孫妍 高麗華 張飛飛

以感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病為表現(xiàn)的副腫瘤綜合征2例

孫妍 高麗華 張飛飛

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征；副腫瘤性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)??；食管癌；肺癌

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(PNS)臨床表現(xiàn)多樣，在全身癌腫尚未被發(fā)現(xiàn)之前，很容易誤診和漏診?，F(xiàn)報(bào)道2例以感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病為主要表現(xiàn)的副腫瘤綜合征患者的臨床資料。

1 病例報(bào)告 病例1：患者男，62歲。主因四肢麻木無(wú)力20 d于2012-10-23入院。患者于入院前20 d無(wú)明確誘因出現(xiàn)四肢無(wú)力，上肢尚可持物，下肢逐漸出現(xiàn)行走及蹲起費(fèi)力，伴四肢末端麻木感，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)二便障礙。既往有高血壓、心肌梗死等病史。近半年體質(zhì)量減輕10 kg。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：高級(jí)皮層功能檢查正常，腦神經(jīng)(-)，四肢肌力4級(jí)，肌張力減低，軀干及四肢近端肌肉萎縮。四肢末梢痛覺(jué)減退，深感覺(jué)檢查正常，雙側(cè)橈骨膜反射(+)，雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射未引出，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。入院后查血尿便常規(guī)、血生化結(jié)果均正常。胸片、胸部CT檢查結(jié)果未見(jiàn)異常。腹部超聲檢查結(jié)果：膽囊壁欠光滑。全消化道造影檢查未見(jiàn)異常。紅細(xì)胞沉降率60 mm/h，腫瘤標(biāo)記物陰性。頸椎MRI檢查結(jié)果：(1)頸椎骨質(zhì)增生；(2)頸5-6椎間隙變窄；(3)頸4-7節(jié)段后縱韌帶及頸5-6節(jié)段黃韌帶增厚。腰穿檢查：腦脊液壓力160 mmH2O，白細(xì)胞2×106/L，糖、氯化物正常，蛋白0.7 g/L。肌電圖檢查結(jié)果：(1)左側(cè)腓總神經(jīng)、左側(cè)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度示輕度軸索病變；(2)左側(cè)腓腸神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度示輕度軸索病變；(3)左側(cè)脛神經(jīng)H反射潛伏期稍延長(zhǎng)?？紤]診斷：吉蘭-巴雷綜合征。給予激素沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抑酸保護(hù)胃黏膜、降壓、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、支持等治療后，患者四肢無(wú)力癥狀消失，四肢麻木感明顯減輕。2012-12-11復(fù)查腰穿：腦脊液壓力100 mmH2O，白細(xì)胞4×106/L，蛋白1.0 g/L。復(fù)查紅細(xì)胞沉降率35 mm/h。2012-12-13出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體：四肢肌力5級(jí)，肌張力減低，四肢深淺感覺(jué)檢查正常，雙側(cè)橈骨膜、肱二頭肌、肱三頭肌反射(++)，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射(+)，雙側(cè)巴賓斯基征陰性?；颊哂?013-04出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳再次入作者醫(yī)院。入院后行胸部CT檢查結(jié)果示：(1)考慮食道占位性病變；(2)右肺尖縱隔旁結(jié)節(jié)，左肺多發(fā)丘形及類圓形軟組織密度影，胸12椎體骨質(zhì)破壞，左側(cè)膈肌角內(nèi)側(cè)梭形軟組織密度影，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移。胸椎MRI檢查示：胸12椎體及左側(cè)肋膈肌角異常信號(hào)，考慮占位性病變。胃鏡食道腫物活檢病理報(bào)告：鱗狀細(xì)胞癌。診斷：食管癌伴肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)腫瘤科行食管癌、胸12椎體三維適形放療，癥狀改善出院。目前患者仍在隨訪中，四肢麻木無(wú)力癥狀未再發(fā)作。

病例2：患者男，80歲。主因四肢無(wú)力1周于2012-10-12入院。入院前1周無(wú)明確誘因出現(xiàn)四肢無(wú)力，進(jìn)行性加重，上肢持物費(fèi)力，下肢支撐力差，不能行走，以遠(yuǎn)端為重，雙側(cè)對(duì)稱，伴下肢肌肉疼痛，無(wú)感覺(jué)障礙，無(wú)進(jìn)食嗆咳，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)二便障礙。既往有高血壓、冠心病、糖尿病、頸椎病、前列腺增生、痛風(fēng)、DDD型永久起搏器植入術(shù)等病史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體未發(fā)現(xiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：高級(jí)皮層功能檢查正常，腦神經(jīng)(-)，雙上肢肌力5-級(jí)，雙下肢近端肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3級(jí)，四肢肌張力正常，四肢深淺感覺(jué)檢查正常，雙側(cè)橈骨膜、肱二頭肌、肱三頭肌反射(++)，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射(+)，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。入院后查血尿便常規(guī)、電解質(zhì)、血脂、心肌酶均正常。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶97.7 U/L，余正常。空腹血糖7.8 mmol/L，血肌酐125.6 μmol/L，血尿素氮 8.5 mmol/L。腫瘤系列陰性。紅細(xì)胞沉降率30 mm/h。頭顱CT檢查示：輕度腦萎縮。胸部CT示：右肺上葉結(jié)節(jié)影考慮周圍性肺癌可能性大。上腹部CT示：不均勻脂肪肝、雙腎囊腫。因體內(nèi)起搏器未行肌電圖檢查。腰穿檢查：腦脊液壓力130 mmH2O，白細(xì)胞1×106/L，蛋白0.5 g/L，生化正常?？紤]肝腎功能異常與脂肪肝、糖尿病等疾病有關(guān)。根據(jù)檢查結(jié)果考慮診斷：(1)吉蘭-巴雷綜合征；(2)神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征待除外。給予激素沖擊、人免疫球蛋白、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抑酸保護(hù)胃黏膜、降壓、降糖、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣及支持等治療，患者四肢無(wú)力明顯好轉(zhuǎn)，下肢疼痛癥狀消失，于2012-11-28轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)科時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢近端肌力5級(jí)，遠(yuǎn)端肌力5-級(jí)，雙側(cè)橈骨膜、肱二頭肌、肱三頭肌、跟腱反射(++)，雙側(cè)膝腱反射(+)，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。隨訪2個(gè)月四肢無(wú)力癥狀消失?；颊哂?013-07發(fā)現(xiàn)右胸壁腫物，行穿刺活檢病理報(bào)告：可見(jiàn)少量大細(xì)胞癌。診斷：肺癌伴胸壁轉(zhuǎn)移。后多次在我院腫瘤科治療。

