張艷　喬夠梅★　李曉玲　柳紅艷

循證護理在預防腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓中的應用

張艷喬夠梅★李曉玲柳紅艷

循證護理又稱作“實證護理”是根據(jù)護理工作人員的個人技能和臨床護理經(jīng)驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，把三者有機地結(jié)合起來獲取證據(jù)，從而制定出最適合患者實際情況的護理計劃，給予提出相應的護理方案［1］。膀胱腫瘤患者發(fā)病年齡平均65歲左右，各臟器功能逐漸衰退，腸代膀胱手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復雜、手術(shù)耐受性差，術(shù)后護理不到位，易使患者形成下肢深靜脈血栓，影響患者術(shù)后恢復，因此圍術(shù)期的護理對患者的康復至關(guān)重要。

1　臨床資料

1.1一般資料 2009年8月至2013 年12月實施循癥護理模式護理的腹腔鏡下膀胱癌根治回腸代膀胱術(shù)的患者67例為觀察組。選取2009年1月至2009年8月未實施循癥護理模式的該類手術(shù)患者15例為對照組。兩組患者手術(shù)方式相同。觀察組中，男41例，女26例；年齡38～72歲，平均（56.1±6.7）歲。對照組中男9例，女6例；平均年齡（53.2±5.9）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2方法 成立循癥護理小組，提出護理問題，針對腹腔鏡下膀胱癌根治回腸代膀胱術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生進行檢索相關(guān)文獻、專題講座、護理查房等形式學習，確定下肢深靜脈血栓發(fā)生的主要原因，選擇最佳的護理證據(jù)［2］，并對證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性作出正確評價及結(jié)論，制定科學的個性化護理程序，實施護理計劃，評估護理療效，優(yōu)化循癥護理措施，指導臨床護理工作，降低術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率。術(shù)后對于可疑發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者采用多普勒彩超進行確診。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　護理

2.1循征護理 （1）循征問題： 腹腔鏡下膀胱癌根治回腸代膀胱術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的原因，護理人員對下肢深靜脈血栓的檢測、評估，患者術(shù)后顧慮等。（2）循征支持：腹腔鏡下膀胱癌根治回腸代膀胱術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的原因很多，主要與發(fā)生的危險程度與手術(shù)大小、手術(shù)時間和患者年齡密切相關(guān)。主要包括：腹腔鏡氣腹壓壓迫盆腔血管，導致下肢靜脈回流受阻，臥床時間較長，下肢血管回流緩慢。老年性原因，緊張時血管呈高凝狀態(tài)等。

2.2護理干預 （1）護理技能培訓 主要是專業(yè)技能培訓、思想培訓。（2）加強下肢深靜脈血栓監(jiān)測評估方法的培訓 嚴密觀察術(shù)后患者的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動等情況，觀察下肢皮膚的顏色、溫度、足背動脈的搏動和下肢靜脈的充盈情況，必要時做四肢血管彩色多普勒檢查。重點觀察下肢腫脹的程度，2次/d小腿腓腸肌試驗。

2.3機械預防措施 （1）間歇充氣加壓裝置和逐級加壓彈力襪（壓力15～30mmHg）等機械方法，其作用是利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴張，保護靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷，并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進血液回流、增加靜脈血液流速的作用，從而減少靜脈瘀滯，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率［3～5］。（2）術(shù)后在肢體鍛煉的同時配合使用下肢血栓治療儀，增加下肢靜脈血流速度以減少靜脈瘀積［4，5］下肢深靜脈血栓治療儀，可促進血液回流、防止血液瘀滯，避免術(shù)中血栓的形成。

2.4心理干預 提高優(yōu)質(zhì)服務理念，用耐心、細心、愛心照顧患者，把循證護理融入工作中，降低患者的緊張情緒，緩解血液的高凝狀態(tài)。

3　結(jié)果

兩組患者療效比較 見表1。

表1　兩組患者療效比較

4　討論

膀胱癌是泌尿外科最常見尿路上皮癌細胞，其發(fā)病率居惡性腫瘤發(fā)病率的第六位。膀胱癌約＞90%來源于尿路上皮細胞。初次治療復發(fā)率達84%。膀胱癌5年生存率為：Ta：95%，T1：66%～80%，T2：30%～40%，T3：20%～30%，T4＜5%。肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，而肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方式為膀胱癌根治術(shù)，術(shù)中尿流改道的方式包括可控尿流改道、不可控尿流改道及原位新膀胱等。本院自2009年開展膀胱癌根治術(shù)，尿流改道多采用回腸帶膀胱。這種手術(shù)方式因術(shù)中建立氣腹壓迫盆腔血管、抑制下肢靜脈回流，導致血液瘀滯，同時手術(shù)復雜、手術(shù)時間較長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后臥床時間長等原因?qū)е孪轮菀仔纬缮铎o脈血栓。開始實施這類手術(shù)時因未予重視導致早期這類手術(shù)的深靜脈血栓發(fā)生率13.3%。雖經(jīng)過積極治療后未發(fā)生肺栓塞等嚴重繼發(fā)并發(fā)癥。為了解決這類手術(shù)患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高的問題，作者開始嘗試利用循癥護理的模式來降低這一并發(fā)癥。

循征護理是伴隨循征醫(yī)學的發(fā)展而出現(xiàn)的新的護理模式。強調(diào)在護理患者的過程中，將個人的臨床護理專業(yè)知識、現(xiàn)有的臨床研究與患者的價值和愿望相結(jié)合進行綜合考慮，為每一例患者提供最佳的護理方案，使患者得到高質(zhì)量的護理［6，7］。將循征護理應用于膀胱腫瘤患者預防腹腔鏡膀胱全切術(shù)，回腸代膀胱術(shù)后下肢深靜脈血栓中，促進護士尋找具有科學依據(jù)的護理實證來指導護理工作，對腹腔鏡膀胱全切術(shù)，腸代膀胱術(shù)后可能出現(xiàn)的下肢深靜脈血栓采取措施進行干預，預防和減少靜脈血栓的發(fā)生，保證患者安全和治療效果，并提高護理質(zhì)量，同時也提高護士的專業(yè)能力和水平。本資料表明，循癥護理模式可以明顯降低腹腔鏡下膀胱癌根治回腸代膀胱術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低潛在的風險。

1張宏，朱光君.循證護理實踐研究進展.中華護理雜志，2003，38（1）：42～44.

2李保蘭.循證護理-21世紀護理新模式.護士進修雜志，2002，17（11）：844～846.

3謝娜，王志明.神經(jīng)外科患者下肢深靜脈血栓形成的原因及護理.慢性病學雜志， 2010， 15（2）：188～189.

4張永鴻. 下肢深靜脈血栓形成高危因素及護理干預研究進展. 齊魯護理雜志， 2010， 16（1）：50～52.

5倪劍忠. 神經(jīng)外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2011， 49（13）：19～20.

6張立琴. 循證護理在《護理學基礎(chǔ)》實踐教學中的運用. 護理研究，2008， 22（21）：1956～1957.

7單偉穎， 杜玉鳳， 彭丹梅，等. 我國實施循證護理的實證分析及其對策. 護理研究， 2004， 18（3）：476～477.

730050 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍泌尿外科