杜玲，郝春光，趙海礁，宋佳，潘亞萍，高玉琴

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科，遼寧口腔醫(yī)學(xué)研究所，沈陽110002）

·短篇論著·

四手操作技術(shù)在牙周內(nèi)窺鏡下刮治中的應(yīng)用

杜玲，郝春光，趙海礁，宋佳，潘亞萍，高玉琴

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科，遼寧口腔醫(yī)學(xué)研究所，沈陽110002）

Application ofFour-handed Operation Techniquein SubgingivalCurettage ofPeriodontalEndoscope

選取22例重度慢性牙周炎患者（44顆患牙），隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組8例22顆患牙。2組患者均進(jìn)行牙周內(nèi)窺鏡下齦下刮治，其中觀察組實(shí)施四手操作的護(hù)理方法，而對照組進(jìn)行非四手操作護(hù)理。分析2組治療效率、患者滿意度、感染情況。四手操作技術(shù)能提高牙周內(nèi)窺鏡下刮治的療效，減輕患者的痛苦，獲得更好的療效。

護(hù)理；牙周內(nèi)窺鏡；齦下刮治術(shù)；四手操作；無菌技術(shù)

齦下刮治術(shù)及根面平整（scaling and root planning，SRP）是牙周炎最常用、最有效的治療方法。傳統(tǒng)的齦下刮治存在局限性，尤其對于深牙周袋、軸角處以及根分叉處的刮治，由于牙齦覆蓋，無法直視下清除齦下牙石及肉芽組織，可導(dǎo)致牙石及肉芽組織的殘留。

牙周內(nèi)窺鏡是集梯度折射率透鏡、光學(xué)原理、光學(xué)材料、數(shù)字成像技術(shù)等為一體的新型醫(yī)療設(shè)備。牙周內(nèi)窺鏡的探頭可伸入齦下，根面影像經(jīng)由圖像傳輸系統(tǒng)傳輸至顯示器，能使術(shù)者和助手對齦下牙石及肉芽組織進(jìn)行精確定位，利用超聲設(shè)備進(jìn)行精細(xì)操作，準(zhǔn)確地清除齦下牙石和肉芽組織，避免過度去除根面牙骨質(zhì)。近年來，牙周內(nèi)窺鏡下齦下刮治術(shù)取得了良好的臨床效果［1］。

我科通過不斷的摸索、實(shí)踐和磨合，逐漸形成了較為成熟的四手操作護(hù)理體系，即1位醫(yī)生和1位護(hù)士共同配合為1位口腔疾病患者進(jìn)行臨床治療的操作方法，能夠提高醫(yī)生的工作效率，減輕患者的痛苦，提高內(nèi)窺鏡下齦下刮治術(shù)的療效。本研究擬對比內(nèi)窺鏡下齦下刮治四手操作護(hù)理方法和常規(guī)護(hù)理方法的療效，旨在說明四手操作護(hù)理技術(shù)在內(nèi)窺鏡下齦下刮治中的重要作用。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例選擇：選取2013年6月至12月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科診斷為重度牙周炎的患者22例（男16例，女6例）。所有患者知情同意參加本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～65歲，無系統(tǒng)性疾病；每個患者選取2顆磨牙為研究對象，要求納入研究的患牙至少有1個位點(diǎn)有5 mm以上深牙周袋，X線片顯示牙槽骨吸收達(dá)根長1/2以上，半年內(nèi)未做牙周治療，3個月內(nèi)未服用抗生素。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合治療者，不能定期復(fù)診者。

1.1.2 器材：牙周內(nèi)窺鏡（GLOBALG3.DV3，美國Dental view公司），超聲治療儀（Piezon Master 600，瑞士EMS公司），Gracey刮治器（Hu-Friedy 121-018，美國豪孚迪公司），牙周探針（Hu-Friedy122-008 CP-15 UNC，美國豪孚迪公司）。

