陳偉策，林滿洲，李俊杰，王海珍，陳 明（通訊作者）

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科 廣東 湛江 524000）

腹股溝疝是普外科常見的疾病，腹股溝疝修補(bǔ)經(jīng)歷了傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)、前入路無張力修補(bǔ)和腹腔鏡后入路修補(bǔ)三個(gè)發(fā)展階段。19世紀(jì)80年代，Bassini提出在精索后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將精索置于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間，開創(chuàng)了腹股溝疝傳統(tǒng)修補(bǔ)的先河。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)將不同解剖層次的組織縫合在一起，擾亂了腹股溝區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu)，由于不同組織間縫合張力大，不易產(chǎn)生真正愈合，加之疝缺損周邊組織膠原代謝障礙，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[1]。因此，高復(fù)發(fā)率成為傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的一大弊病，困擾著疝外科醫(yī)生將近一個(gè)世紀(jì)。1989年，Lichtenstein等[2]首次提出無張力疝修補(bǔ)理念，使得疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)入了無張力修補(bǔ)新紀(jì)元。目前，無張力補(bǔ)片修補(bǔ)已成為腹股溝疝手術(shù)的首選[3]。近30年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的迅猛發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)作為無張力疝修補(bǔ)的一種方式，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[4-5]，可同時(shí)處理對(duì)側(cè)隱匿疝等優(yōu)勢，被臨床廣泛應(yīng)用。目前，腹股溝疝手術(shù)不存在“黃金術(shù)式”，同樣，腹腔鏡下如何處理腹股溝疝疝囊目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文就腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中疝囊的處理做以下綜述。

1 疝囊高位結(jié)扎

1990年美國醫(yī)生Ger等[6]首次采用腹腔鏡關(guān)閉獵犬的內(nèi)環(huán)口達(dá)到疝囊高位結(jié)扎效果，標(biāo)志著疝修補(bǔ)進(jìn)入腔鏡修補(bǔ)時(shí)代。早年的腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎多采用經(jīng)腹腔內(nèi)入路的內(nèi)環(huán)口縫扎法，縫合打結(jié)等手術(shù)操作均在腹腔內(nèi)，操作空間小，步驟繁瑣，容易造成輸精管、精索血管損傷，因此腹腔鏡手術(shù)僅應(yīng)用于女孩[7]。1995年Takehara等[8]提出經(jīng)腹腔外縫扎內(nèi)環(huán)口的理念：在腔鏡監(jiān)視下，利用疝針在腹膜外潛行分離結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，體外打結(jié)封閉內(nèi)環(huán)口。此種手術(shù)方式將操作部位由腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移到腹腔外，簡化了手術(shù)操作流程，減少了對(duì)輸精管、精索血管誤傷，目前小兒腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎多采用經(jīng)腹腔外縫扎內(nèi)環(huán)口法。

1.1 小兒腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎

小兒腹股溝疝多為斜疝，對(duì)于小兒腹股溝疝，國內(nèi)外一致認(rèn)為腹腔鏡下單純疝囊高位結(jié)扎即可治愈，無需施行修補(bǔ)手術(shù)，原因是小兒腹股溝疝是由于胚胎發(fā)育過程中鞘突不閉鎖或閉鎖不完全所致，并無腹肌薄弱。小兒腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎最大優(yōu)點(diǎn)是只行疝囊高位結(jié)扎，不解剖腹股溝管，不剝離疝囊，避免剝離疝囊過程中造成輸精管及精索血管損傷。Schier[9]統(tǒng)計(jì)1993至2000年間，在歐洲三個(gè)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的933例小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，發(fā)現(xiàn)三個(gè)中心的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為2.9%、3.5%和3.5%。姚干[10]統(tǒng)計(jì)6100例腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎手術(shù)病例，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅0.67%。與開放手術(shù)相比，小兒腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。另外，腹腔鏡手術(shù)對(duì)隱匿疝的診斷和治療更具優(yōu)勢。隱匿疝由于疝囊較小或鞘突只是部分未閉，體內(nèi)臟器或組織不能通過未閉鞘突向體表突出，彩超或影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)，而腔鏡能更好地識(shí)別彩超或影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)鞘突未閉或閉合不全。Ballantyne[11]對(duì)小兒單側(cè)腹股溝疝的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)側(cè)隱匿疝的發(fā)生率在7.7%到11.6%之間。另有國外文獻(xiàn)報(bào)道[12]小兒腹腔鏡手術(shù)中23.90%～29.20%病人合并有對(duì)側(cè)隱匿疝。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)能更好的診斷和治療隱匿疝，避免再次手術(shù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2 成人腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎

