夏前明 劉自軍 周鵬程

·專家論壇·

胸膜內(nèi)固定與難治性氣胸典型病例分析

Analysis of typical cases of intra-pleurodesis and refractory pneumothorax

夏前明 劉自軍 周鵬程

肺疾病，慢性阻塞性； 肺結(jié)核； 難治性氣胸； 胸膜固定； 胸膜內(nèi)固定

隨著CT和胸腔鏡等診斷治療技術(shù)的廣泛使用，人們對(duì)氣胸的認(rèn)識(shí)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)晚期并發(fā)的自發(fā)性氣胸已經(jīng)取代肺結(jié)核成為首位原因，特別是難治性氣胸仍然是威脅患者健康和生命的世界性難題[1-3]。我們經(jīng)過十余年潛心研究，創(chuàng)立了胸膜內(nèi)固定，用于治療COPD晚期并發(fā)難治性氣胸，取得滿意療效。為將此技術(shù)推廣應(yīng)用于無法耐受胸腔鏡和開胸手術(shù)的眾多難治性氣胸患者，現(xiàn)結(jié)合幾例典型病例的診治經(jīng)過，對(duì)胸膜內(nèi)固定進(jìn)行簡(jiǎn)要的介紹。

一、幾個(gè)相關(guān)術(shù)語

1. 難治性氣胸(refractory pneumothorax)： 難治性氣胸這一概念目前尚無一致意見。難治性氣胸實(shí)質(zhì)上為持續(xù)性支氣管胸膜瘺，文獻(xiàn)上表述有狹義與廣義之分，病程從數(shù)天到數(shù)周，甚至數(shù)月不等，但多不包括外科手術(shù)治療(除局麻下進(jìn)行的內(nèi)科胸腔鏡外)[4-6]。狹義的難治性氣胸指經(jīng)過胸穿抽氣、胸腔閉式引流、負(fù)壓吸引、注入常用粘連劑等多種內(nèi)科治療措施仍持久不愈的氣胸。其中原發(fā)性自發(fā)性氣胸超過1周，繼發(fā)性自發(fā)性氣胸超過2周。廣義的難治性氣胸，除包含狹義的難治性氣胸以外，還包括：①原發(fā)病(如肺結(jié)核、矽肺、艾滋病、難以控制的肺部感染等)難以控制而氣胸治療效果差；②心肺功能嚴(yán)重受損而無法耐受手術(shù)治療；③巨大肺組織裂口、粘連帶牽拉、嚴(yán)重粘連形成多重分隔的氣胸，又不能耐受手術(shù)治療；④雙側(cè)或反復(fù)發(fā)作的氣胸；⑤錯(cuò)誤操作所致如復(fù)張性肺水腫、引流管插入肺組織；⑥經(jīng)胸腔鏡治療后復(fù)發(fā)，持續(xù)漏氣超過2周等。我們采用廣義的難治性氣胸概念。

2. 胸膜固定(pleurodesis)： 胸膜固定始于1935年，Bethune首先采用碘化滑石粉噴入胸膜腔誘使胸膜粘連治療氣胸獲得成功，稱為胸膜固定。以后陸續(xù)有許多學(xué)者分別采用無菌紗布機(jī)械摩擦的物理方法，或四環(huán)素、高滲糖、自體血、多西環(huán)素、絲裂霉素、特殊處理的細(xì)菌等化學(xué)或生物性刺激劑，經(jīng)人工方法導(dǎo)入胸膜腔，誘發(fā)胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥，促使臟層和壁層胸膜粘連，從而治愈難治性氣胸[3-7]。目前胸膜固定廣泛應(yīng)用于氣胸和惡性胸腔積液的患者。對(duì)于氣胸而言，胸膜固定著眼于氣胸破口及破口周圍的補(bǔ)丁，強(qiáng)調(diào)胸膜破口局部處理。

3. 胸膜內(nèi)固定術(shù)(intra-pleurodesis): 大量臨床研究顯示難治性氣胸患者大多伴有滲出性胸腔積液。近20年的胸腔鏡觀察表明，胸腔積液中的纖維蛋白可在胸膜表面形成膜狀結(jié)構(gòu)，類似補(bǔ)丁。對(duì)難治性氣胸患者，我們?cè)诔浞钟行У男厍婚]式引流氣體基礎(chǔ)上，利用難治性氣胸患者自身的胸腔積液，通過一些簡(jiǎn)單的輔助裝置和一定順序的系列體位固定，逐步使患側(cè)臟層胸膜和壁層胸膜粘連，固定患側(cè)胸膜腔，進(jìn)而封閉氣胸破口，促進(jìn)患肺復(fù)張，達(dá)到治愈氣胸的治療效果。我們將此技術(shù)稱為胸膜內(nèi)固定。

