胡丹　嚴(yán)棟梁　郝清亞　陳靚　邵偉斌

經(jīng)腹股溝韌帶上入路腹膜前修補(bǔ)法治療嵌頓性股疝

胡丹嚴(yán)棟梁郝清亞陳靚邵偉斌

目的 探討應(yīng)用經(jīng)腹股溝韌帶上入路行腹膜前修補(bǔ)法治療嵌頓性股疝的療效。方法 經(jīng)腹股溝韌帶上入路腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療嵌頓性股疝22例。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間55～70 min，平均60min；術(shù)后6 ～ 18h，平均9h能下床活動(dòng)；住院時(shí)間4 ～ 9 d，平均6 d，無(wú)傷口感染，血腫、異物感等并發(fā)癥；隨訪(fǎng)6個(gè)月至2年，2例失隨訪(fǎng)，無(wú)疝復(fù)發(fā)。結(jié)論 經(jīng)腹股溝韌帶上入路行腹膜前修補(bǔ)法治療嵌頓性股疝采用全腹股溝修補(bǔ)的整體理念，安全可靠、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

嵌頓性股疝 腹膜前疝修補(bǔ)術(shù) 改良Kugel補(bǔ)片

股疝是一種少見(jiàn)的腹外疝類(lèi)型，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占腹外疝的3%～5%［1］，多見(jiàn)于中年以上婦女，因股環(huán)處獨(dú)特的解剖特點(diǎn)，股疝易發(fā)生嵌頓，約占腹外疝的60%［2］，手術(shù)是治療嵌頓性股疝的唯一有效方法。以往認(rèn)為嵌頓疝導(dǎo)致局部組織水腫，從而使局部組織感染的概率增加，因此不提倡行Ⅰ期無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)。作者自2011年6月至2014年6月，采用經(jīng)腹股溝韌帶上入路腹膜前修補(bǔ)治療嵌頓性股疝22例，療效滿(mǎn)意。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組22例，男4例，女18例；年齡68～87歲，平均年齡（72±24）。左側(cè)6例，右側(cè)16例。9例合并慢性支氣管炎、前列腺增生癥、高血壓、糖尿病、心臟病和其他內(nèi)科疾病，其中3例有長(zhǎng)期吸煙史。從腹股溝區(qū)出現(xiàn)疼痛性不可回納腫塊至手術(shù)時(shí)間5.5～22h，平均10.6h。17例合并有腹脹，惡心和嘔吐等腸梗阻癥狀，但無(wú)腹膜炎體征。1例男性患者有對(duì)側(cè)腹股溝疝手術(shù)史。

1.2方法 硬膜外麻醉3例、腰麻15例、局部麻醉4例。取腹股溝韌帶上平行切口，比常規(guī)腹股溝切口稍偏內(nèi)下，長(zhǎng)4～5cm，分層切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜層，暴露腹股溝管、腹股溝韌帶。游離子宮圓韌帶（男性為精索）后向內(nèi)上方牽拉，暴露腹股溝管后壁，在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)下側(cè)切開(kāi)腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙，就可以發(fā)現(xiàn)疝囊。在腹股溝韌帶下方卵圓窩處暴露股管結(jié)構(gòu)，評(píng)估局部嵌頓水腫的程度，在腹膜前向上提出疝囊，同時(shí)在卵圓窩處向上輔助推擠，從而將疝囊完全游離至腹股溝管區(qū)；如果嵌頓嚴(yán)重，疝囊無(wú)法復(fù)位，則橫行切開(kāi)疝囊，必要時(shí)，切斷腹股溝韌帶下段部分幫助回納，檢查嵌頓腸管有無(wú)絞窄壞死，有無(wú)逆行性嵌頓，注意腸系膜血管搏動(dòng)情況和腸道蠕動(dòng)情況，術(shù)中見(jiàn)疝內(nèi)容為小腸13例（均無(wú)壞死）、大網(wǎng)膜7例、乙狀結(jié)腸腸脂垂2例。2例患者的大網(wǎng)膜與疝囊無(wú)明顯粘連，反復(fù)擠壓疝內(nèi)容物后，回納至腹腔。其余5例疝囊水腫明顯或腸脂垂、大網(wǎng)膜壞死引起的疝囊頸嵌頓嚴(yán)重，無(wú)法還納入腹腔。在股環(huán)前方中部偏內(nèi)，切斷部分腹股溝韌帶，回納疝內(nèi)容物，將壞死的大網(wǎng)膜或腸脂垂及多余的疝囊壁切除；可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合疝囊頸部切口，回納疝囊，用手指或紗布游離腹膜前間隙。在腹膜前和腹橫筋膜之間創(chuàng)建一個(gè)空間，用手指捫查內(nèi)側(cè)可觸及恥骨聯(lián)合，外側(cè)是髂血管，上方是弓狀下緣，下方是恥骨梳韌帶和恥骨上支。使用成形記憶彈力環(huán)改良Kugel補(bǔ)片（巴德公司），10.2cm直徑，采用單絲聚丙烯編織。植入前用0.5%聚維酮碘液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，術(shù)者更換手套，將Kugel補(bǔ)片放在腹膜前上述間隙，確保補(bǔ)片平鋪覆蓋在整個(gè)恥骨肌孔上，確認(rèn)補(bǔ)片3/5位于腹股溝韌帶上方，2/5在腹股溝韌帶以下覆蓋在髂血管的表面。檢查無(wú)皺折、無(wú)出血，縫合腹橫筋膜切口并縫合固定補(bǔ)片。將上層補(bǔ)片裁剪后放置于圓韌帶（精索）后方、腹橫筋膜的前面，不縫合固定上層補(bǔ)片。股環(huán)不做修補(bǔ)。

