柴藝軒，涂江龍，戴庭敏，沈遙遙，張文君

吉蘭-巴雷綜合征(GBS)，是一種以急性對稱性弛緩性肢體癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病。GBS 的確切病因未明，臨床及流行病學資料顯示發(fā)病可能與空腸彎曲菌(CJ)、巨細胞病毒(CMV)、EB 病毒、肺炎支原體、乙型肝炎病毒、HIV 感染有關(guān)。有報告指出使用免疫抑制劑或患有自身免疫病者常合并GBS［1］。GBS 的致病病毒可能誘發(fā)機體產(chǎn)生針對神經(jīng)節(jié)或糖脂類的抗體，分布于外周神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘上，造成髓鞘脫失等病理損害。在此過程中，病毒體與神經(jīng)節(jié)之間的分子模擬起到了至關(guān)重要的作用［2，3］。

在既往有關(guān)GBS 的病例報道中，帶狀皰疹并發(fā)GBS 較少見?，F(xiàn)將我科近期收治1 例帶狀皰疹合并GBS 的診治過程報道如下。

1 病例資料

患者，男，49 歲，因“頭痛0.5 m，四肢無力、呼吸困難8 d”于2015 年4 月18 日入院?；颊哂?.5 m 前(4 月3 日)無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)頭皮陣發(fā)性針扎樣疼痛，逐漸波及右下頜及右耳后。第2 日就診于當?shù)蒯t(yī)院，6 日晨起出現(xiàn)咽部異物及疼痛感，可于右耳道及雙側(cè)咽后壁見多發(fā)散在水泡樣皰疹，診斷為:帶狀皰疹。予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。10 日出現(xiàn)左上肢無力，后相繼右上肢、雙下肢無力，自遠端向近端進展，伴呼吸急促、呃逆、惡心嘔吐，無肢體麻木，大小便障礙等。行頭部MRI 提示多發(fā)白質(zhì)缺血灶。后出現(xiàn)行走、吞咽困難，飲水嗆咳等。行腰穿檢查示:葡萄糖4.3 mmol/L，氯109.5 mmol/L，蛋白定量59.3 mg/L，潘氏試驗弱陽性，白細胞計數(shù)0.3 ×109/L，中性細胞20%，淋巴細胞80%。于4 月18 日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。查體:神志清楚，推入病房，言語不清，右耳道及雙側(cè)咽后壁見皰疹，部分已結(jié)痂;兩眼球運動自如，瞳孔對光反射靈敏，面部痛觸覺對稱正常。右側(cè)額紋、鼻唇溝淺，示齒口角左歪，伸舌左偏，構(gòu)音模糊、吞咽困難。全身肌肉未見萎縮及肥大。四肢、軀干深、淺感覺減退。四肢遠端肌力3-級，近端肌力4-級，肌張力正常。雙側(cè)腹壁反射未引出，四肢腱反射消失。病理征及腦膜刺激征陰性。

入院后查:血氣分析:pH 7.49，動脈血氧飽和度99%，二氧化碳分壓31.1 mmHg;血常規(guī):白細胞計數(shù)10.66 ×109/L，中性粒細胞百分比82.8%;C 反應(yīng)蛋白:37.2 mg/L;糖化血紅蛋白6.7%;尿液分析:葡萄糖3+;鐵蛋白985.5 ng/ml;維生素B12＞2000 pg/ml;抗皰疹病毒抗體及抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢測結(jié)果陽性。糞便常規(guī)、腎、心功能、電解質(zhì)、凝血功能、游離甲狀腺激素均未見明顯異常。心電圖、胸片正常。頸椎MRI、顱腦MRI 平掃+增強、腦電圖、重復(fù)神經(jīng)電刺激均無特異性改變。肌電圖示雙正中、雙腓總神經(jīng)復(fù)合動作電位波幅衰減、傳導(dǎo)速度減慢;雙正中神經(jīng)未引出肯定性F 波，雙脛后神經(jīng)所獲F 波低平;雙肱二頭肌、腓腸肌放松時較多正相、纖顫電位，收縮時運動電位減少。復(fù)查腦脊液結(jié)果:紅細胞計數(shù)0.0 ×106/L 白細胞計數(shù)0.0 ×106/L;腦脊液蛋白655.97 mg/L(明顯蛋白細胞分離現(xiàn)象)，病原學檢查未見異常。入院診斷為:帶狀皰疹、吉蘭-巴雷綜合征(GBS)。治療上予更昔洛韋(0.25 g 20 d)抗病毒、丙球(25 mg5 d)、激素(甲松龍0.5 g/d 靜滴，每5 d 減半直至120 mg/d)，續(xù)改口服強的松(70 mg/d、連用7 d 后每周減2片，減至20 mg 時維持)，同時予以吸氧、護胃、補鈣、補鉀、營養(yǎng)神經(jīng)等支持治療。5 月6 日復(fù)查腦脊液示:紅細胞計數(shù)100.0 × 106/L 白 細 胞 計 數(shù)2.0 × 106/L;腦 脊 液 蛋 白734.50 mg/L。復(fù)查肌電圖結(jié)果同前。5 月21 日出院時患者無頭暈頭痛、呼吸困難、呃逆、吞咽困難，飲水嗆咳等，雙上肢肌力4-級、雙下肢肌力5-級。四肢腱反射對稱減弱。四肢肌肉萎縮。一般情況較入院明顯改善，體重較前下降約15 kg。