二、典型病例分析

近年來，我們應(yīng)用胸膜內(nèi)固定術(shù)治療10余例難治性氣胸患者，絕大多數(shù)為晚期COPD患者。

例1， 謝某，男，80歲，離休干部，病案號(hào)408159。患者2013年3月9日在家摔跤致股骨粗隆骨折來院急診入住骨科，3月10日骨科手術(shù)后回病房1 h出現(xiàn)呼吸困難，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)氣胸，立即安置胸腔閉式引流，轉(zhuǎn)入急診科病房，呼吸困難很快緩解。3月13日胸部CT示右側(cè)氣胸大部吸收，拔出胸腔閉式引流管。3月14日又出現(xiàn)明顯呼吸困難，復(fù)查胸部CT顯示右側(cè)大量氣胸如同3月10日。再行胸腔閉式引流，患側(cè)肺一直漏氣不能復(fù)張。5月初轉(zhuǎn)四川某三甲醫(yī)院擬行胸腔鏡手術(shù)治療，胸外科醫(yī)生評(píng)估患者心肺功能不能耐受外科胸腔鏡手術(shù)，遂入該院呼吸科住院治療。繼續(xù)胸腔閉式引流，并囑患者吹氣球鼓肺約1周，患肺仍未復(fù)張。改為持續(xù)負(fù)壓吸引近20 d，呼吸困難有所緩解，患側(cè)肺仍未復(fù)張，患者于6月初帶胸腔閉式引流管出院，隨即轉(zhuǎn)入我科?；颊呒韧L(zhǎng)期大量吸煙，患“COPD”近20年，發(fā)現(xiàn)心律不齊5年，時(shí)有房顫。入院查見水封瓶?jī)?nèi)大量氣泡逸出，右肺幾乎聽不見呼吸音，復(fù)查胸部CT仍為右側(cè)大量氣胸，繼續(xù)胸腔閉式引流。6月13日患者堅(jiān)決要求行內(nèi)科胸腔鏡治療，請(qǐng)本院胸外科、ICU、心內(nèi)科、麻醉科、呼吸科等相關(guān)科室大會(huì)診，進(jìn)行術(shù)前討論，有條件同意進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)治療?；颊咦优炞滞鈨?nèi)科胸腔鏡介入治療。6月14日即行胸膜內(nèi)固定術(shù)治療。6月26日復(fù)查胸部CT，患肺大部分復(fù)張，呼吸困難減輕，繼續(xù)胸膜內(nèi)固定術(shù)治療。7月8日復(fù)查胸部CT患肺完全復(fù)張，2013年7月16日出院。2014年7月3日來本院門診復(fù)查胸部CT，肺部情況穩(wěn)定，患者在家生活基本自理。

例2，楊某，男，62歲，系松潘縣藏區(qū)農(nóng)民，病案號(hào)427637?；颊咭浴癈OPD、雙肺多發(fā)肺大泡、右側(cè)氣胸”，于2013年11月27日入住本院呼吸科，既往長(zhǎng)期吸煙。入科次日即行小導(dǎo)管右側(cè)氣胸閉式引流術(shù)，引流出大量氣體。因右胸部大量皮下氣腫，12月9日改為F32引流管右側(cè)胸腔閉式引流，效果仍不好，呼吸困難改善不明顯。 12月10日改為自制金屬導(dǎo)管閉式引流，右肺很快復(fù)張，呼吸困難改善，但右中下肺包裹性氣胸。故12月18日改為小導(dǎo)管右腋前線4肋間胸腔閉式引流，基本能平靜呼吸。因經(jīng)濟(jì)原因，患者及家屬要求12月23日出院。2014年1月8日再次入院，1月9日檢查胸部CT顯示右肺中、下肺及縱膈旁氣胸，即行胸膜內(nèi)固定治療，1月19日復(fù)查胸部CT顯示右肺復(fù)張，2014年1月20日出院。隨訪已半年，情況較好，在家生活自理，尚可從事輕微農(nóng)活。

例3，張某，男，65歲，退休工人，病案號(hào)406154。因咳嗽、咳痰1月，加重伴呼吸困難10 d，于2014年5月3日入住本院腫瘤科。既往吸煙40年余，40支/d。7年前行左肺大皰切除術(shù)，3年前右肺氣胸行胸腔閉式引流，2年前行乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)。入院后給予抗感染及對(duì)癥治療。5月23日胸部CT顯示右側(cè)氣胸，壓縮約30%。5月26日呼吸困難明顯加重轉(zhuǎn)入ICU，隨即請(qǐng)胸外科在右5肋間腋前線行胸腔閉式引流。胸腔閉式引流數(shù)日，氣胸漏氣明顯。6月3日家屬擬放棄治療從ICU轉(zhuǎn)我科。6月4日夜間患者不慎將閉式引流管拔出，夜間睡眠尚可。6月5日上午呼吸困難明顯，出現(xiàn)高壓性氣胸表現(xiàn)。立即再次插管，仍由原切口處置入用胃管改制的引流管，引流出大量氣體后呼吸困難緩解。6月6日開始行胸膜內(nèi)固定術(shù)，6月16日右肺呼吸音完全恢復(fù)，6月27日復(fù)查胸部CT顯示右肺完全復(fù)張，2014年6月28日出院。

