馬 苗 苗立云 蔡后榮 羅百靈

·短篇論著·

體外受精-胚胎移植術后合并急性粟粒性肺結核3例

馬 苗1苗立云1蔡后榮1羅百靈2

體外受精-胚胎移植； 肺結核； 血型播散型； 診斷； 預后

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer cycle, IVF-ET)術后急性粟粒性肺結核在國內(nèi)尚無本病的相關的流行病學調(diào)查， 亦缺少大樣本的病例報道。本研究采用文獻檢索方式系統(tǒng)性回顧國內(nèi)25年IVF-ET后合并血行播散型肺結核的資料， 旨在了解我國該病的臨床特點、診療及預后等，為臨床醫(yī)師快速準確地診斷本病提供重要線索。

資料與方法

一、研究對象

1. 我院收治的3例IVF-ET術后急性粟粒性肺結核患者及檢索“中國生物醫(yī)學文，獻數(shù)據(jù)庫”、“維普中文科技全文數(shù)據(jù)庫” 1988至2013年25年來發(fā)表在各類中文雜志上相關文獻，詳見表1。

二、研究方法

收集資料齊全的研究IVF-ET術后急性粟粒性肺結核的臨床、診斷、治療及預后文獻，剔出同單位、同一作者的重復文獻，進行病例統(tǒng)計分析，同時排除非臨床、診斷、治療及綜述性文獻。文獻類型包括個案報道， 病例分析、病例討論、論著。對IVF-ET術后急性粟粒性肺結核的臨床表現(xiàn)、影像學特點、診斷方法、治療和預后進行總結分析。

結 果

一、一般情況

納入統(tǒng)計分析的30例患者中，年齡從24至37歲，平均( 31±3.27)歲，發(fā)病時的妊娠周期從38～134 d不等，平均(67.50±21.60)d。7例患者既往有明確結核病史，15例患者因為輸卵管炎癥導致輸卵管阻塞行IVF-ET受孕。30例患者中25例行新鮮胚胎移植，5例行凍融胚胎移植。30例患者中雙胎妊娠19例，單胎妊娠11例。

二、臨床表現(xiàn)

30例IVF-ET術后急性粟粒性肺結核的患者中29例出現(xiàn)發(fā)熱，1例患者病程中無發(fā)熱，最高體溫從38.5～40.4 ℃不等，最高體溫平均為(39.23±0.65)℃。5例患者無呼吸道癥狀，其余患者呼吸道癥狀表現(xiàn)為咳嗽咳痰17例，氣促9例，呼吸衰竭6例(其中雙胎妊娠5例)，全身癥狀包括盜汗4例，休克2例，昏迷1例。

三、實驗室檢查

30例患者血常規(guī)檢查結果：2例患者白細胞計數(shù)升高，5例患者中性粒細胞百分比升高，余患者血常規(guī)檢查陰性。30例患者中行血紅細胞沉降率(erythorcyte sedimentation rate, ESR)檢查25例，其中20例患者ESR升高，5例患者正常。11例患者行PPD檢查，其中8例患者呈陽性。3例患者行T-SPOT檢查，斑點數(shù)明顯升高。3例患者未行胸片檢查，27例行胸片檢查的患者中1例陰性，4例患者仍不能明確后行胸部CT檢查明確診斷，12例患者行胸部CT檢查提示雙肺彌漫性粟粒性病灶。

四、誤診及延誤診斷時間

30例患者從出現(xiàn)癥狀到確診時間從16～77 d，平均需要(26.50±16.34)d。

五、治療和預后

30例患者中胎兒早產(chǎn)6例，自然流產(chǎn)15例，被迫人工流產(chǎn)9例，最終嬰兒存活2例，30例孕婦中并發(fā)結核性腦膜炎2例，合并呼吸衰竭6例，其中2例無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，1例需要氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助治療，2例休克經(jīng)積極搶救治療，每例確診后均進行抗結核治療，經(jīng)抗結核治療后病情均痊愈。30例患者多為三聯(lián)或四聯(lián)抗結核治療，30例患者在抗結核治療后病情痊愈，隨訪部分患者病情痊愈后再次行IVF-ET治療，順利生產(chǎn)。

討 論

生殖器結核是女性不育的常見原因，全世界的不孕生殖器結核發(fā)生率從44%～74%不等[1-2]。生殖器結核的診斷往往比較困難，考慮到肺結核在我國極高的患病率，有必要在反復失敗的IVF患者中排除潛伏生殖器結核。 2008 年Singh等[3]對接受輔助生殖技術治療的輸卵管性不孕癥患者的生殖器結核發(fā)病率進行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)在140例行體外授精治療的不孕癥患者中，輸卵管性不孕癥有70 例(50%)，而輸卵管性不孕癥患者的生殖器結核發(fā)病率為48.5%。結核引起輸卵管狹窄、黏膜破壞導致不孕。我國有統(tǒng)計表明由于生殖器結核導致輸卵管不孕占不孕總數(shù)的10%左右[4]，這部分不孕患者一旦通過輔助生殖技術獲得妊娠后, 合并發(fā)生肺結核的風險較高。

30例IVF-ET術后急性粟粒性肺結核患者的特點：①患者均有輸卵管阻塞病史行IVF-ET助孕，多數(shù)患者既往明確有結核病史；②典型的臨床表現(xiàn)為高熱，多為弛張熱，呼吸道癥狀不明顯，大多數(shù)患者最初診斷為肺炎，予以一般抗感染治療效果不理想；③實驗室檢查白細胞總數(shù)不高，部分患者中性粒細胞百分比升高，紅細胞沉降率及C-反應蛋白升高，本組3例患者均行T-SPOT檢查，斑點數(shù)顯著升高，最終診斷靠影像學檢查確診；④預后：病情重，可使母體出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、腦膜炎等嚴重并發(fā)癥；胎兒多數(shù)流產(chǎn)或早產(chǎn)；⑤本研究報道的30例患者中，新鮮周期移植的孕婦并發(fā)急性粟粒性肺結核的可能性高，而雙胎妊娠者中并發(fā)急性粟粒性肺結核的孕婦病情多危重，易出現(xiàn)呼吸衰竭、休克的等嚴重并發(fā)癥。