2　結(jié)果

22例患者均手術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間約55～70min，平均60min。手術(shù)成功率100%，術(shù)后尿潴留3例，無(wú)血腫形成、傷口感染，無(wú)術(shù)區(qū)異物感、麻木感，所有操作區(qū)域均未出現(xiàn)頑固性疼痛。術(shù)后疼痛較輕，均在術(shù)后的第1日下地活動(dòng)。平均住院時(shí)間6d。20例隨訪(fǎng)6個(gè)月至2年，無(wú)一例復(fù)發(fā)，無(wú)補(bǔ)片感染和慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生，從事中、重度體力勞動(dòng)無(wú)明顯不適癥狀。

3　討論

近年來(lái)，由于使用無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)，患者痛苦小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，易操作的優(yōu)點(diǎn)，使股疝的無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)迅速普及。然而根據(jù)傳統(tǒng)理論，在行嵌頓疝手術(shù)時(shí)，因?yàn)榭紤]到局部組織水腫，從而擔(dān)心感染導(dǎo)致修補(bǔ)失敗，嵌頓性疝曾被認(rèn)為是無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的禁忌證。嵌頓性疝手術(shù)只回納嵌頓的疝囊但不主張行補(bǔ)片修補(bǔ)，經(jīng)典的手術(shù)是還納疝內(nèi)容物后行疝囊高位結(jié)扎，可行有張力的Bassini術(shù)式或McVay術(shù)式，如疝復(fù)發(fā)則Ⅱ期再進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)。有張力疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率1%～17%［3］，一旦復(fù)發(fā)則宣告修補(bǔ)失敗，常需要進(jìn)行第二次手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有40%～60%股疝在就診時(shí)已發(fā)生嵌頓。有文獻(xiàn)［4］報(bào)道，難復(fù)性疝如無(wú)腸壞死或局部感染，可考慮應(yīng)用補(bǔ)片行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。黎洪浩等［5］認(rèn)為嵌頓疝是無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的相對(duì)禁忌證，而不是絕對(duì)禁忌證，是否應(yīng)用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)主要取決于疝內(nèi)容物的壞死情況和傷口的保護(hù)。當(dāng)疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜壞死或腸壞死而未并發(fā)腸穿孔時(shí)，可以在處理完壞死大網(wǎng)膜和腸腔組織后充分保護(hù)傷口的前提下行Ⅰ期無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。最初應(yīng)用的疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)式簡(jiǎn)單，將自制傘狀網(wǎng)片或成型網(wǎng)塞充填在股管間隙即可，該手術(shù)僅能修補(bǔ)股管缺損。雖然國(guó)內(nèi)外也有許多關(guān)于應(yīng)用疝環(huán)充填無(wú)張力疝修補(bǔ)治療股疝取得較好療效的報(bào)道［6］。喬峰等［7］認(rèn)為充填股環(huán)的疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)可對(duì)股靜脈產(chǎn)生壓迫，限制其生理性擴(kuò)張，將很難恢復(fù)股管區(qū)的正常解剖和生理功能，還存在形成深靜脈血栓等并發(fā)癥的可能。Orenstein［8］認(rèn)為，網(wǎng)塞可引起異物巨細(xì)胞反應(yīng)及肥大細(xì)胞活化，刺激成纖維細(xì)胞表型的改變成為肌纖維細(xì)胞并增加膠原蛋白的產(chǎn)生，使股靜脈的受壓狀態(tài)不容易消除，術(shù)后有明顯異物感且不易恢復(fù)。沈海濱等［9］認(rèn)為，傘狀填充物體積較大，術(shù)后填充物中間的空隙易形成血清腫，可能會(huì)更容易形成術(shù)后遲發(fā)性的深在補(bǔ)片感染。

通過(guò)現(xiàn)代局部解剖學(xué)的研究和對(duì)恥骨肌孔（MPO）概念理解的深化，認(rèn)為各種類(lèi)型的腹股溝疝均是從恥骨肌孔腹橫筋膜的裂口、薄弱或缺損處突出形成。對(duì)恥骨肌孔（腹橫筋膜）的完整修補(bǔ)才是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的真正意義。因此，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始推崇腹膜前修補(bǔ)術(shù)，認(rèn)為每種類(lèi)型腹股溝疝均應(yīng)加強(qiáng)MPO修補(bǔ)腹橫筋膜的缺損。而股疝最合理的修補(bǔ)方式也應(yīng)該是修補(bǔ)股環(huán)上方橫筋膜薄弱或缺損，阻止內(nèi)臟從恥骨肌孔股環(huán)處的薄弱點(diǎn)突出，從上方封堵股管。

