徐 濱,董 輝,翟 廣,徐國本,仝海波

經(jīng)顱前窩底聯(lián)合入路治療延遲外傷性腦脊液鼻漏

徐 濱1,董 輝2,翟 廣1,徐國本1,仝海波3

目的探討經(jīng)顱前窩底聯(lián)合入路治療延遲外傷性腦脊液鼻漏的臨床療效。方法回顧性分析72例經(jīng)顱前窩底聯(lián)合入路治療延遲外傷性腦脊液鼻漏的臨床資料。結(jié)果所有患者術(shù)前均行薄層CT平掃及顱底三維重建進(jìn)行漏口定位,且術(shù)后隨訪一年均未有復(fù)發(fā),治愈率達(dá)97%。結(jié)論經(jīng)顱前窩底聯(lián)合入路內(nèi)外兼顧,療效確切,是治療延遲外傷性腦脊液鼻漏安全、可靠方法。

顱前窩底;聯(lián)合入路;延遲外傷性腦脊液鼻漏

外傷性腦脊液鼻漏是指頭部外傷后腦脊液經(jīng)顱底副鼻竇從鼻腔流出,是顱腦損傷特別是顱前窩底骨折的常見并發(fā)癥之一,其發(fā)生率高達(dá)39%[1],其病理基礎(chǔ)為外傷后顱底骨折的同時撕裂顱底硬腦膜和蛛網(wǎng)膜,導(dǎo)致腦脊液從骨折縫經(jīng)鼻腔流出,使顱腔與外界交通形成漏道,同時空氣也能逆行逸入造成氣顱,若不及時治療可造成顱內(nèi)感染等并發(fā)癥,危及生命[2]。本病多數(shù)患者可保守治療而愈,一般認(rèn)為傷后持續(xù)4周以上漏液或自愈停止漏液后又再次復(fù)發(fā)者(即延遲)才需行手術(shù)治療。我科2007年6月—2013年6月運用術(shù)前薄層CT平掃及顱底三維重建進(jìn)行漏口定位,采用顱前窩底硬腦膜外、硬腦膜下聯(lián)合入路,以自體骨膜、顳肌、腦膜補(bǔ)片及醫(yī)用膠為治療材料,成功治療72例延遲外傷性腦脊液鼻漏患者并隨訪一年,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共入選72例患者,男性45例,女性27例,年齡17歲～65歲,平均(34.2±5.3)歲。病因:車禍傷36例,高空墜落傷25例,打擊傷9例,異物刺傷2例。臨床表現(xiàn):傷后有昏迷史30例,頭痛、嘔吐22例,嗅覺障礙12例,動眼神經(jīng)麻痹8例,無癲癇與肢體癱瘓,入院后格拉斯哥昏迷分級(GCS)(9～ 12)分20例,(13～15)分52例。所有患者均表現(xiàn)為間斷性一側(cè)或雙側(cè)鼻孔流清水樣液體,低頭或咳嗽時加重,所有患者術(shù)前均行薄層CT平掃及顱底三維重建,了解顱底骨折或骨質(zhì)缺損部位以及漏口部位。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 有明確的頭部外傷史;腦脊液漏傷后持續(xù)一月以上且經(jīng)正規(guī)保守治療無效者;經(jīng)術(shù)前收集漏出液檢驗證實為腦脊液;首次及再次手術(shù)治療均在我科進(jìn)行;術(shù)前資料齊全且術(shù)后隨訪完全者。排除標(biāo)準(zhǔn):其他非外傷性原因?qū)е碌哪X脊液鼻漏;臨床病例資料不全者;腦脊液漏發(fā)生未到一月且有可能經(jīng)保守治療自愈者。

