《中國醫(yī)學(xué)論壇報》編輯部

及時總結(jié)臨床經(jīng)驗，合理用好經(jīng)典藥物專家共話《非二氫吡啶類鈣拮抗劑在心血管疾病中應(yīng)用的專家建議》出臺

《中國醫(yī)學(xué)論壇報》編輯部

近日，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會在《中華內(nèi)科雜志》上刊發(fā)了《非二氫吡啶類鈣拮抗劑在心血管疾病中應(yīng)用的專家建議》（以下簡稱《專家建議》），本期我們邀請北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士談《專家建議》出臺對心血管疾病診治臨床實踐的影響。

重視傳統(tǒng)經(jīng)典藥物的規(guī)范合理應(yīng)用（霍勇教授）

1 非二氫吡啶類鈣拮抗劑在心血管疾病中的治療地位不可忽視

鈣拮抗劑是心血管疾病治療中常用的一類藥物，其中，非二氫吡啶類鈣拮抗劑因其獨特的作用機制和應(yīng)用特點，在高血壓、冠心病、心律失常，尤其是在冠狀動脈無復(fù)流和慢血流的治療中具有其他藥物無法比擬的優(yōu)勢。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對于高血壓患者，長期應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑如地爾硫卓的降壓療效與其他降壓藥物相似，同時還可降低死亡率。此外，鑒于非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負(fù)性頻率作用，其在降低血壓的同時還可減慢心率，與其他降壓藥物相比，在降壓療效相當(dāng)?shù)那闆r下，非二氫吡啶類鈣拮抗劑具有更好控制心率的效果。

在冠心病的治療中，非二氫吡啶類鈣拮抗劑單用或與β受體阻滯劑聯(lián)用均具有非常重要的意義。特別值得強調(diào)的是，很多冠心病患者合并冠狀動脈痙攣，而非二氫吡啶類鈣拮抗劑可擴張冠狀動脈增加血流量，預(yù)防和解除冠狀動脈痙攣，因此，其對合并冠狀動脈痙攣的患者具有非常好的優(yōu)勢。

此外，對于介入治療、存在血管損傷或冠狀動脈慢血流的患者，非二氫砒啶類鈣拮抗劑的優(yōu)勢可能是其他藥物所無法比擬的。眾所周知，冠狀動脈供血是從心外膜到心內(nèi)膜，大部分藥物只能擴張冠狀動脈，對遠端深層動脈擴張不明顯，因此，不能改善心內(nèi)膜血流。非二氫吡啶類鈣拮抗劑在擴張冠狀動脈的同時，可以擴張深層小動脈，增加心肌心內(nèi)膜和心外膜的血流比值，從而改善心肌整體的供血，特別是對更深層的心肌供血。臨床實踐也證實了這一點。

除上述疾病外，非二氫吡啶類鈣拮抗劑在心律失常中也是經(jīng)典用藥。另外，對于肥厚性心肌病或特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄（IHSS）患者，當(dāng)β受體阻滯劑治療無效或存在禁忌證時，可考慮使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，其對改善患者預(yù)后具有重要作用。

當(dāng)然，要用好非二氫吡啶類鈣拮抗劑，臨床醫(yī)生在掌握這類藥物機制及臨床應(yīng)用特點的同時，也要避免其相對禁忌證，對于心功能不佳或嚴(yán)重腸道阻滯的患者，要盡可能避免使用這些藥物。

2 總結(jié)用藥經(jīng)驗，用好傳統(tǒng)經(jīng)典藥物仍非常重要

在臨床實踐中，大家往往更多關(guān)注新藥，而常常忽略了傳統(tǒng)經(jīng)典藥物的臨床應(yīng)用。因此，在這一背景下，為了強調(diào)尤其是規(guī)范諸多傳統(tǒng)經(jīng)典藥物如非二氫吡啶類鈣拮抗劑的臨床應(yīng)用，學(xué)會組織領(lǐng)域內(nèi)專家撰寫了一系列藥物應(yīng)用的專家建議，為臨床醫(yī)生提供了藥物應(yīng)用最基本的信息，指導(dǎo)規(guī)范用藥。事實上這也是提醒大家在關(guān)注新藥的同時，不要忽略老藥的合理規(guī)范應(yīng)用，這一點非常重要。