腹腔鏡下單純疝囊高位結(jié)扎只適用于小兒腹股溝斜疝，不能應(yīng)用于成人[13]。原因是成人腹股溝疝都存在不同程度腹股溝管前壁或后壁薄弱或缺損，單純疝囊高位結(jié)扎不足以預(yù)防疝復(fù)發(fā)，只有在疝囊高位結(jié)扎基礎(chǔ)上加強(qiáng)或修補(bǔ)薄弱的腹股溝管才能得到徹底治療[14]。對(duì)于成人腹股溝疝疝囊，一般不予腹腔鏡下高位結(jié)扎處理[15]。然而，對(duì)于巨大腹股溝疝或陰囊疝，腹腔鏡下高位結(jié)扎疝囊后再行修補(bǔ)術(shù)是否有效，目前尚未定論。有研究表明[16]III腹股溝疝，由于病史長，疝內(nèi)容物長期摩擦導(dǎo)致疝囊壁增厚，剝離疝囊可能出現(xiàn)輸精管或精索血管損傷，導(dǎo)致術(shù)后陰囊血腫、血清腫、缺血性睪丸炎、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生，而高位結(jié)扎疝囊可降低上述風(fēng)險(xiǎn)[17]。黃俊[18]等人借鑒小兒腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)要點(diǎn)對(duì)傳統(tǒng)TAPP術(shù)中疝囊處理進(jìn)行改進(jìn)：在內(nèi)環(huán)口體表投影處高位結(jié)扎疝囊后橫斷并曠置遠(yuǎn)端疝囊再行TAPP修補(bǔ)，術(shù)后隨訪，無陰囊血腫等并發(fā)癥發(fā)生。然而，有部分人對(duì)成人腹腔鏡下高位結(jié)扎處理疝囊的方法產(chǎn)生質(zhì)疑。賀志寬等人認(rèn)為[19]疝囊實(shí)際上是腹膜的一部分，具有吸收、分泌功能，高位結(jié)扎后的遠(yuǎn)端疝囊仍有分泌功能，其不斷分泌漿液不能及時(shí)排出容易導(dǎo)致疝囊殘端積液。另外高位結(jié)扎曠置遠(yuǎn)端疝囊，存留在陰囊內(nèi)的巨大疝囊導(dǎo)致陰囊增大，部分患者仍感墜脹不適，容易給患者造成手術(shù)效果不佳的心理陰影[20]。目前，國內(nèi)外關(guān)于成人腔鏡下疝囊高位結(jié)扎后再行修補(bǔ)的研究較少，其安全性和有效性還需進(jìn)一步考證。龔江波[21]在實(shí)施成人腹腔鏡闌尾切除和腹腔鏡膽囊切除時(shí)探查發(fā)現(xiàn)15例隱匿性腹股溝疝，均在實(shí)施闌尾或膽囊手術(shù)的同時(shí)行腹腔鏡下單純疝囊高位結(jié)扎處理，術(shù)后隨訪24～48個(gè)月，無復(fù)發(fā)。鑒于成人腹股溝疝均存在一定程度上腹股溝管薄弱或缺損，腹腔鏡下單純疝囊高位結(jié)扎與成人腹股溝疝的手術(shù)原則不相符，是否會(huì)術(shù)后復(fù)發(fā)，還需大樣本病例來證明，本人對(duì)此手術(shù)的合理性提出質(zhì)疑，不推薦臨床開展。

腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎對(duì)于小兒腹股溝療疝效確切，對(duì)于成人腹股溝疝疝囊，需要進(jìn)一步行疝囊剝離或橫斷處理，相關(guān)研究如下。

2 疝囊剝離

2.1 斜疝疝囊剝離

腹股溝斜疝疝囊由腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，被精索內(nèi)筋膜和提睪肌包繞，向內(nèi)、向下、向前斜行通過腹股溝管，穿出腹股溝淺環(huán)（外環(huán)）進(jìn)入陰囊，進(jìn)入陰囊后的疝囊常與鞘膜及陰囊被蓋粘連。對(duì)于病程短、內(nèi)環(huán)口直徑＜3cm且未墜入陰囊的斜疝疝囊，腹腔鏡下剝離比較容易，將斜疝疝囊從腹股溝管內(nèi)，自疝囊底部腹膜返折部位完整剝離至內(nèi)環(huán)口后，繼續(xù)將疝囊與疝囊后方的精索血管、輸精管剝離至內(nèi)環(huán)口下方約6cm處直至精索腹壁化。理論上講，所有的疝囊都應(yīng)盡可能完整剝離處理，以免殘留的疝囊壁增加術(shù)后血清腫的風(fēng)險(xiǎn)[22]。然而，對(duì)于陰囊型腹股溝斜疝，尤其是既往有嵌頓疝病史的患者，由于疝內(nèi)容物不斷摩擦，加上疝囊周圍炎癥的慢性刺激，疝囊壁較厚并且與精索、周圍組織嚴(yán)重粘連，完整剝離疝囊較為困難，強(qiáng)行剝離疝囊創(chuàng)面滲血、滲液較多，容易造成提睪肌血管、精索血管或腹壁下血管小分支損傷，導(dǎo)致術(shù)后陰血腫或血清腫[23]。強(qiáng)行剝離疝囊還可能造成髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)部分損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后慢性疼痛[24]。另外，強(qiáng)行剝離疝囊容易造成輸精管，嚴(yán)重時(shí)甚至可能導(dǎo)致缺血性睪丸炎、 睪丸萎縮等[25]。

2.2 直疝疝囊剝離

直疝疝囊位于直疝三角區(qū)，由于疝囊后方無輸精管和精索結(jié)構(gòu)，完整剝離比較容易。目前的觀點(diǎn)一致認(rèn)為，腹腔鏡下腹股溝直疝修補(bǔ)，不僅需完整剝離直疝疝囊，還需將較大假性疝囊反向牽拉固定于恥骨疏韌帶或陷窩韌帶上[15]。原因如下：（1）直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，疝囊頸寬大，并且沒有精索等復(fù)雜結(jié)構(gòu)，完全剝離疝囊比較容易，無需額外橫斷或結(jié)扎疝囊。（2）腹股溝直疝患者多為老年人，腹肌缺損較大，疝囊剝離余留的假性疝囊往往較大，滲液容易在假性疝囊內(nèi)聚積導(dǎo)致術(shù)后血清腫[26]，尤其是腹股溝缺損3cm以上患者[27]，將假性疝囊固定于恥骨疏韌帶或陷窩韌帶上既能消除腹膜前間隙的空腔又能加固薄弱的腹橫筋膜，降低術(shù)后血清腫的發(fā)生率[28-29]。