3 討論

上述病案，根據(jù)患者帶狀皰疹病毒感染后出現(xiàn)突發(fā)肢體癱瘓等癥、檢驗檢查結(jié)果，及使用丙球、激素治療有效等，可明確診斷為吉蘭-巴雷綜合征(GBS)。成人帶狀皰疹合并吉蘭-巴雷綜合征是非常少見的［4］，自Wohlwill 在1924 年報道第1 例以來［5］，國外有30 余例［6］，國內(nèi)則僅有4 例［7～10］。

帶狀皰疹是潛伏于人體感覺神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒，經(jīng)再激活后引起相應(yīng)節(jié)段的皮膚出現(xiàn)皰疹，同時使受累神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生疼痛［11］。2010 年經(jīng)過Kang 等對中國臺灣地區(qū)進行的大樣本臨床研究后得出結(jié)論:近期有過皰疹病毒感染史者較對照組患GBS 的風險顯著增加［4］。

許多臨床研究證實致病微生物與外周神經(jīng)之間存在可引起交叉反應(yīng)的抗原表位，這即是目前GBS 的發(fā)病機制中的主要假設(shè)理論-感染后的“分子模擬”機制［12～14］。然而，到目前為止，還沒有研究發(fā)現(xiàn)VZV 上存在模擬人類外周神經(jīng)的分子結(jié)構(gòu)［4］。VZV 可適應(yīng)人類的免疫系統(tǒng)并長期潛伏于神經(jīng)系統(tǒng)［15，16］，但對于其復(fù)發(fā)的具體機制，人們還不是十分清楚。有研究認為VZV 的復(fù)發(fā)與細胞免疫系統(tǒng)中CD4 記憶T 細胞隨年齡進行性減少有關(guān)［17～20］。而人體在最初感染時產(chǎn)生的抗VZV 抗體，其血清滴度可長期甚至終生維持一定水平［21］。從而證實了，VZV 的復(fù)發(fā)與機體的細胞免疫功能紊亂有關(guān)。此外，與VZV 的抗體反應(yīng)不同的是，GBS 病程中的抗體滴度通常表現(xiàn)出癥狀穩(wěn)定期或恢復(fù)期的峰值及隨后的進行性下降［22］。這一結(jié)論也證實了兩者發(fā)病過程中抗體水平的改變并非共同的致病機制。還有研究者發(fā)現(xiàn)皰疹病毒復(fù)發(fā)時患者血液中CD4 與CD8 陽性T 淋巴細胞失去正常的平衡狀態(tài)。GBS 的發(fā)病過程亦涉及到輔助性T 細胞與抑制性T 細胞的失衡［23，24］。

總之，到目前為止，皰疹病毒并發(fā)GBS 的具體機制仍不明確，尚缺少有利的實驗研究支持“分子模擬”理論或者“非特異性免疫系統(tǒng)激活”理論［25］。帶狀皰疹并發(fā)GBS 患者的臨床預(yù)后比其他GBS 患者差［26］，所以盡早根據(jù)皰疹病毒致GBS 的發(fā)病機制識別出需要進行針對性治療的患者可明顯改善其預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

［1］賈建平.神經(jīng)病學［M］.第6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.346-348.

［2］Jacobs BC，Koga M，van Rijs W，et al.Subclass IgG to motor gangliosides related to infection and clinical course in Guillain-Barré syndrome［J］.J Neuroimmunol，2008，194:181-190.

［3］Perera VN，Nachamkin I，Ung H，et al.Molecular mimicry in Campylobacter jejuni:role of the lipooligosaccharide core oligosaccharide in inducing anti-ganglioside antibodies［J］.FEMS Immunol Med Microbiol，2007，50:27-36.

