魏文強 喬友林

食管癌預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要研究進展

魏文強 喬友林

食管癌是我國特有的高發(fā)腫瘤。近年來，隨著社會發(fā)展和生活水平的普遍提高，全國食管癌死亡率有所下降，但年齡標化發(fā)病率和死亡率仍遠高于全球水平。尤其是在衛(wèi)生資源欠缺的農(nóng)村高發(fā)區(qū)，食管癌仍是當(dāng)?shù)鼐用竦闹饕膊∝摀?dān)。

食管癌是我國特有的高發(fā)腫瘤。近年來，隨著社會發(fā)展和生活水平的普遍提高，全國食管癌死亡率有所下降，但年齡標化發(fā)病率和死亡率仍遠高于全球水平。尤其是在衛(wèi)生資源欠缺的農(nóng)村高發(fā)區(qū)，食管癌仍是當(dāng)?shù)鼐用竦闹饕膊∝摀?dān)。

多數(shù)癌癥防治關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。但目前國際上尚無成熟的食管癌篩查技術(shù)方案或指南，我國科研工作者根據(jù)多年高發(fā)現(xiàn)場研究經(jīng)驗，從技術(shù)研究入手，重點關(guān)注內(nèi)鏡篩查技術(shù)對癌前病變識別的臨床準確性，初步形成了內(nèi)鏡下碘染色及指示性活檢篩查方案。這一技術(shù)組合在小范圍內(nèi)能明顯提高早診率及療效，可使食管癌治療由中晚期為主逐步變?yōu)榉乐卧缙诓∽優(yōu)橹?。基于前期高發(fā)現(xiàn)場工作基礎(chǔ)，從2005年起，食管癌內(nèi)鏡篩查技術(shù)以中央財政補助地方衛(wèi)生專項資金的形式首先在河北磁縣和河南林縣2個高發(fā)區(qū)試點開展，隨后擴展到13個高發(fā)現(xiàn)場，近年來篩查點已覆蓋27個省、市（自治區(qū)）的130多個縣和城市社區(qū)，受到各級政府重視和廣大群眾的歡迎。但該方案定位于高發(fā)區(qū)、高危人群，其人群防治效果尚缺乏以發(fā)病率、死亡率為終點前瞻性隊列的驗證和評價，也因此一直未得到世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際有關(guān)專業(yè)學(xué)會的認可。

內(nèi)鏡篩查方案實施是多學(xué)科密切配合的系統(tǒng)工程，需流行病學(xué)、內(nèi)鏡、病理等專業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者密切配合。首先，作為公共衛(wèi)生干預(yù)措施實施的內(nèi)鏡篩查方案，須考慮篩查人群的疾病負擔(dān)。本研究依托現(xiàn)場食管癌發(fā)病率約70/10萬，發(fā)病水平是全國水平6倍多，其食管癌發(fā)病、死亡病例占當(dāng)?shù)匕┌Y病例60%左右。在食管癌疾病負擔(dān)如此高的地區(qū)開展篩查，其癌前病變的檢出及癌癥預(yù)防均能取得很好效果，但若在低發(fā)區(qū)推廣實施，即使能發(fā)現(xiàn)臨床病例，也會因患病率較低而預(yù)防效果不佳，顯然不符衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)原則。因此，內(nèi)鏡篩查技術(shù)全國大范圍推廣實施，應(yīng)首先考慮新初篩方法，以便在內(nèi)鏡篩查前進一步濃縮高危人群，提高篩查效率。其次，內(nèi)鏡篩查方案技術(shù)要求高，掌握時間長，內(nèi)鏡醫(yī)生對病變識別力、碘染色后病變部位活檢準確性、活檢標本包埋制片、病理醫(yī)生診斷等均直接影響篩查效果。因此，篩查基層單位技術(shù)能力是決定篩查效果的關(guān)鍵。參加該研究的現(xiàn)場是國家癌癥早診早治示范基地，經(jīng)過多年實踐，技術(shù)水平有良好保障。在其他高發(fā)區(qū)開展內(nèi)鏡篩查時應(yīng)充分考慮基層技術(shù)水平對效果的影響。

須注意的是，內(nèi)鏡技術(shù)用于臨床的病變診斷效果，與作為篩查技術(shù)用于人群的公共衛(wèi)生預(yù)防效果是不同的概念。前者更多關(guān)注病變診斷準確性，而后者作為干預(yù)技術(shù)推廣，其篩查效果還與篩查人群依從性密切相關(guān)。本研究10年篩查效果在人群依從性達到50%的前提下獲得。因此，內(nèi)鏡篩查技術(shù)方案作為癌癥防控的二級預(yù)防措施，在大范圍推廣的過程中，除了應(yīng)關(guān)注篩查人群食管癌疾病負擔(dān)和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平外，還應(yīng)關(guān)注參加篩查人群的依從性。如果參加篩查的依從性太低，不僅造成資源的浪費，也不可能有降低發(fā)病率和死亡率的預(yù)防效果。

（本文摘自《中國醫(yī)學(xué)論壇報》）

100021 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院國家癌癥中心