1.2 方法

1.2.1 分組及處理：將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組11例患者，22顆牙齒。2組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。所有納入研究的患牙均進(jìn)行內(nèi)窺鏡下齦下刮治，選取合適的內(nèi)窺鏡手柄進(jìn)行齦下探查，同時運(yùn)用超聲波治療儀進(jìn)行超聲齦下刮治，直視下去凈齦下牙石和感染的肉芽組織，手工根面平整，3%雙氧水沖洗。觀察組采用四手操作護(hù)理方法，對照組采用非四手護(hù)理方法，所有操作均由同一位醫(yī)生和護(hù)士完成。分別記錄2組患者的治療時間和臨床牙周指數(shù)，包括牙周探診深度（probing depth，PD）、附著喪失（clinical attachment loss，CAL），治療后3個月復(fù)診時復(fù)查臨床牙周指數(shù)。

1.2.2 評價標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療效率：記錄2組的實(shí)際操作時間（從治療開始到治療結(jié)束的時間），通過比較2組治療效果的差異評估療效；（2）患者滿意度：以問卷形式調(diào)查；（3）是否感染。

1.3 四手操作護(hù)理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：（1）環(huán)境準(zhǔn)備［2］：確保治療區(qū)域的整潔，將常用的器械、物品按規(guī)定擺放整齊。對醫(yī)生接觸到的地方，如燈把、按鈕、三用槍手柄等，用避污薄膜包裹。低溫消毒內(nèi)窺鏡纖維管。根據(jù)牙位選取合適的手柄連接內(nèi)窺鏡備用，安裝時，為了保護(hù)纖維束，雙管鞘中的透明管（纖維束）在左側(cè)（即手柄溝槽內(nèi)側(cè)），藍(lán)色管（水管）在右側(cè)。安裝完畢調(diào)節(jié)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)主控制器上的水量及燈光按鈕。術(shù)前仔細(xì)檢查儀器的結(jié)構(gòu)、性能是否完好，是否可以正常工作。安裝超聲波工作頭，將超聲的能量輸出調(diào)至中擋。（2）患者的準(zhǔn)備［3］：輔助患者處于舒適的體位，調(diào)節(jié)適合光源位置，指導(dǎo)口腔含漱漱口液，為患者鋪好胸巾，以減少診療室內(nèi)空氣污染及防止患者衣物污染。（3）心理準(zhǔn)備［4］：因大部分患者經(jīng)傳統(tǒng)治療牙齦還有紅腫、出血，容易產(chǎn)生焦慮情緒和對醫(yī)務(wù)人員的不信任，故護(hù)士應(yīng)在治療前與患者進(jìn)行溝通，向患者說明內(nèi)窺鏡下超聲刮治術(shù)的目的、方法、預(yù)期可達(dá)到的效果、治療中可能出現(xiàn)的問題及治療所需要的費(fèi)用等。對患者提出的問題，應(yīng)耐心、細(xì)心地解釋，消除患者焦慮心理，并讓患者簽署知情同意書。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理：治療開始時，護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生共同核對牙位，協(xié)助醫(yī)生給患者戴開口器，使術(shù)區(qū)充分暴露。如果是女患者，先幫助其擦去唇膏或口紅，并在患者口唇尤其是嘴角涂凡士林以減少刺激。護(hù)士右手持強(qiáng)吸引，貼近治療區(qū)域的邊緣，直接進(jìn)入術(shù)區(qū)將血液及肉芽組織吸凈。吸引管放置的位置以不遮擋醫(yī)生的視野和及時、高效為原則。左手持三用槍，不時用空氣吹口鏡面，保證口鏡面清晰。在醫(yī)生進(jìn)行牙齦下超聲刮治的過程中，叮囑患者頭部不要晃動，不要隨意抬手，不要懼怕超聲時發(fā)出的聲音。同時，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生用口鏡牽拉口角、保護(hù)軟組織，以免軟組織被超聲工作頭擦傷。超聲齦下刮治過程中，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者有無頭痛、疼痛，以及面色、口唇顏色、面部溫度改變等。重視患者的主訴，不時與其進(jìn)行溝通，使患者感到被關(guān)心、被尊重，保持良好的生理心理狀態(tài)。

