周 亮，洪流東，陳 富

經(jīng)肛門(mén)鏡下吻合器治療直腸前突的療效及生活質(zhì)量變化

周 亮，洪流東，陳 富

目的：探討經(jīng)肛直線切割器治療女性直腸前突的療效及手術(shù)前后心理變化。方法：對(duì)20例女性直腸前突患者行經(jīng)肛腔鏡直線切割縫合器治療，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月行LongoODS便秘癥狀評(píng)分及便秘狀況評(píng)估問(wèn)卷（PAC-QOL）。結(jié)果：20例手術(shù)均獲成功，術(shù)后3個(gè)月，1例便秘復(fù)發(fā)；LongoODS評(píng)分術(shù)后3個(gè)月為（3.40±1.90）分，Q1評(píng)分為（1.73±0.31）分，Q2評(píng)分為（1.57±0.32）分，Q3評(píng)分為（1.44±0.24）分，Q4評(píng)分為（1.38±0.22）分。結(jié)論：經(jīng)肛門(mén)腔鏡直線切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)是治療女性直腸前突安全有效的方法，可有效改善患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)。

腔鏡；直線切割縫合器；直腸前突；女性；生活質(zhì)量

直腸前突是造成女性出口梗阻型便秘(outlet obstructed constipation，OOC)的常見(jiàn)原因之一，最主要的因素是直腸陰道隔損傷。經(jīng)肛門(mén)腔鏡直線切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)是治療安全有效的方法[1]。2011年11月—2013年12月，我院采用此方法修補(bǔ)直腸陰道隔治療女性直腸前突20例，現(xiàn)將療效及手術(shù)前后生活質(zhì)量和心理變化結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例均符合2006羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)功能性胃腸病診治標(biāo)準(zhǔn)[2]，年齡29～75歲，平均58歲。病程2～15年，平均6年。根據(jù)癥狀、體征、排糞造影診斷直腸前突[3]。嚴(yán)格飲食調(diào)節(jié)治療和/或生物反饋治療和/或心理咨詢(xún)治療6個(gè)月，癥狀對(duì)生活質(zhì)量影響較大，改善不明顯，主觀手術(shù)愿望強(qiáng)烈，LongoODS評(píng)分＞7。排除Ⅲ度以上內(nèi)痔，重度盆腔臟器脫垂（直腸全層脫垂或伴有泌尿生殖系脫垂）；會(huì)陰部感染(肛周膿腫，肛瘺)；直腸陰道瘺；炎性腸病；肛門(mén)失禁；靜息狀態(tài)下腸疝形成；有肛門(mén)直腸手術(shù)和肛門(mén)失禁史，伴嚴(yán)重合并癥和麻醉高風(fēng)險(xiǎn)者；應(yīng)用可能影響胃腸道功能的藥物(鈣離子拮抗劑、抗膽堿能藥物、前列腺素、抗酸藥、促動(dòng)力藥、抗抑郁劑、鎮(zhèn)靜劑等)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 進(jìn)行直腸指檢、Longo ODS評(píng)分、PAC-QOL量表、直腸排糞造影檢查，術(shù)前進(jìn)行清潔灌腸或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法 吻合器系統(tǒng)為派爾特公司產(chǎn)品（型號(hào)為CEAA/CADA45D鏡下吻合器/鏡下吻合器組件）。腰麻結(jié)合硬膜外聯(lián)合麻醉，改良折刀位。充分?jǐn)U肛、暴露并以手指觸診確定直腸前突范圍。以2～3把Allis鉗提起前突的直腸前壁組織。于齒線上l～7 cm范圍內(nèi)，以直線切割縫合器分2次切除提起的直腸前壁組織，中間更換釘倉(cāng)1次。2-0抗菌薇喬可吸收線橫行縫合吻合口加固直腸前壁，深達(dá)黏膜下肌層[4]。術(shù)后次日恢復(fù)正?；顒?dòng)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止性生活。圍手術(shù)期指導(dǎo)和安慰患者，消除心理負(fù)擔(dān)。

1.4 療效判定 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，癥侯積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，癥侯積分減少＞70%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥侯積分減少＞30%；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，癥侯積分減少不足30%。計(jì)算公式：癥侯療效= [(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%，生活質(zhì)量改善以PAC-QOL評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

1.5 隨訪和觀察項(xiàng)目 術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話預(yù)約及門(mén)診隨訪，了解遠(yuǎn)期并發(fā)癥。記錄并觀察比較術(shù)前和術(shù)后3月時(shí)ODS評(píng)分，PAC-QOL量表[5]及手術(shù)療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組20例手術(shù)切除成功。1例排便癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，LongoODS評(píng)分10分，認(rèn)為復(fù)發(fā)。術(shù)前Longo ODS評(píng)分（20.6±5.26）分，術(shù)后3個(gè)月（3.40± 1.90）分(P=0.01)。術(shù)前PAC-QOL評(píng)分（40.3±18.9）分，術(shù)后（87.6±11.2）分(t=6.81，P=0.01)。術(shù)前Q1評(píng)分(3.16±0.43)分，術(shù)后(1.73±0.31)分（t=19.45，P= 0.01）。術(shù)前Q2評(píng)分（2.56±0.55）分，術(shù)后（1.57± 0.32）分（t=11.917，P=0.01）。術(shù)前Q3評(píng)分（3.0645± 0.34）分，術(shù)后（1.44±0.24）分（t=17.604，P=0.01）。術(shù)前Q4評(píng)分（3.31±0.48）分，術(shù)后（1.38±0.22）分（t=6.30，P=0.01）。手術(shù)效果良好，患者生活質(zhì)量明顯改善。3例術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)排尿困難，殘余尿量＞100mL，留置導(dǎo)尿3 d。4例出現(xiàn)急便感，5例1周內(nèi)出現(xiàn)大便血絲，無(wú)大出血發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，未發(fā)現(xiàn)局部感染、直腸陰道瘺、肛門(mén)失禁等并發(fā)癥。