2.3 股疝疝囊剝離

股疝疝囊通過股環(huán)，經(jīng)股管向卵圓窩突出。股管幾乎垂直，疝塊在卵圓窩處向前轉(zhuǎn)折時(shí)形成一銳角，加上股環(huán)本身較小，周圍又較多韌帶，股疝一旦形成，容易嵌頓或絞窄。因此，股疝一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)治療。股疝疝囊處理原則與直疝相同，完整剝離較為容易，無需橫斷或高位結(jié)扎。若疝囊嵌頓于股環(huán)無法回納，松解直疝和股疝之間的髂恥束，可將嵌頓的疝囊回納入腹腔。

3 疝囊橫斷

直疝、股疝疝囊容易完整剝離，一般不予橫斷或高位結(jié)扎處理。對(duì)于III腹股溝疝、既往嵌頓疝、既往應(yīng)用疝袋或疝囊局部藥物注射史的患者，疝囊與精索、周圍組織粘連嚴(yán)重，適當(dāng)橫斷疝囊術(shù)后血清腫發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率反而更低。李世清[30]在122例III型腹股溝斜疝的TAPP手術(shù)中分別采用疝囊剝離和疝囊橫斷處理疝囊，發(fā)現(xiàn)疝囊橫斷組術(shù)后血清腫、短暫性神經(jīng)感覺異常發(fā)生率均低于疝剝離組。一項(xiàng)針對(duì)48433例腹股溝疝手術(shù)中疝囊處理的前瞻性研究顯示[31]，術(shù)中采用橫斷切除、剝離、高位結(jié)扎不同方式處理疝囊，5年后再手術(shù)率分別為1.7%、1.7%、2.7%，疝囊橫斷切除與疝囊剝離5年后再手術(shù)率相當(dāng)，但都低于疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

如何界定橫斷疝囊的位置和大小，目前尚未達(dá)成共識(shí)。王夢橋[32]提出對(duì)于疝囊長度≤8cm的患者，完全剝離處理疝囊手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，對(duì)于疝囊長度＞8cm的患者，橫斷處理疝囊能縮短手術(shù)時(shí)間，降低精索損傷概率。周良弼[33]對(duì)54例緊貼內(nèi)環(huán)口處橫斷疝囊和56例靠近外環(huán)處橫斷疝囊（距內(nèi)環(huán)口約4.0～5.0cm）的病人對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，靠近外環(huán)口橫斷疝囊組傷口引流量、術(shù)后陰囊血腫發(fā)生率明顯高于緊貼內(nèi)環(huán)口處橫斷疝囊組，兩組病人在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后慢性疼痛等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見靠近內(nèi)環(huán)口處橫斷疝囊可以一定程度上減少術(shù)后血清腫發(fā)生。羅亮[34]的研究表明對(duì)于疝囊長度＞8cm的老年患者，距內(nèi)環(huán)口下方1～2cm 處橫斷疝囊可縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)副損傷。我們的經(jīng)驗(yàn)：橫斷疝囊應(yīng)在內(nèi)環(huán)口下方1～2cm為宜，疝囊橫斷位置靠上，腹膜缺損大，增加腹膜縫合張力及難度，橫斷位置靠下，需往上剝離過多疝囊，增加手術(shù)難度，增加剝離疝囊過程中血清腫、輸精管損傷風(fēng)險(xiǎn)。

2018年陳雙教授在TAPP“七步法”的基礎(chǔ)上簡化其中疝囊剝離步驟，提出將遠(yuǎn)端疝囊T型切開橫斷處理[35]。以傳統(tǒng)疝囊剝離對(duì)比，T型切開橫斷疝囊有以下幾個(gè)方面優(yōu)點(diǎn)：（1）在疝囊頸上方主動(dòng)T型切開腹膜能更好暴露疝囊下方精索解剖結(jié)構(gòu)，避免暴露不良造成輸精管和精索血管損傷。（2）T型切開后的腹膜面積更大，腹膜縫合更加容易。（3）簡化手術(shù)操作，能避免剝離疝囊時(shí)對(duì)精索血管、提睪肌血管損傷，減少術(shù)后血清腫發(fā)生率。（4）T型切開橫斷疝囊可作為疝囊剝離困難時(shí)的補(bǔ)救方法。有研究表明[36]T型切開橫斷疝囊能縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。然而，國內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡下疝囊T型切開橫斷的研究較少，其安全性和有效性還需多中心大宗病例研究進(jìn)一步考證。

