馬紅梅，高美燕

急腹癥術(shù)后譫妄的危險因素和治療

馬紅梅，高美燕

目的：探討急腹癥術(shù)后發(fā)生譫妄的相關(guān)因素，評價復(fù)合應(yīng)用丙泊酚和右美托咪定的治療效果。方法：急腹癥術(shù)后發(fā)生譫妄者66例，隨機(jī)分為2組，觀察組33例采用右美托咪定復(fù)合丙泊酚治療，對照組33例采用丙泊酚鎮(zhèn)靜治療，記錄治療開始后24、36、48 h的臨床總體印象量表嚴(yán)重程度（CGI-GI)及譫妄評定量表（CAM-CR）評分。結(jié)果：年齡≥60歲、術(shù)前APACHEⅡ評分高、術(shù)前/術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定、手術(shù)時間長（超過4 h）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平高、機(jī)械通氣、既往酗酒及肝腎功能障礙與譫妄的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05），觀察組治療開始后24、36、48 h的臨床總體印象量表嚴(yán)重程度（CGI-GI)及譫妄評定量表（CAM-CR）評分均低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：年齡≥60歲、術(shù)前APACHEⅡ評分高、術(shù)前/術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定、手術(shù)時間長（超過4 h）、CRP水平高、機(jī)械通氣、既往酗酒及肝腎功能障礙是急腹癥手術(shù)后發(fā)生譫妄的危險因素；右美托咪定復(fù)合丙泊酚治療可明顯改善譫妄的癥狀。

急腹癥；術(shù)后譫妄；危險因素；丙泊酚；右美托咪定

譫妄是術(shù)后常見的一種急性精神狀態(tài)異常，通常發(fā)生在術(shù)后早期，臨床表現(xiàn)為意識、注意力、認(rèn)知和知覺障礙[1]。術(shù)后譫妄不僅影響疾病恢復(fù)，還嚴(yán)重威脅患者生命安全。我科自2012年9月—2014 年1月共收治急腹癥術(shù)后患者427例，其中66例（15.5%）發(fā)生譫妄，現(xiàn)將其發(fā)生的原因及防治效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科自2012年9月—2014年1月共收治急腹癥術(shù)后患者427例。參照美國精神病學(xué)協(xié)會制定的《精神病的診斷和統(tǒng)計手冊》中提出的譫妄臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，共計66例發(fā)生術(shù)后譫妄，男34例，女32例；年齡18～87歲，平均（57.9±16.8）歲。在ICU停留時間≥48 h，譫妄分級量表（DRS）評分均≥18分。其中行膽囊切除和膽管探查術(shù)22例，胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)11例，腸切除腸吻合術(shù)9例，腸造瘺術(shù)7例，胃大部切除術(shù)4例，肝修補(bǔ)術(shù)3例，重癥急性胰腺炎伴腹腔感染行胰周引流、腹腔引流術(shù)3例，脾切除術(shù)3例，婦產(chǎn)科急癥2例，腹腔內(nèi)出血1例，闌尾切除術(shù)1例。采用隨機(jī)對照方法，將上述患者隨機(jī)分為觀察組（33例）和對照組（33例）。兩組患者年齡、性別、DRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 分析方法 對比發(fā)生譫妄與未發(fā)生譫妄患者的性別、年齡、術(shù)前APACHEⅡ評分、術(shù)前/術(shù)中血流動力學(xué)狀況、手術(shù)時間、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平、是否行機(jī)械通氣、是否酗酒及肝腎功能異常，分析急腹癥術(shù)后譫妄的危險因素。

1.3 治療方法 譫妄患者均給予舒芬太尼持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)痛。觀察組33例采用右美托咪定復(fù)合丙泊酚鎮(zhèn)靜治療，先給予負(fù)荷劑量（右美托咪定1μg/kg，靜脈泵注10min；丙泊酚1mg/kg，靜脈泵注10min），然后給予維持量右美托咪定0.2～0.7μg·kg-1·h-1，丙泊酚1～3 mg·kg-1·h-1。對照組33例采用丙泊酚鎮(zhèn)靜治療，先給予負(fù)荷劑量丙泊酚1 mg/kg，靜脈泵注10 min，然后以1～3 mg·kg-1·h-1的速度維持。采用Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS評分）標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整劑量使患者評分控制在-2～+1分。

