或化療的5年生存率不足10%［4］。

近年來隨著放療技術(shù)的發(fā)展，特別是適形調(diào)強放療技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，放療帶來的副反應(yīng)明顯減少，使放療同期應(yīng)用化療得以實現(xiàn)。RGOG85-01研究［5］最早發(fā)現(xiàn)：同期化療（5-FU+DDP）加50 Gy放療，與單純放療相比，明顯提高了食管鱗癌中位生存時間（14個月vs 9個月）和5年生存率（26%vs 0），同期放化療的結(jié)果已接近手術(shù)治療的結(jié)果。Wong等［6］對不適合手術(shù)的1 249例食管癌患者的13個隨機對照研究進行了Meta分析，其中同期化療研究8組（796例），序貫化療研究5組（453例），結(jié)果發(fā)現(xiàn)同期放化療的生存率及局部控制率明顯高于單純放療（P＜0.05），而序貫化療與單純放療的生存率及局部控制率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本組資料顯示：全組患者適形調(diào)強放療后1、2、3年生存率分別為51.7%、28.5%、16.6%，其中接受同期放化療的患者1、2、3年生存率（76.5%、42.9%、33.3%）明顯高于序貫放化療（71.4%、41.2%、11.8%）和單純放療（28.2%、8.5%、1.4%）的患者，與文獻報道相似。同期放化療療效優(yōu)于序貫放化療的機制可能與化療藥物同時殺滅照射野外癌細胞以及對放療的增敏作用等因素有關(guān)。但同期放化療較序貫放化療加重了放射性食管炎及骨髓抑制等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者治療依從性下降，這也在一定程度上影響了食管癌患者適形調(diào)強放療的預(yù)后。

食管黏膜及黏膜下層血管豐富，淋巴管穿透肌層進入食管周圍組織中的淋巴結(jié)，或直接進入胸導(dǎo)管，食管的這種特殊解剖結(jié)構(gòu)使其早期即易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相關(guān)資料顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目和區(qū)域可能是影響食管癌手術(shù)治療預(yù)后的因素之一［7，8］。本

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，N0期患者放療后1、2、3年生存率（83.2%、59.2%、42.9%）明顯高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（36.2%、12.7%、3.9%），有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌放療預(yù)后的重要因素。王玉祥等［9］也發(fā)現(xiàn)，N0期食管癌放療后1、2、3、4年生存率和中位生存時間（75.4%、52.8%、40.9%、32.9%和26個月），明顯高于N1+N2期患者（49.4%、30.1%、15.9%、8.8%和12個月）。

腫瘤體積與放療療效和生存之間的關(guān)系在其他部位腫瘤的研究中均有報道［10］。腫瘤體積大者乏氧細胞增多，導(dǎo)致腫瘤對放射線的抗拒性增加，成為放療后局部未控或復(fù)發(fā)的主要原因。Gilles等［11］早在2006年就發(fā)現(xiàn)GTV是影響食管癌患者放療預(yù)后的獨立因素。近年來文獻報道，食管癌中GTV＜45 cm3的患者放療后1、3、5年生存率分別為78.7%、47.6%、38.8%，明顯高于GTV≥45 cm3的60.3%、24、9%、16.8%（χ2=55.60，P=0.000）［12］。本組資料分析表明，87例GTV≤64 cm3的1、2、3年生存率分別為67.8%、48.3%、28.7%，明顯高于GTV＞64 cm3的64例患者（29.7%、4.70%、1.60%，χ2=56.889，P=0.000）。我國2009年“非手術(shù)治療食管癌臨床分期”標準［2］中將CT腫瘤最大層面的直徑、病變長度作為T分期的依據(jù)，雖未提及腫瘤體積，但在適形調(diào)強放療技術(shù)普及的今天，從治療計劃系統(tǒng)中計算腫瘤體積更為簡便、直觀。李曉寧等［13］將非手術(shù)T1+ T2、T3、T4期與各期對應(yīng)的GTV體積進行相關(guān)分析，結(jié)果也顯示二者呈正相關(guān)（r=0.503，P=0.000），即T分期越晚者腫瘤體積相對越大，GTV可能在一定程度上反映了T分期程度。本研究的單因素分析顯示GTV、病變長度、CT食管腫瘤最大直徑、T分期均能影響食管癌放療預(yù)后，而多因素分析則發(fā)現(xiàn)GTV是影響適形調(diào)強放療預(yù)后的獨立因素。因此，我們推斷單純依據(jù)食管壁橫斷面的CT表現(xiàn)、病變長度以及T分期來衡量預(yù)后均存在不足，而將三者結(jié)合的GTV可能是反映食管癌放療預(yù)后更好的因素。

［1］蔣杰，王奇峰，肖澤芬，等.132例食管癌三維適形放療的療效分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2009，18（1）：47-51.