腹膜前修補(bǔ)術(shù)將足夠大的補(bǔ)片從盆壁里完全覆蓋恥骨肌孔，讓補(bǔ)片和恥骨肌孔周?chē)墓切曰蚣∪饨钅そY(jié)構(gòu)形成較大范圍的粘連和融合，與壓力梯度的理論相符，從解剖學(xué)的角度也更為合理。Modified Kugel補(bǔ)片是基于這樣的解剖應(yīng)用認(rèn)識(shí)而設(shè)計(jì)，彈性記憶環(huán)的設(shè)計(jì)會(huì)使補(bǔ)片保持自然舒展的狀態(tài)，不易卷曲收縮，通過(guò)腹內(nèi)壓與組織靜水壓來(lái)固定補(bǔ)片，因此無(wú)需縫合固定補(bǔ)片，將具備自主擴(kuò)展的補(bǔ)片貼襯于腹膜前間隙，整體封堵恥骨肌孔，達(dá)到理想的全腹股溝無(wú)張力修補(bǔ)。同時(shí)，聚丙烯網(wǎng)片具有良好的組織相容性，組織可以更好地長(zhǎng)入融合，從而減少縫合固定，細(xì)菌不易被隱藏，局部空隙小，形成血清腫的機(jī)會(huì)少，抗感染能力強(qiáng)。

目前經(jīng)腹股溝韌帶下方卵圓窩入路處理股疝疝囊并分離腹膜前間隙的腹膜前修補(bǔ)手術(shù)方式，這種方法損傷輕微但因操作空間狹小，不是直視下分離，圓韌帶可能不能確切的腹壁化，從而不易使補(bǔ)片平展，并進(jìn)一步影響手術(shù)操作的效果。Babar等［10］也認(rèn)為，經(jīng)腹股溝韌帶上入路的方法可以較容易地在直視下處理絞窄性疝，因此被認(rèn)為是股疝手術(shù)的最佳入路。

作者認(rèn)為采用經(jīng)腹股溝韌帶上入路腹膜前修補(bǔ)方法可避開(kāi)卵圓窩水腫區(qū)，將壞死疝內(nèi)容物提至腹腔內(nèi)切除，切除前用紗布保護(hù)好腹膜前間隙，防止被污染，在卵圓窩前的皮下組織也充分保護(hù)，回納腸管或大網(wǎng)膜后縫合關(guān)閉破損切開(kāi)的疝環(huán)腹膜，確保腹膜前間隙不被污染，放置補(bǔ)片前再用0.5%聚維酮碘液反復(fù)沖洗。Kugel補(bǔ)片放置后再縫合關(guān)閉腹橫筋膜裂口，股環(huán)曠置不予處理。這使卵圓窩皮下可能污染區(qū)和腹膜外補(bǔ)片無(wú)菌區(qū)分隔開(kāi)。由于平面材料比立體材料具有更小的死腔，有減少死腔血清腫形成、避免污染，無(wú)需縫合固定等優(yōu)點(diǎn)。這些優(yōu)點(diǎn)可以最大限度的減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。

1Reda RC. Recent advances in the repair of groin herniation.Curr prob Surg，2003，40（1）：13～79.

2Alimoglu O，Kaya B，Okan I，et al.Femoral hernia： a review of 83 cases. Hernia，2006，10（1）：70～73.

3Itani KM，F(xiàn)itzgibbons R Jr，Awad SS，et al.Management of recurrent inguinal hernias.J Am Coll Surg，2009，209（5）：653～658.

4盧少毅，房林，石林禪，等.無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)在嵌頓性腹股溝斜疝、股疝中的應(yīng)用. 臨床外科雜志，2005，13（2）：87～88.

5黎洪浩，王捷，陳雙，等.疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在嵌頓絞窄性腹股溝疝中的應(yīng)用.中華普通外科雜志，2003，18（9）：563.

6Hachisuka T. Femoral hernia repair.Surg Clin North Am，2003，83（5）：1189～1205.

7喬峰，康俊升，谷青.股疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)對(duì)股靜脈的影響.中華普通外科雜志，2011，26（4）：343～344.

8Orenstein SB，Saberski ER，Klueh U，et al. Effects of mast cell modulation on early host response to implanted synthetic meshes. Hernia， 2010，14（5）：511～516.

9沈海濱，王海明，蔡群，等.充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后遲發(fā)性深部補(bǔ)片感染的診治.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，8（16）：473～475.

10Babar M，Myers E，Matingal J，et al.The modified Nyhus-Condon femoral hernia repair.Hernia，2010，14（3）：271～275.

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