1.4 觀察項目 比較治療前后臨床總體印象量表嚴(yán)重程度（CGI-GI)及譫妄評定量表（CAM-CR）評分，以評定療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；計數(shù)資料比較用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，用多因素Logistic回歸模型分析危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 譫妄患者與非譫妄患者在性別方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在年齡、術(shù)前APACHEⅡ評分、術(shù)前/術(shù)中血流動力學(xué)狀況、手術(shù)時間、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平、是否機(jī)械通氣、既往是否酗酒及肝腎功能方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者危險因素比較（n，%）

2.2 多因素回歸分析 對單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，其獨(dú)立危險因素是年齡、術(shù)前APACHEⅡ評分、術(shù)前/術(shù)中血流動力學(xué)狀況、手術(shù)時間、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平、機(jī)械通氣、既往酗酒及肝腎功能障礙。見表2。

表2 急腹癥術(shù)后患者發(fā)生譫妄的多因素Logistic回歸分析

2.3 臨床療效 觀察組和對照組治療后24、36、48 h CAM-CR評分、CGI-GI評分均有改善（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 兩組患者治療前、治療24、36、48 h后CAM-CR評分比較（±s）

表3 兩組患者治療前、治療24、36、48 h后CAM-CR評分比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；aaP＜0.01;與治療前比較，bP＜0.05；bbP＜0.01

組別對照組觀察組治療前37.31±4.45 37.66±4.46治療24 h 27.79±6.23b 21.76±6.30a、b治療36 h 25.17±4.49b 17.83±5.47 aa、bb治療48 h 19.34±4.03bb 14.31±2.73 aa、bb

表4 兩組患者治療前后CGI-GI評分比較（±s）

表4 兩組患者治療前后CGI-GI評分比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05；bbP＜0.01

組別對照組觀察組治療前5.83±0.77 5.78±0.64治療24 h 2.48±0.87b1.66±0.72a、bb治療36 h 2.20±0.73b1.31±0.54a、bb治療48 h 1.34±0.48bb1.03±0.19a、bb

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，接受手術(shù)治療的急、危、重患者越來越多。作為急腹癥術(shù)后常見的并發(fā)癥，譫妄越來越引起人們的重視。術(shù)后譫妄一旦發(fā)生，即可影響疾病恢復(fù)，增加患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至增加病死率[2]。近期的一項研究顯示，心臟手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的成年患者中，譫妄的患病率是23.5%。高齡、心肺轉(zhuǎn)流手術(shù)、腦中風(fēng)史、房顫、長時間機(jī)械通氣被認(rèn)為是此類患者發(fā)生譫妄的危險因素[3]。另外的一項研究顯示，急診科高齡患者，包括手術(shù)與非手術(shù)患者，譫妄的發(fā)病率是7%～10%[4]。由于診斷方法和研究對象的差別，術(shù)后譫妄的發(fā)病率各文獻(xiàn)報道差異較大，而急腹癥術(shù)后譫妄的相關(guān)研究比較少見。本研究結(jié)果顯示，急腹癥術(shù)后譫妄平均發(fā)生率15.5%，≥60歲者發(fā)生率17.6%，高于擇期手術(shù)后譫妄的發(fā)生率[5]。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲是患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的獨(dú)立危險因素。有研究表明，患者的年齡越大，術(shù)后發(fā)生譫妄的概率越高[6]。老年患者因生理功能退化，尤其是腦神經(jīng)元的退行性變可致腦內(nèi)的乙酰膽堿、腎上腺素、去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸等中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量減少，進(jìn)而發(fā)生中樞神經(jīng)元間遞質(zhì)功能障礙，可能是老齡患者易出現(xiàn)術(shù)后譫妄的主要原因[7]。

譫妄與APACHEⅡ評分有關(guān)，即與患者疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。疾病對于患者是一種應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致血漿去甲腎上腺素和腎上腺素水平持續(xù)增高，中樞去甲腎上腺素-乙酰膽堿平衡失調(diào)，進(jìn)而誘發(fā)譫妄。而且相當(dāng)比例的急腹癥患者為感染性疾病，某些炎性細(xì)胞因子如白介素21、白介素26、干擾素等可以導(dǎo)致血-腦脊液屏障通透性增加，改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，增加腦耗氧量，進(jìn)而導(dǎo)致譫妄的發(fā)生[8]。