4 成人腹腔鏡下疝囊剝離與疝囊橫斷的選擇

疝囊剝離和疝囊橫斷是腹腔鏡下處理疝囊的兩種主要方式，但在剝離和橫斷的選擇上仍存在諸多爭議，目前爭議的焦點(diǎn)在于疝囊剝離與疝囊橫斷的優(yōu)劣。國內(nèi)一項(xiàng)疝囊剝離與疝囊橫斷的隨機(jī)對(duì)照研究顯示[37]：（1）疝囊橫斷組術(shù)后血清腫高于疝囊剝離組。（2）疝囊剝離與疝囊橫斷在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較、術(shù)中出血量、陰囊積液、尿潴留、切口感染等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因如下：（1）疝囊橫斷過程中較多小血管及淋巴管被切斷，殘端疝囊靜脈、淋巴回流受阻，導(dǎo)致組織水腫。（2）橫斷后的殘端疝囊仍具有腹膜的分泌功能，其分泌的漿液無法排出導(dǎo)致血清腫。（3）橫斷后的殘端疝囊由于失去腹膜、疝內(nèi)容物吸收作用，但仍具分泌功能，其分泌液體大于吸收液體，疝囊殘端分泌、吸收平衡機(jī)制遭到破壞，導(dǎo)致殘端積液增多。在另一項(xiàng)研究的結(jié)果正好相反[38]，相對(duì)于疝囊剝離，橫斷疝囊能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，術(shù)后血清腫、暫時(shí)性神經(jīng)感覺異常發(fā)生率均明顯下降。

2017年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組在《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017版）》[20]指出：強(qiáng)行剝離疝囊可能增加血清腫的發(fā)生率（4級(jí)證據(jù)：病例研究，即無對(duì)照組的研究），但橫斷曠置過多的疝囊也可能增加血清腫的發(fā)生率（3級(jí)證據(jù)：回顧性對(duì)照研究，病例對(duì)照研究）。由此可見，無論是橫斷疝囊還是剝離疝囊，都存在血清腫的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于疝囊較大的斜疝，由于疝囊與周圍組織形成緊密的纖維素粘連，術(shù)中疝囊剝離困難時(shí)，若強(qiáng)行游離疝囊，術(shù)后血清腫、手術(shù)帶來副損傷發(fā)生率更高，此時(shí)離斷疝囊可以明顯降低手術(shù)的難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，適當(dāng)橫斷疝囊不失為明智之舉。

事實(shí)上，每位術(shù)者對(duì)疝囊剝離和疝囊橫斷兩種疝囊處理方式的熟練程度不同。在疝囊處理方式的選擇上，除了考慮疝囊本身處理的難易程度外，還要考慮術(shù)者的自身經(jīng)驗(yàn)，但無論選擇何種處理方式，均應(yīng)仔細(xì)操作，徹底止血，避免手術(shù)操作帶來血清腫或副損傷。

5 結(jié)語

小兒腹股溝疝腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎療效確切。成人腹股溝疝疝囊既可腹腔鏡下剝離，也可橫斷。對(duì)于股疝、腹股溝直疝、內(nèi)環(huán)口直徑小于3cm腹股溝斜疝疝囊盡可能腹腔鏡下完整剝離。巨大腹股溝斜疝疝囊或術(shù)中剝離困難的疝囊，可根據(jù)術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)疝囊進(jìn)行橫斷處理。目前，成人腹腔鏡下疝囊處理尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，疝囊各種處理方法均有其優(yōu)勢和不足，未來能否有一種既簡單又有效的處理方法，仍需進(jìn)一步探索研究。