三、胸膜內(nèi)固定簡(jiǎn)評(píng)

氣胸診療歷程可回溯到1807年，Itard 首次將空氣進(jìn)入胸膜腔的病理狀態(tài)稱為“氣胸(pneumothorux)”。而氣胸這種病理狀態(tài)的存在實(shí)際上遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于此，古代的刀、槍、箭、戟等冷兵器所致的胸部創(chuàng)傷，大多會(huì)造成創(chuàng)傷性氣胸。肺結(jié)核這種古老的疾病已經(jīng)存在幾千年，中醫(yī)典籍中只有肺癆的病名而沒有氣胸記載，顯然是對(duì)疾病認(rèn)知與診斷技術(shù)等問題。1882年Koch闡明結(jié)核桿菌是結(jié)核病的病因，非常有趣的是，同年Forlanini則利用人工氣胸來治療肺結(jié)核空洞，并成為肺結(jié)核空洞治療的一種經(jīng)典療法。1910年Jacobaeus首次在局麻下利用X線找到胸壁粘連處，插入硬質(zhì)胸腔鏡，利用加熱的電烙器，完成第一例粘連松解術(shù)，也是完善人工氣胸治療肺結(jié)核的方法。1935年，Bethune首先采用碘化滑石粉噴入胸膜腔誘使胸膜粘連治療氣胸獲得成功?；瘜W(xué)性、生物性刺激劑的引入進(jìn)一步完善了胸膜固定技術(shù)，使許多患者獲益，并擴(kuò)展至惡性胸腔積液的治療[3-7]。直到上世紀(jì)70年代，肺結(jié)核一直是繼發(fā)性氣胸的主要病因。1940年代至1950年代鏈霉素、異煙肼相繼問世，結(jié)核病化療的興起，才淘汰了人工氣胸治療肺結(jié)核空洞的方法，但仍有學(xué)者用萎陷療法治療難治性氣胸[8]。1979年Kabanov報(bào)告了第一例采用球囊堵塞治療難治性氣胸病例，氣道封堵治療經(jīng)歷30余年的發(fā)展，依然在爭(zhēng)議中前進(jìn)[3，9]。20世紀(jì)80年代，COPD逐漸取代肺結(jié)核成為繼發(fā)性氣胸的主要病因。1991年Nathanson和Lewis分別報(bào)告了電視胸腔鏡手術(shù)，氣胸的治療開啟了微創(chuàng)手術(shù)新時(shí)代。2006年，放療作為一種新方法應(yīng)用于艾滋病患者并發(fā)的氣胸[10]?；仡櫄庑卦\療的歷程，仍需不斷探索新的診療方法和技術(shù)。

當(dāng)今治療氣胸的藥物、器械、技術(shù)空前豐富。但是，依然有部分難治性氣胸患者，因?yàn)楦鞣N原因，采用內(nèi)科治療方法效果不好，又無法耐受手術(shù)治療，陷入坐以待斃的絕境。為解決此類患者的現(xiàn)實(shí)需求，在現(xiàn)今的臨床實(shí)踐中，我們?cè)谛啬す潭ǖ幕A(chǔ)上，創(chuàng)建了新療法——胸膜內(nèi)固定。該方法無需引入外源性刺激劑，沒有額外的損傷，不用全身麻醉，也無需單肺通氣。只是在少許輔助裝置配合下，按照一定順序進(jìn)行系列體位固定胸膜。接受治療的難治性氣胸患者都獲得滿意的療效，部分患者隨訪時(shí)間超過1年。對(duì)于無法耐受手術(shù)(無論是開胸手術(shù)，還是外科胸腔鏡手術(shù))的難治性氣胸患者而言，胸膜內(nèi)固定可以說是挽救患者生命的一項(xiàng)較好的技術(shù)。如前所述，除了復(fù)查需要CT觀察氣胸及胸腔閉式引流管等的細(xì)節(jié)外，不需要其他設(shè)備，完全可以在大多數(shù)基層醫(yī)療單位開展胸膜內(nèi)固定治療難治性氣胸。