3 討論

直腸前突的發(fā)病原因有很多，現(xiàn)已證實(shí)與性別、膠原代謝、年齡及激素水平的改變、分娩等多因素有關(guān)。當(dāng)存在直腸陰道隔結(jié)構(gòu)松弛、分娩損傷、直腸陰道隔擴(kuò)張一種或幾種因素時(shí)，糞塊在壓力的作用下，直腸前壁易向陰道方向凸出，逐漸發(fā)展成囊袋狀，排便壓力最低點(diǎn)也由肛管轉(zhuǎn)向陰道，改變了糞塊朝向肛門(mén)口的方向，實(shí)際是直腸前和陰道后壁疝，國(guó)外有學(xué)者也稱(chēng)之為陰道疝[6]。這樣，糞塊首先進(jìn)入并積聚于囊袋內(nèi)，使糞便難以排出，出現(xiàn)排便困難?；颊咧缓糜酶蟮膲毫ε疟?，又進(jìn)一步作用于前膨出部，形成惡性循環(huán)。在女性，動(dòng)態(tài)性排糞造影顯示，腸蠕動(dòng)將鋇從乙狀結(jié)腸推進(jìn)到直腸，靜息狀態(tài)下停留在遠(yuǎn)端脫垂的不同水平。其原因之一是，努掙時(shí)通過(guò)直腸前突形成脫垂橫向擴(kuò)張的代償機(jī)制減輕脫垂，以利排便。

臨床上，根據(jù)手術(shù)入路不同可有經(jīng)陰道，經(jīng)肛門(mén)，經(jīng)會(huì)陰三個(gè)入路修補(bǔ)直腸陰道隔，通過(guò)修補(bǔ)直腸陰道隔薄弱區(qū)域，直腸壺腹病變部分被結(jié)構(gòu)正常的直腸所取代，加強(qiáng)支撐作用，以減輕脫垂和閉塞腸腔，糾正引起機(jī)械性梗阻的解剖學(xué)病因?；謴?fù)具有正常的順應(yīng)性和維持適當(dāng)腔內(nèi)壓力的功能，直腸不再擴(kuò)張和向陰道內(nèi)突出，直腸前突和陰道膨出被糾正。

常用的經(jīng)肛門(mén)入路直腸前突修補(bǔ)術(shù)有Sullivan、Sehapayak及Block手術(shù)等。雖然操作方法有所不同，但針對(duì)點(diǎn)均為直腸前突部位松弛的直腸黏膜和薄弱的黏膜下肌層。經(jīng)肛門(mén)腔鏡直線切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)原理是通過(guò)腔鏡直線切割縫合器切除松弛、脫垂的直腸前壁和前突組織(包括黏膜、黏膜下層及部分肌層)，并折疊修補(bǔ)的直腸前壁(包括肌層)。愈合后的修補(bǔ)處組織纖維化形成使直腸前壁更加牢靠。與傳統(tǒng)的常用的經(jīng)肛門(mén)入路直腸前突修補(bǔ)術(shù)相比，該術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、療效滿意，長(zhǎng)期通過(guò)改善排便情況可以明顯改善病人生活質(zhì)量。據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)，此術(shù)式手術(shù)指征局限[7]，且費(fèi)用昂貴，必須排除內(nèi)痔或直腸脫垂明顯者，伴有嚴(yán)重內(nèi)痔或直腸脫垂建議行環(huán)形吻合器經(jīng)肛門(mén)直腸切除術(shù)或弧形吻合器經(jīng)肛門(mén)直腸切除術(shù)（TranSTARR術(shù)）[8]。

PAC-QOL量表是專(zhuān)門(mén)研制的慢性便秘患者生活質(zhì)量的特異性量表，在國(guó)外已證實(shí)有較好的信度、效度及反應(yīng)度，并廣泛應(yīng)用于生活質(zhì)量調(diào)查及臨床療效的評(píng)價(jià)，但已譯成的中文版在國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用報(bào)道較少。通過(guò)本試驗(yàn)可說(shuō)明，經(jīng)直腸鏡下吻合器治療方法可有效改善患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)。

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（收稿：2014-07-20 修回：2014-10-26）

（責(zé)任編輯 馬東旺）

R657.1+5

A

1007-6948(2015)01-0059-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.019

浙江省杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院肛腸科（杭州 311200）