王磊 馮毅承 程熠 周岱鵬 朱君健 徐安 朱建國

靜脈輸注羥乙基淀粉預防蛛網膜下腔麻醉后頭痛的研究

王磊 馮毅承 程熠 周岱鵬 朱君健 徐安 朱建國

蛛網膜下腔麻醉是臨床常用的方法，硬膜穿刺后頭痛是其常見的并發(fā)癥之一。臨床上對會陰肛門手術及老年下肢骨科等手術常采用小劑量羅哌卡因蛛網膜下腔麻醉[1-2]，但手術醫(yī)師提出輸液過多可導致術后尿潴留，因而在圍術期采用限制性輸液，但偶爾發(fā)現此類患者蛛網膜下腔麻醉后頭痛發(fā)生率增加，推測頭痛發(fā)生可能與圍術期限制輸液有關。有文獻報道在輸液總量控制情況下輸注6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液130/0.4能有效避免或減少頭痛[3]。為進一步研究，優(yōu)化蛛網膜下腔麻醉期間的輸液方案，筆者對本院行肛腸手術患者輸注6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液130/0.4，觀察其頭痛發(fā)生情況。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇我院2012年1月至2014年6月肛腸手術患者200例，男103例，女97例，年齡16～70（42.72±12.96）歲；體重40～80（61.83±9.52）kg；手術時間10～68（30.09±11.14）min；ASAⅠ～Ⅱ級；其中混合痔127例，肛瘺47例，肛裂6例，肛周膿腫13例，直腸息肉7例。排除當日多次腰穿及有頭痛、頭暈病史的患者。按隨機數字表法將患者分為膠體組（A組）和晶體組（B組），各100例。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術前禁食水≥8h，術后6h允許少量進食及飲水。入手術室后開放外周靜脈，A組麻醉前20min開始輸注6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液130/0.4 10ml/（kg·h），總量500ml；B組麻醉前20min開始輸注復方氯化鈉液10ml/（kg·h），總量500ml。輸注完后，無論手術是否結束，均繼續(xù)輸注復方氯化鈉液5ml/（kg· h）。直至術后6h恢復飲食后停止。兩組均采用羅哌卡因0.15mg/kg實施蛛網膜下腔麻醉：采用浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司生產的蛛網膜下腔麻醉包（規(guī)格AS-S），穿刺針為Ⅰ型7號（22G），穿刺節(jié)段為L3～4間隙向骶端注藥，注藥速度為0.2ml/s，注藥后平臥5min，待麻醉平面穩(wěn)定，痛覺阻滯平面控制在T10以下，然后改成俯臥位手術。不進行預防性導尿，術后發(fā)生尿潴留的予以導尿。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.3 監(jiān)測指標 監(jiān)測并記錄患者麻醉前、麻醉后10、20、30min平均動脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄患者術中惡心、嘔吐，術后尿潴留、頭痛等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 血流動力學變化 兩組患者麻醉后血流動力學穩(wěn)定，兩組間患者不同時點的MAP、HR比較差異均無統(tǒng)

計學意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較

2.2 兩組患者不良反應比較 兩組患者術中均未發(fā)生惡心、嘔吐，術后A組患者中無一例發(fā)生頭痛，B組發(fā)生頭痛6例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A組患者中發(fā)生尿潴留20例，B組13例，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者不良反應比較[例（%）]

3 討論

蛛網膜下腔麻醉是現代麻醉技術中應用廣泛的麻醉方法之一，但蛛網膜下腔麻醉可能存在麻醉后頭痛等并發(fā)癥[4]。頭痛是硬膜上穿刺孔所引起的直接后果，它導致腦脊液丟失的速度大于其產生的速度。頭痛呈體位性頭痛。腦脊液的丟失使顱內壓降低從而減弱了腦脊液正常的“液墊”作用，使腦組織在顱腔內下沉，牽拉、壓迫顱底硬腦膜、顱底靜脈竇、血管和神經等敏感組織而引起頭痛[4-5]。

