張曉冬，孫竹，武云濤，張薇

? 病例報告 ?

低分子肝素誘導的血小板減少癥使用利伐沙班治療1例

張曉冬，孫竹，武云濤，張薇

1 臨床資料

患者男性，89歲，主因“間斷便血10個月”于2014年9月14日收入院?；颊呒韧新宰枞苑尾?、高血壓、冠心病等多種病史。入院后行結(jié)腸鏡檢查明確診斷為結(jié)腸癌，于外科行直腸癌根治術(shù)?；颊咝g(shù)后合并吻合口瘺，2次行橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)及切口清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后臥床，因出現(xiàn)感染，電解質(zhì)紊亂，陣發(fā)性房顫，左心衰竭等疾患入住北京軍區(qū)總醫(yī)院干四科。2014年11月20日，患者自訴腿麻，考慮其高齡，臥床時間長，下肢制動，是否存在下肢深靜脈血栓形成？遂查下肢動脈超聲，提示：多發(fā)斑塊形成，下肢深靜脈超聲提示：多處深靜脈血栓。遂給予低分子肝素鈣抗凝及預防肺栓塞治療。治療前查血小板147×109/L，肌酐72 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶37 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶17 U/L，凝血酶時間測定14.4 s，活化部分凝血酶時間40.1 s。于11月20日給予低分子肝素鈣0.4 ml（約4000單位）皮下注射1/日。3日后復查血小板95×109/L，停用低分子肝素鈣皮下注射。12月2日查血小板175×109/L，肌酐64 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28 U/L，凝血酶時間測定12.9 s，活化部分凝血酶時間34.1 s。于12月3日再次使用低分子肝素鈣0.4 ml皮下注射1/12 h，12月18日查血小板26×109/L，立即停用，12月21日查血小板33×109/L，肌酐63 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶16 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20 U/L，凝血酶時間測定12.2 s，活化部分凝血酶時間34.2 s，4日后復查血小板67×109/L，6日后查血小板133×109/L，12月31日查血小板131×109/L，肌酐72.6 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶10 U/L，凝血酶時間測定12.1 s，活化部分凝血酶時間34.4 s。期間患者口服藥物及靜脈藥物均未改變且未有血小板減少副作用。待血小板正常后患者加用利伐沙班（拜耳公司，商品名拜瑞妥）10 mg 1/日，口服3個月后復查患者深靜脈血栓消失，其他并發(fā)癥經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，可下地活動。

2 討論

低分子肝素誘導的血小板減少癥是肝素使用的嚴重不良反應，高齡、心功能不全，合并慢性阻塞性肺疾病等均是肝素誘導血小板減少癥的高發(fā)因素。其臨床特點為使用低分子肝素后5～14 d出現(xiàn)血小板計數(shù)＜100×109/L或較基礎值下降50%。此患者第一次出現(xiàn)血小板降低是使用肝素7 d后，第二次出現(xiàn)是15 d后。停藥后血小板均可恢復正常，此過程中其他藥物均未發(fā)生變化，可排除其他藥物影響血小板因素。因此可判定是肝素誘導的血小板減低的不良反應，高齡、慢性阻塞性肺疾病可能是其易發(fā)因素。有報道稱[1]低分子肝素誘導的血小板減少癥較普通肝素誘導的血小板減少癥更加嚴重，血栓事件更高。此患者發(fā)現(xiàn)血小板減低后立即停用肝素觀察，待血小板正常后替換為利伐沙班口服。

利伐沙班是一種高選擇性、直接抑制Xa因子的口服藥物，其可通過抑制因子Xa中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成[2]。其優(yōu)勢有起效迅速，劑量固定，無需在定期監(jiān)測下調(diào)整劑量，不良反應小，與其他常用藥物，如阿司匹林及地高辛等相互影響小，性能穩(wěn)定。本文觀察應用利伐沙班3個月未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，與文章報道一致。已有臨床研究表明[3]利伐沙班可用于房顫，缺血性腦卒中，急性冠脈綜合癥，深靜脈血栓等血栓栓塞性疾病的治療。但治療過程中仍需預防出血等并發(fā)癥。

通過本病例提示高齡房顫合并下肢靜脈血栓患者應用低分子肝素時需監(jiān)測血小板變化，如出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少，可嘗試應用利伐沙班替代治療。

[1] 于淼,低分子肝素誘導的血小板減少癥發(fā)病率及相關因素分析[J].河北醫(yī)科大學,2011.

[2] Perzborn E,Strassburger J,Wilmen A,et al. In vitro and in vivo studis of the novel antithrombotie agent BA 59-7939-an oral, direct Factor Xa inhibitor[J].J Thromb Hacmost,2005,3(3):514-21.

[3] 趙子源,張秀軍. 血管血栓性疾病的抗凝治療及利伐沙班應用新進展[J]. 天津醫(yī)藥,2015,4(43)4.

R558.2

A

1674-4055(2015)04-0557-01

2015-03-18）

（責任編輯：孫竹）

100700 北京,北京軍區(qū)總醫(yī)院干四科(張曉冬,武云濤,張薇);心肺二區(qū)(孫竹)

孫竹,E-mail:ilyzxd@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.04.42