［4］Kang JH，Sheu JJ，Lin HC.Increased risk of Guillain-Barre syndrome following recent herpes zoster:A population-based study across Taiwan［J］.Clin Infect Dis，2010，51(5):525-530.

［5］Wohlwill F.Zur Pathologischen Anatomie des Nerven Systems Beim-Herpez zoster［J］.Z Gesamate Neurol Psychiatr，1989，171:1924.

［6］Wskasugi K，Imaizumi T，Nishimura Y，et al.Guillain-Barre syndrome associated with herpes zoster［J］.Intern Med，2001，40(6):552.

［7］宋 巖，金春花.帶狀皰疹后格林-巴利綜合征1 例［J］.中風與神經(jīng)疾病雜志，2002，19(4):243.

［8］劉 芳.1 例成年人首次感染水痘帶狀皰疹病毒并發(fā)格林巴利［J］.醫(yī)學信息(下旬刊)，2011，24(7):369.

［9］施林林，楊 軍，戚建明.成人水痘并發(fā)急性吉蘭-巴雷綜合征1例［J］.中國麻風皮膚病雜志，2012，28(3):218-219.

［10］章 俊，楊美平.帶狀皰疹并發(fā)吉蘭-巴雷綜合征1 例并文獻綜述［J］.中國全科醫(yī)學，2014，17(4):479-480.

［11］楊紹基，任 紅.傳染病學［M］.第7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.78-79.

［12］Willison HJ.The immunobiology ofGuillain-Barre'syndromes［J］.J Peripher Nerv Syst，2005，10(2):94-112.

［13］Yuki N，Taki T，Inagaki F，et al.A bacterium lipopolysaccharide that elicits Guillain-Barre syndrome has a GM1 ganglioside-like structure［J］.J Exp Med，1993，178(5):1771-1775.

［14］Yuki N，Taki T，Takahashi M，et al.Molecular mimicry between GQ1b ganglioside and lipopolysaccharides of Campylobacter jejuni isolated from patients with Fisher's syndrome［J］.Ann Neurol，1994，36(5):791-793.

［15］Abendroth A，Arvin AM.Immune evasion as a pathogenic mechanism of varicella-zoster virus［J］.Semin Immunol，2001，13(1):27-39.

［16］Mueller NH，Gilden DH，Cohrs RJ，et al.Varicella-zoster virus infection:clinical features，molecular pathogenesis of disease，and latency［J］.Neurol Clin，2008，26(3):675-697.

［17］Levin M，Smith J，Kaufhold R，et al.Decline in varicella-zoster virus(VZV)-specific cell-mediated immunity with increasing age and boosting with a high-dose VZV vaccine［J］.J Infect Dis，2003，188(9):1336-1344.

［18］Miller A.Selective decline in cellular immune response to varicellazosterintheelderly［J］.Neurology，1980，30(6):582-587.

［19］Berger R，F(xiàn)lorent G，Just M.Decrease of the lymphoproliferative response to varicella-zoster virus antigen in the aged［J］.Infect Immun，1981，32(1):24-27.

［20］Burke B，Steele R，Beard O，et al.Immune responses to varicellazoster in the aged［J］.Arch Intern Med，1982，142(2):291-293.

［21］Oxman M.Herpes zoster pathogenesis and cell-mediated immunity and immunosenescence［J］.J Am Osteopath Assoc，2009，109(Suppl 2):S13-S17.

［22］Press R，Mata S，Lolli F，et al.Temporal profile of antiganglioside antibodies and their relation to clinical parameters and treatment in Guillain-Barre'syndrome［J］.J Neurol Sci，2001，190(1-2):41-47.

［23］Morizane S，Suzuki D，Tsuji K，et al.The role of CD4 and CD8 cytotoxic T lymphocytes in the formation of viral vesicles［J］.Br J Dermatol，2005，153(5):981-986.

［24］Sindern E，Oreja-Guevara C，Raulf-Heimsoth M，et al.A longitudinal study of circulating lymphocyte subsets in the peripheral blood during the acute stage of Guillain-Barre'syndrome［J］.J Neurol Sci，1997，151(1):29-34.

［25］Helmar C.Lehmann and Hans-Peter Hartung.Varicella-Zoster Virus:Another Trigger of Guillain-Barre'Syndrome［J］?Clinical Infectious Diseases，2010，51(5):531-533.

［26］Dayan AD，Ogul E，Graveson GS.Polyneuritis and herpes zoster［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1972，35(2):170-175.