病情危重患者往往伴有急性呼吸衰竭，術(shù)后需機(jī)械通氣支持。機(jī)械通氣是術(shù)后譫妄的另一個危險因素。一方面，此類患者發(fā)生譫妄可能與其疾病較為嚴(yán)重有關(guān)。另一方面，氣管插管導(dǎo)致患者咽喉部極度不適和不能發(fā)音，失去語言交流能力，使其長期處于緊張、焦慮、恐懼等心理應(yīng)激狀態(tài)，大腦皮層通過對下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)節(jié)，使腎上腺素皮質(zhì)激素大量分泌，從而誘發(fā)譫妄的發(fā)生[9]。另外，氣管插管機(jī)械通氣是對患者實(shí)施身體約束的重要影響因子[10]。身體約束會導(dǎo)致患者情緒沮喪、煩躁、憤怒、身體機(jī)能和認(rèn)知狀態(tài)下降。而譫妄的發(fā)生，又增加患者身體約束的概率，而形成惡性循環(huán)。

手術(shù)時間長、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、酗酒、肝腎功能障礙、CRP異常增高為譫妄的高危因素在相關(guān)研究中有所報道[11]。本研究也證實(shí)，上述因素與急腹癥術(shù)后譫妄的發(fā)生有關(guān)。手術(shù)創(chuàng)傷會引起一系列炎性反應(yīng)，導(dǎo)致炎性介質(zhì)如C-反應(yīng)蛋白以及促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素（IL）-1B、腫瘤壞死因子-α、IL-6等的釋放，會破壞血腦屏障，使其易于穿過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)刺激星狀膠質(zhì)細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞使其激活，進(jìn)一步釋放促炎因子，進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應(yīng)，引起譫妄[12]。圍術(shù)期低血壓可引起腦缺血，腦內(nèi)氧供降低引起腦神經(jīng)元氧化代謝不充分導(dǎo)致腦功能障礙。術(shù)中低血壓最常發(fā)生于麻醉誘導(dǎo)后，此時麻醉藥物的作用使周圍血管擴(kuò)張，而長時間禁食導(dǎo)致的血容量不足還沒有得到充分補(bǔ)充。老年患者尤其是合并高血壓患者，血管彈性差，對升壓藥物的反應(yīng)較慢，大腦缺血的時間相對較長，從而增加了術(shù)后譫妄的危險。手術(shù)麻醉期間維持血流動力學(xué)穩(wěn)定對于患者術(shù)后大腦功能恢復(fù)十分重要[13]。部分麻醉用藥或其代謝產(chǎn)物還具有直接的神經(jīng)毒性。由于酒精可損害腦細(xì)胞的代謝功能，細(xì)胞相互交換信息的能力下降或細(xì)胞從非皮質(zhì)結(jié)構(gòu)接受信息的能力受損，從而使譫妄發(fā)生的風(fēng)險增加2.56。此外，相當(dāng)比例的急腹癥患者由于嚴(yán)重肝腎功能障礙會導(dǎo)致代謝異常，如肝功能障礙時假性膽堿酯酶合成減少，使膽堿在體內(nèi)平衡失調(diào)。

不可否認(rèn)，譫妄的預(yù)防重于治療，首先是要去除可能的潛在危險因素。但對已出現(xiàn)譫妄癥狀，尤其是活躍型譫妄的患者進(jìn)行早期干預(yù)治療是必須的。

長期以來，傳統(tǒng)抗精神病藥物氟哌啶醇作為一線的首選藥已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。因其可產(chǎn)生明顯錐體外系及心血管系統(tǒng)副反應(yīng)，影響治療效果。右美托咪定是一種新型的α2-腎上腺素受體激動劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無蓄積，無嘔吐、便秘、惡心，無呼吸抑制等諸多優(yōu)點(diǎn)，對于預(yù)防和治療譫妄是一種有前途的藥物[14]。與嗎啡相比，右美托咪定同樣不能降低心臟術(shù)后患者譫妄的發(fā)病率，但卻可以縮短譫妄的時間[15]。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，通過激活γ氨基丁酸（GABA）受體-氯離子復(fù)合物發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，具有起效快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。

