蘭金山　王元麗　張偉紅　姜麗瑩　廖紅建　傅　寅

硬管喉內鏡下喉異物鉗治療環(huán)杓關節(jié)脫位臨床分析

蘭金山王元麗張偉紅姜麗瑩廖紅建傅寅

目的 探討硬管喉內鏡下喉異物鉗治療環(huán)杓關節(jié)脫位的臨床效果。方法 回顧性分析2008年3月至2013年3月因全麻插管、安置胃管、頸部外傷及上消化道電子內鏡檢查和治療所致的環(huán)杓關節(jié)脫位患者26例的臨床資料。結果 26例患者經過硬管喉內鏡喉異物鉗復位治療，8例1次環(huán)狀軟骨撥動復位成功，16例2～3次撥動復位成功，2例經4次撥動復位成功，術后隨訪3～6個月，聲音嘶啞明顯好轉或痊愈。結論 硬管喉內鏡下喉異物鉗進行環(huán)杓關節(jié)復位，方法簡單，準確安全，復位成功率高，值得臨床推廣使用。

環(huán)杓關節(jié)脫位 動態(tài)喉鏡 復位術

環(huán)杓關節(jié)脫位在臨床上較少見，常由全麻插管、安置胃管、頸部外傷所致，近年來隨著醫(yī)療技術不斷進步與發(fā)展，上消化道的各種檢查與治療的日益開展，胃管與麻醉插管的材料更新換代，各種危重癥患者搶救成功率上升，此類并發(fā)癥的發(fā)生率有增加趨勢，2008年3月至2013年3月，在本科共診治26例環(huán)杓關節(jié)脫位患者，均采用表面麻醉下硬管喉內鏡下喉異物鉗治療環(huán)杓關節(jié)脫位，取得滿意療效，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組26例患者中，男19例，女7例；年齡28～81歲，平均年齡48.6歲。環(huán)杓關節(jié)脫位原因：全麻氣管插管18例、安置胃管4例、頸部外傷2例、電子胃鏡檢查與治療2例。26例患者均為單側環(huán)杓關節(jié)脫位，其中左側脫位22例、右側脫位4例。前脫位19例、后脫位7例，出現環(huán)杓關節(jié)脫位的主要科室有肝膽外科、胸外科、普外科、腫瘤外科。所有患者插管前或外傷前均無聲音嘶啞、咽痛、進食及飲水嗆咳等癥狀，患者于麻醉清醒拔管、或插胃管、外傷、電子胃鏡檢查及治療后出現聲音低沉或失聲、嗆咳、咽痛?；颊呔鶡o吸氣性呼吸困難。

1.2治療方法 患者均采用1%地卡因黏膜表面麻醉，同時每次噴霧時需觀察患者有無過敏反應，對咽反射敏感者術前禁食4h，肌注阿托品0.5mg、魯米那0.1g，待口咽、喉咽部黏膜表面麻醉充分起效后，取端坐位，患者右手用紗布牽拉舌頭，術者左手持硬管喉內鏡暴露喉部，患者發(fā)“依”聲的同時右手持喉異物鉗插入患側梨狀窩底部，若杓狀軟骨向后脫位，異物鉗置于梨狀窩后方，順環(huán)杓關節(jié)運動軌跡向前內上撥動杓狀軟骨，若杓狀軟骨向前脫位，異物鉗置于梨狀窩前方，在患者發(fā)聲時向后內上撥動杓狀軟骨，一次表面麻醉下可實施撥動復位操作1～3次，若聲音嘶啞改善不明顯，可間隔5～7d再重復上述操作。撥動復位操作避免＞10min，勿長時間、反復多次撥動以免損傷黏膜，導致黏膜水腫影響吞咽。復位成功的標志：聲音嘶啞改善，患側聲帶恢復至正常位置，復位成功后即可結束手術，患者病情允許術后可予以短期口服適量激素及抗生素，并結合霧化治療，促使病情恢復。

1.3療效判定 杓狀軟骨撥動復位后發(fā)聲恢復至氣管插管前水平或受傷前水平。喉鏡檢查：兩側杓狀軟骨對稱，聲帶運動良好為治愈，否則為失效。隨診半年以上，患者發(fā)聲及喉內狀況保持或達到脫位前水平，無聲音嘶啞為遠期療效穩(wěn)定。

2　結果

26例患者中，8例1次環(huán)杓關節(jié)撥動復位成功，16例2～3次撥動復位成功，2例經4次撥動復位成功，術后隨訪3～6個月，聲音嘶啞明顯好轉或痊愈。