另外，值得指出的是，目前臨床用藥均講求循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，要有大規(guī)模隨機臨床研究支持，但這正好是一些傳統(tǒng)的經(jīng)典藥物如地爾硫、硝酸甘油等所缺乏的。因此，對于這些仍在臨床發(fā)揮重要作用但又缺乏新的循證證據(jù)的傳統(tǒng)經(jīng)典藥物恰恰需要通過制定專家共識，對其臨床用藥經(jīng)驗及證據(jù)進行梳理和總結(jié)，有效保證其在臨床的合理應(yīng)用。不能因其缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而摒棄其臨床應(yīng)用（寒林整理）。

合理應(yīng)用藥物，讓患者更多獲益（葛均波院士）

1 根據(jù)臨床需求選擇合理藥物

根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，我們可將鈣拮抗劑分為兩大類：二氫吡啶類鈣拮抗劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑，其共同特點是藥物可以阻滯平滑肌細(xì)胞膜和心肌細(xì)胞膜上的L型鈣通道，導(dǎo)致了一系列作用。

臨床常用的降壓藥物為二氫吡啶類鈣拮抗劑，可擴張血管達到降低血壓的目的，但由于藥物會反射性引起交感神經(jīng)興奮，在降壓的同時會使心率加快。

臨床醫(yī)師可根據(jù)臨床需要的不同合理選擇藥物，如可應(yīng)用地爾硫卓擴張小血管、改善急性心肌梗死介入治療后的無復(fù)流和慢血流情況、控制房顫患者心室率等。

總而言之，臨床醫(yī)師應(yīng)對不同種類鈣拮抗劑有全面的了解，合理選擇藥物。

2 個性化治療，讓患者更多獲益

需要指出的是，兩類鈣拮抗劑作用機理并不相同，根據(jù)藥物機理考慮藥物應(yīng)用價值，高血壓合并冠心病的患者應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑較二氫吡啶類鈣拮抗劑具有一定優(yōu)勢。除降壓作用外，應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑還可改善患者微循環(huán)。

由于此類藥物存在負(fù)性肌力及負(fù)性頻率作用，有醫(yī)師擔(dān)憂若聯(lián)合應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑及β受體阻滯劑可能對患者的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，我認(rèn)為只要遵循指南及專家共識，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對患者進行精準(zhǔn)治療，個體化制定診療方案，以上不良反應(yīng)是可以避免的。

《專家建議》同時指出，藥物的負(fù)性肌力、負(fù)性頻率作用能夠減弱心肌收縮力、改善心室充盈、緩解心肌缺血及減輕左室肥厚。

冠狀動脈痙攣是在臨床上常被遺忘和忽視的疾病，許多患者因冠狀動脈痙攣而發(fā)生心肌缺血癥狀，這與冠心病引起的心肌缺血癥狀機理和治療措施并不相同。

如《專家建議》引用的復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院進行的一項雙中心、前瞻、隨機研究[Am Heart J 2012，164 (3)：394]納入 102例ST段抬高型心肌梗死（STEMl）行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后無復(fù)流患者，隨機通過微導(dǎo)管冠狀動脈內(nèi)注射地爾硫、維拉帕米或硝酸甘油，主要終點是給藥后冠脈血流的改善(CTFC)。結(jié)果提示，與硝酸甘油組相比，地爾硫和維拉帕米組CTFC顯著，但維拉帕米組患者心率下降及收縮壓下降的幅度大于地爾硫和硝酸甘油組患者，提示冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用維拉帕米、地爾硫卓可以改善冠狀動脈無復(fù)流，地爾硫更安全。（幽草整理）

專家指出，《專家建議》的出臺讓更多基層醫(yī)師、一線醫(yī)師清晰了解非二氫吡啶類鈣拮抗劑的作用機理、循證證據(jù)，可以起到促使臨床醫(yī)師正確應(yīng)用此類藥物的作用。而正確合理使用目前已有的經(jīng)典藥物，是使患者更多獲益的良方。

（本文摘自《中國醫(yī)學(xué)論壇報》）

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