護(hù)士在進(jìn)行器械傳遞時，應(yīng)注意動作精確，器械工作頭應(yīng)避免刺傷醫(yī)生。器械在治療臺上應(yīng)按照醫(yī)生使用的次序擺放整齊，傳遞器械時應(yīng)在患者頦下的區(qū)域進(jìn)行，切忌在患者的頭、面部傳遞器械，以防誤傷患者。

傳遞的方法有雙手傳遞法和單手平行傳遞法，器械在傳遞過程中不能發(fā)生碰撞，以防污染。尤其應(yīng)注意的是醫(yī)生在11～12點(diǎn)位置操作時，器械柄與患者口角連線應(yīng)呈45°［5，6］。正確地傳遞和交換方法，可以使醫(yī)生不必調(diào)整手指的位置去握持器械，只需直接握住護(hù)士傳遞過來的器械就可以正確的使用。這大大的降低了醫(yī)生的勞動強(qiáng)度，節(jié)約了治療的時間，提高了工作效率［7］。

操作過程中，配合護(hù)士應(yīng)及時用吸唾器吸去患者口內(nèi)的血液、分泌物等，以保證操作視野清晰，提高醫(yī)生的工作效率?；颊邷\牙周袋的部位袋內(nèi)水流在根面與手柄平檔之間不能呈現(xiàn)穩(wěn)定地流動，應(yīng)使用氣槍頭向牙周袋內(nèi)噴水以提高超聲工作頭的效率。

炎癥重或者有膿腫的部位會有嚴(yán)重出血和大量肉芽組織，將影響視野清晰，充足的水量沖洗和及時有效地吸走治療區(qū)域的唾液和肉芽組織，會保持內(nèi)窺鏡頭清晰。上頜磨牙遠(yuǎn)中根分叉往往在牙齒的根中三分之一，用器械進(jìn)入遠(yuǎn)比用內(nèi)窺鏡困難得多。窄的根分叉及Ⅲ根分叉病變難以觀察。護(hù)士可利用手中的吸引器擴(kuò)大視野范圍，幫助醫(yī)生調(diào)節(jié)患者合適的體位，使這些難以窺探的牙齒部位得以有效地觀察和治療。內(nèi)窺鏡操作不是直視操作，它在放大的視野和聚焦、照明下進(jìn)行，如果不能及時清除唾液及分泌物，直接影響視野的穩(wěn)定與清晰，而造成操作時的定位誤差。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理：治療結(jié)束后及時調(diào)整椅位，讓患者靜坐1～2 min，防止患者因仰臥時間太長而感到頭部不適。護(hù)士向患者交代注意事項(xiàng)和復(fù)診時間等［8］。及時關(guān)閉內(nèi)窺鏡電源，內(nèi)窺鏡使用后應(yīng)用細(xì)布擦凈，如有嚴(yán)重污染，可用清理液清除后再擦干，切忌用乙醇或乙醚清洗，導(dǎo)致試劑腐蝕器械，造成損壞。內(nèi)窺鏡光學(xué)系統(tǒng)使用后應(yīng)用專用鏡頭紙輕輕擦拭。使用后內(nèi)窺鏡手柄應(yīng)及時拆卸，進(jìn)行高溫高壓滅菌消毒。剩余的蒸餾水應(yīng)傾倒干凈，丟棄一次性管鞘。光纖束為玻璃光纖導(dǎo)體，拆卸后妥善保存，切勿彎折，使用后應(yīng)低溫消毒。經(jīng)保養(yǎng)后的內(nèi)窺鏡要放置在干燥、陰涼、無塵、無腐蝕、無可疑碰撞的地方，并罩專用防塵罩。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療時間的比較

觀察組的治療時間［（26.15±1.52）min］明顯低于對照組［（45.19±10.12）min］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組患者牙周指標(biāo)改善值的比較

治療后3個月觀察組和對照組的PD、CAL值均有改善，但觀察組的改善值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.3 2組患者滿意度的比較

觀察組患者治療后滿意度（10/11，90.9%）明顯高于對照組（5/11，45.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.032）。

2.4 2組患者感染率的比較

22個治療位點(diǎn)中，觀察組患者感染數(shù)為2個（9.0%），對照組患者感染數(shù)為5個（22.7%）。比較2組感染率，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.226），但觀察組感染率明顯低于對照組。