［2］中國非手術(shù)治療食管癌臨床分期專家小組.非手術(shù)治療食管癌的臨床分期標準（草案）［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2010，19（3）：179-180.

［3］Parkin DM，Laara E，Muir CS.EsIimates of the worldwide frequency of sixteen major cancers ln 1980［J］.Int J Cancer，1988，41（2）：184-197.

［4］呂進，曹秀峰，朱斌，等.新輔助放化療對食管癌手術(shù)和預(yù)后的影響［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（1）：159-165.

［5］Cooper JS，Guo MD，Herskovic A，et a1.Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer.Long-term follow-up of a prospective randomized trial（RTOG 85-01）［J］.JAMA，1999，281（17）：1623-1627.

［6］Wong R，Malthaner R.Combined chemotherapy and radiotherapy（withouts urgery）compared with radiotherapy alone in localized carcinoma of the esophagus［J］.Cochrane Database Syst Rev，2006，（1）：CD002092.

［7］Smit JK，Pumltrum BB，van Dullemen HM，et al.Prognostic factors and patterns of recurrence in esophageal cancer assert arguments for extended two-field transthoracic esophagectomy［J］.Am J Surg，2010，200（4）：446-453.

［8］Mariette C，Piessen G，Briez N，et al.The number of metastatic lymph nodes and the ratio betweem metastatic and examined lymph nodes are independent prognostic factors in esophageal cancer regardless of neoadjuvant chemoradiation or lymphadenectomy extent［J］.Ann Surg，2008，247（2）：365-371.

［9］王玉祥，朱淑釵，李娟，等.209例食管癌三維適形放療療效分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2010，19（2）：101-104.

［10］Basaki K，Abe Y，Aoki M，et al.Prognostic factors for survival in stageⅢnon-small-cell lung cancer treated with definitive radiation therapy：impact of tumor volume［J］.Int J Radiat Oncol Biol phys，2006，64（2）：449-454.

［11］Gilles C，Mathieu B，Lorchel F，et al.Tumor volume as outcome determinant in patients treated with chemoradiation for locally advanced esophageal cancer［J］.Am J Clin Oncol，2006，29（6）：583-587.

［12］孔潔，李曉寧，韓春，等.792例食管癌三維技術(shù)放療的療效分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2012，21（5）：421-424.

［13］李曉寧，王瀾，韓春，等.食管癌CT圖像GTV與三維放療預(yù)后關(guān)系分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2014，23（1）：23-26.

（編輯 王又冬）

Prognostic Factors Analysis on 151 Esophageal Cancer Patients Underwent Three-dimensional Radiotherapy

SHI Yan-fang，DANG Jun，TANG Ling-rong，YAO Lei，LI Guang
（Department of Radiotherapy，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo observe the 1-year，2-year and 3-year survival rate of esophageal cancer patients underwent conformal intensity modulated radiotherapy，and to explore the impact of relevant factors on survival rate.MethodsA total of 151 cases of esophageal cancer patients，who were admitted in our hospital between July 2007 and July 2010 and met the inclusion criteria，were selected for the study.Patients were treated with three-dimension conformal radiotherapy（140 patients）or intensity-modulated radiotherapy（11 patients）.The prescribed doses ranged from 57.5 Gy to 70.0 Gy，with a median value of 60 Gy.The 1-year，2-year and 3-year survival rate were calculated by Kaplan-Meier method.Logrank method was used for univariate analyses.Cox regression model was used for multivariate analyses.Others were analyzed by χ2.ResultsThe follow-up rate was 96.2%.The 1-year，2-year and 3-year overall survival rates were 51.7%，28.5%，and 16.6%with Kaplan-Meier method，respectively，with the median survival time of13 months.Univariate analysis showed that T stage，N stage，clinical stage，chemotherapy application，GTV size，lesion length，CT esophageal tumor diameter is closely related to conformal intensity modulated radiotherapy prognosis of esophageal cancer patients. The Cox multivariate analysis showed that the application of chemotherapy，N stage，GTV volume were the independent prognostic factor of esophageal cancer patients（P values were 0.000，0.003，and 0.001，respectively）.ConclusionApplication of chemotherapy，N stage，GTV volume were the independent prognostic factor of esophageal cancer patients treated with conformal intensity modulated radiotherapy.

esophageal neoplasms；conformal intensity modulated radiotherapy；prognostic analysis

R735.1

A

0258-4646（2015）01-0046-05

遼寧省科技計劃項目（2013225585）

：史艷芳（1987-），女，碩士研究生.

李光，E-mail：13804058616@163.com

：2014-08-18

網(wǎng)絡(luò)出版時間：