我們建立的胸膜內(nèi)固定，在治療難治性氣胸患者中，取得了滿意療效。文獻(xiàn)檢索尚未查見類似報(bào)告，胸膜內(nèi)固定還需要在更廣泛的范圍進(jìn)行驗(yàn)證，許多問題及機(jī)制也尚未闡明。胸膜內(nèi)固定這一命名，也是我們擬定的，是否合理、準(zhǔn)確，權(quán)作拋磚引玉，誠(chéng)邀對(duì)難治性氣胸診治感興趣的專家、同行不吝賜教！

1 Kelly AM. Treatment of primary spontaneous pneumothorax[J]. Curr Opin Pulm Med, 2009, 15(2): 376-379.

2 張 彥, 夏前明, 連亨寧, 等. 23例雙側(cè)氣胸患者的臨床分析[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2009, 21(4): 638-639.

3 Tsukioka T, Inoue K, Oka H, et al. Intraoperative mechanical and chemical pleurodesis with 50 % glucose solution for secondary spontaneous pneumothorax in patients with pulmonary emphysema[J]. Surg Today, 2013, 43(8): 889-893.

4 Noda M, Kondo T.intractable pneumothorax[J]. Kyobu Geka, 2013, 66(8 Suppl): 715-720.

5 曾奕明, 張華平, 呂良超, 等. 氣囊探查加選擇性支氣管封堵術(shù)治療難治性氣胸10例[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2003, 42(3): 193-195.

6 Tsukioka T, Inoue K, Oka H, et al. Pleurodesis with a 50% glucose solution in patients with spontaneous pneumothoraxin whom an operation is contraindicated[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 19(5): 358-363.

7 Agarwal R, Khan A, Aggarwal AN, et al. Efficacy & safety of iodopovidone pleurodesis: a systematic review & meta-analysis[J]. Indian J Med Res, 2012, 135(3): 297-304.

8 羅家友, 宋 群, 崔恩海. 肺萎陷療法治療難治性氣胸的臨床觀察[J]. 臨床肺科雜志, 2006, 11(5): 655.

9 曾奕明. 規(guī)范選擇性支氣管封堵術(shù)治療難治性氣胸的應(yīng)用[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2011, 34(5): 332-333.

10 Ong YE, Sheth A, Simmonds NJ, et al. Radiotherapy: a novel treatment for pneumothorax[J]. Eur Respir J, 2006, 27(3): 427-429.

(本文編輯：黃紅稷)

夏前明，劉自軍，周鵬程. 胸膜內(nèi)固定與難治性氣胸典型病例分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 4-6.

·醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)·

靶向腫瘤微環(huán)境，用antimiR治療腫瘤

近日，耶魯大學(xué)研究人員建立了一個(gè)能夠?qū)ntimiR靶向輸送到酸性腫瘤微環(huán)境的藥物輸送平臺(tái)，通過抑制miR-155表達(dá)，抑制淋巴癌發(fā)展。這一研究成果對(duì)靶向藥物輸送系統(tǒng)研究以及通過antimiR治療癌癥具有重要意義。

MicroRNA是是一類短的非編碼RNA，表達(dá)在不同組織和不同細(xì)胞類型中，能夠抑制靶標(biāo)基因的表達(dá)。MicroRNA在許多生物學(xué)過程中均發(fā)揮重要作用，其表達(dá)失調(diào)與許多人類疾病有關(guān)。之前研究發(fā)現(xiàn)一種叫做oncomiR的microRNA，其過表達(dá)對(duì)于腫瘤發(fā)生及維持具有非常重要的作用。目前已經(jīng)有一些有效針對(duì)EGFR和HER2等癌基因的抗腫瘤靶向治療方法，同時(shí)，通過反義核苷酸寡聚物抑制oncomiR達(dá)到抗腫瘤作用的靶向療法也正成為一種新興治療策略。

因生理學(xué)和細(xì)胞學(xué)技術(shù)問題，靶向細(xì)胞輸送藥物檢測(cè)antimiR技術(shù)的體內(nèi)效率仍存在很大的障礙。研究人員建立了一種新的antimiR輸送平臺(tái)，能夠避開肝臟的系統(tǒng)性清除作用，通過非內(nèi)吞途徑促進(jìn)antimiR進(jìn)入細(xì)胞，靶向酸性的腫瘤微環(huán)境。在淋巴癌小鼠模型中，PNA-antimiR能夠與帶有pHLIP結(jié)構(gòu)的多肽結(jié)合形成新結(jié)構(gòu)，靶向腫瘤微環(huán)境，在酸性條件下使antimiR通過細(xì)胞膜有效抑制miR-155，從而抑制淋巴癌發(fā)展。

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.002

610072 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科

夏前明，Email: 1871928166@qq.com

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2014-09-21)