本研究所報道的30例均是行IVF-ET助孕妊娠后合并的急性粟粒性肺結核，IVF-ET較一般妊娠易合并急性粟粒性肺結核的原因分析可能如下：①IVF促排卵過程中，常規(guī)給予強的松以改善子宮內(nèi)膜的容受性，但同時也使機體內(nèi)潛在的、靜止的結核菌復燃、播散，導致結核病復發(fā)；②超排卵和胚胎移植后，須采用人工黃體酮以支持黃體功能，此時體內(nèi)的雌、孕激素明顯高于生理水平。Gurgan以及他的生殖研究小組報道，與其他輸卵管不孕患者比較，生殖器結核因素導致不孕行IVF-ET需要更多的外源性促性腺激素[5]。Dam等[6]的實驗結果也表明，接受新鮮IVF-ET抗結核治療后的患者促性腺激素需要量顯著低于未處理新鮮周期，提示在未接受抗結核治療的新鮮胚胎移植的患者中，為了胚胎更好的發(fā)育需要更多的促性腺激素輔助，雌、孕激素對T淋巴細胞有直接的抑制作用并誘導細胞凋亡，從而增加了結核分枝桿菌的易感性；③胎兒胎盤產(chǎn)生的絨毛膜促性腺激素、胎盤泌乳素等都具有抑制淋巴細胞免疫功能，令其對結核桿菌的殺滅、吞噬作用減弱，使病灶活動、發(fā)展；④孕婦微血管通透性增加，可使結核分枝桿菌進入血液形成急性粟粒性肺結核[7-8]。

本組30例患者中25例為新鮮胚胎移植，提示新鮮胚胎移植患者更易出現(xiàn)結核的感染。本組30例患者中，單雙胎比例相當，并不提示雙胎比單胎術后結核感染的幾率會增加，但是我們發(fā)現(xiàn)30例患者中雙胎妊娠患者一旦感染結核易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如呼吸衰竭、休克、結核性腦膜炎等。

因此，對持續(xù)較長時間的不明原因發(fā)熱、抗菌藥物治療無效的，特別是伴有先兆流產(chǎn)癥狀且一般情況差的孕婦，臨床上應警惕急性粟粒性肺結核的可能。盡早進行結核病相關檢查，在患者知情同意下，在腹部鉛板保護下行胸部X檢查，T-SPOT檢查在這類患者中有較高的陽性率。對明確診斷者應勸其流產(chǎn)，作正規(guī)抗結核治療。目前已作為一線的抗結核藥物異煙胼、利福平可以通過胎盤, 尚未發(fā)現(xiàn)有肯定的致畸作用，但仍應建議終止妊娠，痊愈2年后, 可再行IVF- ET助孕，本組統(tǒng)計的部分患者結核痊愈后再行IVF-ET效果良好。

1 Tripathy SN, Tripathy SN: Infertility and pregnancy outcome in female genital tuberculosis[J]. Fertil Steril, 2002, 76(2): 159-163.

2 樂 杰. 婦產(chǎn)科學[M]. 第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006: 170-171.

3 Singh N, Sumana G, Mittal S. Genital tuberculosis: a leading cause for infertility in women seeking assisted conception in North India[J]. Arch Gynecol Obstet, 2008, 278(4): 325-327.

4 侯興華, 張澤芳, 劉麗萍. IVF- ET 后雙胎合并急性粟粒性肺結核一胎兒存活1例[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志, 2005, 13(4): 92.

5 Gurgan T, Demirol A. Tuberculosis in assisted reproduction and infertility [J]. Int Congr Ser, 2004, 1266: 287-294.

6 Dam P, Shirazee HH, Goswami SK, et al. Role of Latent genital tuberculosis in repeated IVF failure in the Indian clinical setting[J]. Gynecol Obstet Invest, 2006, 61(4): 223-227.

7 吳 健, 李 澎. IVF-ET后妊娠并發(fā)粟粒性肺結核3例病案報道并文獻復習[J]. 生殖與避孕, 2014, 34(1): 81-86.

8 周玉言, 袁水橋, 王慧玲, 等. IVF-ET后合并急性粟粒性肺結核2例[J]. 中國計劃生育學雜志, 2009, 17(1): 46-47.

(本文編輯：張大春)

馬 苗，苗立云，蔡后榮，等. 體外受精-胚胎移植術后合并急性粟粒性肺結核3例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(1)： 62-63.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.014

210008南京大學附屬鼓樓醫(yī)院呼吸內(nèi)科1410008長沙，中南大學湘雅醫(yī)院呼吸內(nèi)科2

羅百靈，Email: blluo181181@gmail.com.cn

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來有關IVF-ET合并急性粟粒性肺結核的中文

第一作者發(fā)表年份例數(shù)雜志1范秀玲20031中華婦產(chǎn)科雜志2侯興華20051中國優(yōu)生與遺傳雜志3高惠娟20076中華結核和呼吸雜志4周玉言20092中國計劃生育學雜志5曾 勉20101中華全科醫(yī)師雜志6魏 瑗20105中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志7魏立平20111中國醫(yī)師進修雜志8褚金國20112中華臨床感染病雜志9熊桂蘭20112中華肺部疾病雜志10仝金齋20125疑難病雜志11張文麗20131甘肅醫(yī)藥

2014-12-19)