3　討論

環(huán)杓關節(jié)脫位臨床上以半脫位多見［1］。臨床資料顯示，環(huán)杓關節(jié)脫位發(fā)生在左側的概率明顯多于右側，可能與麻醉喉鏡設計有關，大多數術者左手持鏡柄，右手插管。前脫位可能與麻醉喉鏡上提會厭時牽拉杓會厭襞致杓狀軟骨向前移位，或導管前端金屬導絲強撞軟骨所致。后脫位則是導管向后外擠壓杓狀軟骨，或麻醉導管前端氣囊未放氣或放氣未完全尚有余氣時拔管，造成杓狀軟骨向后移位。插胃管時或作電子消化內鏡的檢查治療時，咽反射敏感的患者，多因惡心、嗆咳、管子末端直接碰撞杓狀軟骨所致。喉閉合性創(chuàng)傷，通常是喉部擠壓暴力沖擊杓狀軟骨所致，本組資料中26例均有外力因素，其中全麻插管是造成環(huán)杓關節(jié)脫位的重要原因［2，3］，可能與下列因素有關：（1）氣管插管不熟練，反復插管，動作粗暴。（2）喉鏡插入過深、過度上提喉鏡。（3）麻醉誘導不充分聲門處于痙攣狀態(tài)，急診清醒插管。（4）插管時頸部過度后仰，體位變換，麻醉時間過長。（5）麻醉管偏粗，偏硬。（6） 麻醉導管前端氣囊未放氣或放氣不全時拔管 。（7）患者肥胖、頸短、喉前位、聲門暴露差，強行插管。（8）年老體虛，環(huán)杓關節(jié)退行性改變，組織彈性下降，使插管致環(huán)杓關節(jié)脫位發(fā)生率增高。

環(huán)杓關節(jié)脫位診斷并不困難，根據病史，如手術或外傷后即出現聲音嘶啞、氣息聲、氣短、飲水嗆咳、喉部疼痛、動態(tài)喉鏡下見患側聲帶固定，聲門閉合不良，患側杓部腫脹，聲帶振動波存在，喉返神經麻痹側消失［4］。但大多數患者均未得到及時有效的診斷，作者認為以下癥狀應考慮環(huán)杓關節(jié)脫位：（1）有氣管插管或插胃管、做胃鏡檢查治療及頸部外傷史。（2）術后或傷后立即出現氣息樣聲音嘶啞。（3）聲帶活動受限，閉合不良或固定，聲門是梭形或不等腰三角形。（4）杓部不對稱，一側腫脹或移位。

環(huán)杓關節(jié)復位術是環(huán)杓關節(jié)脫位的首選治療，對于復位時間的選擇，報道提出杓狀軟骨脫位后24～48h是復位最佳時間，若脫位病程較長，創(chuàng)傷的軟骨面可能纖維化而造成關節(jié)一定程度上的僵硬，影響復位效果。復位方法以往多數在表面麻醉下間接喉鏡下復位或直達喉鏡下復位，也可用改良杓狀軟骨脫位復位法［5］，但改良法對無經驗操作者來說不易掌握。環(huán)杓關節(jié)脫位＜2～3個月應用硬管喉內鏡下喉異物鉗復位仍可以獲得滿意效果，晚期復位雖然無法使關節(jié)運動恢復，但可以矯正患者的聲帶突及聲帶與健側的垂直高度的差異，使患者發(fā)音的質量得到改善［6］。作者應用硬管喉內鏡下喉異物鉗行環(huán)杓關節(jié)復位具有以下優(yōu)點：（1）通過監(jiān)視器放大，圖像清晰，便于教學、資料保存，可清楚顯示聲帶、杓狀軟骨活動情況。（2）術中施力部位和施力方向明確，增加了復位成功率。（3）手術時間短，操作方便，門診表面麻醉下即可完成。（4）復位后患者即可發(fā)音，根據主觀聲音嘶啞改善情況程度及聲帶運動情況判定效果，可重復操作，值得臨床推廣使用。

1熊理峰，郭曲練.杓狀軟骨脫位的原因及防治.臨床麻醉學雜志，2007，23（4）：348～349.

2羅愛林，周碧云，劉凌云，等.環(huán)杓關節(jié)脫位與氣管插管術.臨床麻醉學雜志，2003，19（2）：114～115.

3Rubin AD， Hawkshaw MJ，Moyer CA，et al. Arytenoid cartilage dislocation： a 20-year experience.J Voice ，2005，19：687～701.

4Carrat X，Verhulst J，Duroux S， et al. Postintubation in terarytenoid adhesion：Ann Otol Rhino Laryngol，2000，109（4）：736.

5徐文，韓德民，胡蓉，等.改良杓狀軟骨復位術治療環(huán)杓關節(jié)脫位.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（6）：450～454.

6林志宏，馬岳峰，滕堯樹.喉挫傷致環(huán)杓關節(jié)脫位的治療.中華創(chuàng)傷雜志，2007，2（9）679～681.

324000 浙江省衢州市人民醫(yī)院