本研究主要探討復(fù)合應(yīng)用丙泊酚和右美托咪定對譫妄的治療效果。結(jié)果顯示，治療后兩組的CAM-CR評分明顯降低，CGI-GI評分明顯下降，且兩組之間評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明右美托咪定復(fù)合丙泊酚治療組和單純丙泊酚治療組患者均能在較短時間內(nèi)取得較好的療效，而兩組在療效上的差異顯示，右美托咪定復(fù)合丙泊酚治療療效更好。

急腹癥術(shù)后譫妄是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果。術(shù)前盡可能充分準(zhǔn)備，術(shù)中盡可能縮短手術(shù)時間、維持生命體征平穩(wěn)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測病情，及時去除誘發(fā)因素，可有利于減少譫妄發(fā)生。必要時應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物治療，改善譫妄患者癥狀。

[1]王儒林，楊曉軍，馬玉杰，等.危重癥患者發(fā)生ICU譫妄與實(shí)驗室檢查指標(biāo)的相關(guān)性分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（4）：1226．

[2]Dovjak P，Iglseder B，Mikosch P.Treatment and prevention of Postoperative complications in hip fracture patients：infections and delirium[J].Wien Med Wochenschr，2013，163（19-20）：448-454.

[3]Shadvar K，Baastani F,Mahmoodpoor A,Bilehjani E.Evaluation of the prevalence and risk factors of delirium in cardiac surgery ICU [J].Cardiovasc Thorac Res，2013，5（4）：157-161.

[4]Samaras N，Chevalley T，Samaras D，Gold G.Older patients in the emergency department：a review[J].Ann Emerg Med，2010，56（3）：261-269.

[5]Aldemir M，Ozen S，Kara IH，et al.Predisposing factors for delirium In the surgical intensive care unit[J].Critical Care，2001，5(5)：265-270.

[6]García-Pena C，Garcia-Fabela L C，Gutierrez-Robledo L.Handgrip strength predicts functional decline at discharge in hospitalized male elderly：a hospital cohort study[J].PLoS One，2013，8 (7)：e69849.

[7]Foster J，Kelly M.A pilot study to test the feasibility of a nonpharmacologic intervention for the prevention of delirium in the medical intensive care unit[J].Clin Nurse Spec，2013，27（5）：231-238.

[8]楊昕光，馮慧玲，周宓.老年發(fā)熱患者的臨床特點(diǎn)及病因分析研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(4)：668.

[9]Tsuruta R，Nakahara T，Miyauchi T，et al．Prevalence and associated factors for delirium in critically ill patients at a Japanese intensive care unit[J].Gen Hosp Psychiatry，2010，32（6）：607-611．

[10]Mion L C.Physical restraint in critical care settings：Will they go away[J]?Geriatr Nurs，2008，29(6)：421-423.

[11]Sharma A.Malhotra S，Grover S，et al.Incidence，prevalence，risk factor and outcome of delirium in intensive care unit：a study from India[J].Gen Hosp Psychiatry，2012,34(6)：287-292.

[12]Van GoolWA，Van De Beek D，Eikelenboom P.Systemic infection and delirium：when cytokines and acetylcholine collide[J].Lancet，2010，375（9716）：773-775.

[13]譚剛，郭向陽，羅愛倫，等.老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后譫妄的流行病學(xué)調(diào)查[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2011，2（4）：319-325．

[14]Mo Y，Zimmermann AE.Role of dexmedetomidine for the prevention and Treatment of delirium in intensive care unit patients[J]. Ann Pharmacother，2013，47(6)：869-876.

[15]Shehabi Y，Grant P，Wolfenden H，Hammond N，Bass F，Campbell M，Chen J.Prevalence of delirium with dexmedetomidine compared with morphine based therapy after cardiac surgery：a randomized controlled trial（DEXmedetomidine COmpared to Morphine-DEXCOM Study)[J].Anesthesiology，2009，111（5）：1075-1084.

（收稿：2014-09-12 修回：2014-12-26）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R473.6

A

1007-6948(2015)01-0076-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.01.027

天津市南開醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（天津 300100）