單純蛛網膜下腔麻醉包里的腰穿針為22G針，有文獻報道使用22G穿刺針頭痛發(fā)生率為5.4%～26.0%，發(fā)生率較高，25～27G針可有效減少頭痛發(fā)生率[6]。但25G穿刺針較細軟，穿刺時不易控制進針方向，容易造成穿刺困難[7]。聯合麻醉包里的腰穿針為25G筆尖式無創(chuàng)針，術后頭痛發(fā)生率不超過1.0%。但是采用硬膜外穿刺基礎上的腰穿穿刺使組織損傷、硬膜外出血的風險增加，而且可能造成更多的神經并發(fā)癥，故我院更多采用22G針穿刺。

目前僅有個別文獻報道羥乙基淀粉能有效預防頭痛的發(fā)生，且沒有對此現象進行深入分析[3]。本研究中A組患者使用6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液130/0.4進行補液。6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液130/0.4能夠達到擴容、提高血漿膠體滲透壓、改善血液流變學和改善微循環(huán)等作用，可以提供6h穩(wěn)定的擴容作用，平臺效應長達4～8h[8]。晶體和膠體溶液的主要區(qū)別在于擴容效果不同。等滲晶體液輸入后將在細胞外液進行均一分布，80.0%的液體進入組織間隙，20.0%的液體留在血管里。輸注膠體溶液后主要分布在血管內，因此具有很強的容量擴充效應，并改善微循環(huán)[9]。腦脊液主要由腦室內脈絡叢分泌，有研究證實顱內壓正常的患者腦脊液循環(huán)通暢，每小時可以產生腦脊液20ml[10]。一旦有腦脊液外漏時，腦脊液分泌速度加速，而吸收速度減少，故腰穿后多數情況不會造成顱內壓降低而引起頭痛。腦脊液的吸收主要經蛛網膜粒吸收入靜脈竇中。促使腦脊液進入血液系統(tǒng)的機械性因素為腦脊液的流動通路中一定的流體靜壓力，即蛛網膜下腔壓力與靜脈竇血液之間的壓力差，此壓力差越大吸收越快，壓力差越小吸收越慢。與蛛網膜下腔麻醉下剖宮產術患者相比，一般情況下肛腸手術患者術后體液丟失少、禁食時間短，蛛網膜下腔麻醉后頭痛的發(fā)生率較低。本研究中B組患者頭痛發(fā)生率為6%，而A組患者無頭痛發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，推測在輸注羥乙基淀粉后，由于擴容、改善組織灌注使腦室內的脈絡叢產生腦脊液增加，同時蛛網膜絨毛靜脈竇壓力提升，吸收腦脊液入血減少，從而使穿刺點腦脊液的丟失與腦脊液的生成更有利于達到一個平衡，由此發(fā)揮了預防頭痛的作用。膠體液擴容作用在6h左右，而本研究中患者手術時間一般較短，術后6h即允許患者少量進食及飲水，在保持體液平衡的時間上也達到很好的銜接。

本研究發(fā)現，兩組患者均有尿潴留發(fā)生，分別為A組20例（20.0%），B組13例（13.0%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，增加觀察例數也許會發(fā)現輸羥乙基淀粉增加尿潴留。如何選擇輸液總量和品種避免尿量過多又避免頭痛還需要進一步積累經驗。Toyonaga等[11]研究發(fā)現，圍術期增加輸液量、術后疼痛是術后尿潴留的獨立危險因素。本研究使用小劑量羅哌卡因蛛網膜下腔麻醉，其作用時間短，可以較早恢復排尿功能，多數患者可以避免導尿。

綜上所述，肛腸手術患者采用22G針進行蛛網膜下腔麻醉，通過靜脈輸注6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液130/0.4能有效預防頭痛的發(fā)生。

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2014-10-08）

（本文編輯：嚴瑋雯）

314200 平湖市第一人民醫(yī)院麻醉科

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