3 討論

牙周內(nèi)窺鏡的主要優(yōu)勢在于顯示器實(shí)時圖像輔助下的齦下治療，可以在直視下完成齦下刮治，對于傳統(tǒng)齦下刮治比較困難的部位，如根面凹陷、根分叉等部位，可以獲得更好的治療效果。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)窺鏡下齦下刮治對于深牙周袋有較好的治療效果，這與李胡銳等［1］的研究結(jié)果相似。

內(nèi)窺鏡下行齦下刮治術(shù)是一項(xiàng)精細(xì)的操作，需要護(hù)士與術(shù)者進(jìn)行熟練配合，才能達(dá)到更為理想的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示：進(jìn)行四手操作護(hù)理方法組的療效明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法組，其原因可能是由于內(nèi)窺鏡下進(jìn)行操作，術(shù)區(qū)被放大，故進(jìn)行治療時無論是操作者還是患者輕微的移動或體位改變都會給操作者的術(shù)野帶來較大的影響，如果反復(fù)出現(xiàn)這種情況就會造成醫(yī)生視疲勞；內(nèi)窺鏡下配合超聲進(jìn)行齦下刮治，為了達(dá)到精確的治療效果，要求術(shù)野清晰，因此，護(hù)士應(yīng)及時清理患者口腔內(nèi)的唾液、血液等物質(zhì)，保證操作者良好的術(shù)野環(huán)境，否則會增加醫(yī)生的工作時間，降低醫(yī)生的工作效率，拖延患者的治療時間，給患者帶來不適和痛苦。四手操作技術(shù)在提高工作效率、降低醫(yī)生的工作強(qiáng)度、避免交叉感染及增加治療中患者的舒適度和安全性方面，具有明顯優(yōu)勢［9］。協(xié)調(diào)的醫(yī)、護(hù)、患位置關(guān)系，正確的器械傳遞方法和默契的醫(yī)護(hù)配合是四手操作的關(guān)鍵。

綜上所述，牙周內(nèi)窺鏡下齦下刮治術(shù)對深牙周袋的治療有較好的效果，四手操作技術(shù)能夠提高其療效并減輕患者的痛苦，是實(shí)施內(nèi)窺鏡下齦下刮治術(shù)不可缺少的組成部分。因此，應(yīng)進(jìn)一步重視并推廣四手操作技術(shù)在牙周內(nèi)窺鏡下刮治中的應(yīng)用。

［1］李胡銳，倪佳，黃雁紅.牙周內(nèi)窺鏡下刮治與傳統(tǒng)刮治對齦下牙石清除效果的比較［J］.廣東牙病防治，2013，21（5）：261-264.

［2］葉敏，孟波，孫書昱，等.顯微超聲技術(shù)治療阻塞根管的四手操作護(hù)理體會［J］.廣東牙病防治，2011，10（3）：160-162.

［3］劉暢，曾麗，郝曉鳴，等.四手操作技術(shù)在口腔門診中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2014，20（21）：60-61.

［4］林崇韜.齦下刮治、根面平整術(shù)［J］.中國實(shí)用口腔科雜志，2010，3（1）：1-4.

［5］潘海燕，費(fèi)信果，朱房勇.口腔科四手操作中單托槽間接粘接正畸托槽的護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（16）：2665-2666.

［6］王晶，李憲國，李英.四手操作護(hù)理技術(shù)在根管顯微鏡下取出斷針的應(yīng)用［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2011，35（4）：296-297.

［7］王黎莉.談口腔四手操作技術(shù)中器械準(zhǔn)備、傳遞和交換的重要性［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（8）：157-158.

［8］王珊珊.牙周炎患者的臨床護(hù)理分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（20）：150-151.

［9］楊蘇琴.四手操作在口腔內(nèi)科門診應(yīng)用的護(hù)理體會［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12（3）：142.

（編輯 王又冬）

R78

B

0258-4646（2015）01-0072-03

院級教學(xué)研究基金（J101593-14-01）

：杜玲（1987-），女，護(hù)師，本科.

高玉琴，E-mail：957508358@qq.com

：2014-11-05

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