2 討論 PNS是指一些惡性腫瘤非直接侵犯及非轉(zhuǎn)移引起的神經(jīng)和(或)肌肉損害的一組臨床癥候群。本病發(fā)病率很低，其病程及嚴(yán)重程度與癌腫的大小及生長(zhǎng)速度并不一定平行[1]。目前認(rèn)為體液免疫和細(xì)胞免疫機(jī)制參與其發(fā)生。PNS可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，副腫瘤性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病是其中較少見(jiàn)、易誤診的一種。其臨床特點(diǎn)如下：(1)可發(fā)生于各種惡性腫瘤患者。(2)因病變主要侵犯周圍神經(jīng)，故多表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端力弱和感覺(jué)障礙，個(gè)別患者也可累及四肢近端，偶有腦神經(jīng)受損。(3)輔助檢查：腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)一般正?；蜉p度增多，蛋白和IgG水平增高；在接近50%的副腫瘤性周圍神經(jīng)病患者的血清、腦脊液可檢測(cè)到相關(guān)抗體，尤其是抗-Hu抗體；神經(jīng)電生理檢查顯示既可有軸索損害也可有脫髓鞘改變。本病的治療方法有病因治療、免疫治療及其他治療。

副腫瘤性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病出現(xiàn)明顯的臨床癥狀可出現(xiàn)于腫瘤被發(fā)現(xiàn)之前、之后或與之同時(shí)發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，80%的患者PNS出現(xiàn)在腫瘤確診前的數(shù)個(gè)月至數(shù)年，最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)5年，多數(shù)在腫瘤確診前的4～6個(gè)月內(nèi)[2]。病例1在發(fā)病后半年確診為食道癌，病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌。病例2在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，后病理證實(shí)為大細(xì)胞肺癌。此2例患者在篩查腫瘤標(biāo)記物時(shí)指標(biāo)均無(wú)異常?？赡艿慕忉屖悄[瘤標(biāo)志物的陽(yáng)性率隨著腫瘤的進(jìn)展而升高，而PNS的發(fā)現(xiàn)常在腫瘤早期，與這些標(biāo)志物的表達(dá)尚處于較低水平有關(guān)[3]。此2例患者均為急性、亞急性起病，有周圍神經(jīng)損害的癥狀及體征，腦脊液結(jié)果均顯示細(xì)胞-蛋白分離現(xiàn)象，酷似吉蘭-巴雷綜合征的特點(diǎn)，這是容易引起誤診的原因之一。病例1患者無(wú)前驅(qū)感染病史，體質(zhì)量減輕10 kg，軀干及四肢近端肌肉萎縮明顯，與吉蘭-巴雷綜合征不符。半年后檢查發(fā)現(xiàn)食管癌。文獻(xiàn)報(bào)道有15%的副腫瘤性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病患者可出現(xiàn)輕到重度的肌萎縮。另外，病例1在入院后第7周復(fù)查腦脊液蛋白較首次腰穿結(jié)果明顯升高，更加支持副腫瘤性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的診斷。病例2出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害同時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，從癥狀、體征、輔助檢查及病理結(jié)果，均符合副腫瘤性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的診斷。此2例患者經(jīng)免疫治療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、支持治療后，四肢肌力恢復(fù)，腱反射明顯好轉(zhuǎn)，治療結(jié)果與報(bào)道一致，也證實(shí)了其發(fā)病與免疫機(jī)制有直接關(guān)系。

目前對(duì)于副腫瘤性周圍神經(jīng)病的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、腫瘤標(biāo)記物、電生理檢查、腦脊液化驗(yàn)及相關(guān)抗體等。對(duì)于中年以上的患者，以周圍神經(jīng)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，不能完全用其他疾病解釋時(shí)，應(yīng)警惕本病的可能，需進(jìn)行隱匿性腫瘤的篩查。

[1]吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.419.

[2]吉鳳，徐小林. 神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征研究進(jìn)展[J].中華老年心腦血管病雜志，2013,15(6): 667-669.

[3]楊軍，許宏偉.神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征27例臨床分析及文獻(xiàn)回顧[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2011, 28(1): 67-68.

(本文編輯：時(shí)秋寬)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.01.018

063000 中國(guó)人民解放軍第255醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

孫妍，Email： sunyan197301@163.com

R745；R735.1；R734.2

D

1006-2963 (2015)01-0075-02

2014-08-23)