1.3 手術(shù)方法 72例患者均采用發(fā)際內(nèi)冠狀切口額下經(jīng)硬膜外、硬膜下聯(lián)合入路手術(shù)治療治療,單側(cè)額骨骨瓣開顱42例,雙側(cè)骨瓣開顱30例。仰臥位頭略后仰,氣管插管全麻。使眉弓平面處于最高位,雙額發(fā)際內(nèi)冠狀切口,切開皮膚后沿帽狀腱膜下疏松結(jié)締組織分離皮瓣,不宜損傷額骨骨膜,將皮瓣翻向面?zhèn)?再剝離額骨骨膜翻向面?zhèn)?。額骨鉆4或6孔,其中2孔盡量靠近顱前窩底和鼻根部,銑刀成形游離骨瓣并取下,沿顱前窩底仔細(xì)剝離硬腦膜,遠(yuǎn)離顱底弧形剪開額頂部凸面硬腦膜并牽向顱底,再利用腦自動牽開器向上后抬起額葉,先從硬腦膜下探查漏口,一般多為額竇或篩竇處,漏口局部有不同程度硬腦膜撕裂或缺損,蛛網(wǎng)膜和腦組織與漏口粘連,漏口內(nèi)嵌有硬腦膜或蛛網(wǎng)膜及腦組織,將突入漏口中的蛛網(wǎng)膜和腦組織銳性分離后拉出,清除漏口附近的炎性滲出物及壞死腦組織,顯示漏口并探查有無其他漏口,將自身顳肌組織塊經(jīng)壓榨處理后填塞于漏口處,外再用免縫合硬腦膜治療材料貼覆,并用醫(yī)用生物膠進(jìn)行粘合,然后再從硬腦膜外小心分離硬膜與顱底骨質(zhì)粘連,找到顱底骨折、副鼻竇開放位置,同法用肌漿組織塊填塞、腦膜補(bǔ)片貼覆及醫(yī)用生物膠進(jìn)行粘合,對于多發(fā)漏口者,應(yīng)逐一查找,嚴(yán)密粘合,硬腦膜內(nèi)外均用含鹽酸萬古霉素的生理鹽水反復(fù)沖洗,顱前窩底硬腦膜多數(shù)情況下均有破損且位置深空間狹小,縫合困難而僅將額部凸面的硬腦膜縫合。最后將骨瓣還納固定,置皮瓣下橡皮外引流管一根,復(fù)位皮瓣,嚴(yán)密分層縫合頭皮。

2 結(jié) 果

72例患者均通過術(shù)前行薄層CT平掃及顱底三維重建確定漏口部位:漏口位于篩竇13例,額竇15例,多發(fā)漏口44例,為顱前窩底多發(fā)骨折,累及篩竇、額竇及蝶竇,與術(shù)中所見部位均一致。本組患者除2例因廣泛顱底骨折且骨折縫較寬,術(shù)后仍有腦脊液漏而再次手術(shù),其余患者術(shù)后腦脊液鼻漏均停止,治愈率達(dá)97%。術(shù)后(4～5)d拔出引流管,住院(12～30)d,平均18.5 d。所有病例均隨訪一年,未再發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏,無并發(fā)癥(包括腦膜炎和腦室炎等),且患者術(shù)后從事重體力活動均未復(fù)發(fā)。

3 討 論

延遲外傷性腦脊液鼻漏是顱腦損傷尤其是顱前窩底骨折后常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率為0.25%～ 3.00%,在顱底骨折中占5%～11%。究其原因可能有:①外傷直接導(dǎo)致顱底骨折及硬腦膜破損,范圍及漏口較大,機(jī)體無法自愈而形成;②傷時僅發(fā)生顱底骨折但硬腦膜完整,在長期腦脊液搏動沖擊下,硬腦膜陷入至骨折處,硬腦膜纖維分裂斷裂而出現(xiàn)腦脊液漏;③外傷后神經(jīng)組織經(jīng)顱底缺損嵌入,硬膜破孔暫時被封堵,長時間后此處的神經(jīng)組織水腫消失,甚至發(fā)生缺血壞死,導(dǎo)致延遲性腦脊液鼻漏發(fā)生;④外傷后繼發(fā)顱內(nèi)炎癥,阻礙硬腦膜及挫傷神經(jīng)組織修復(fù),造成漏口經(jīng)久不愈。其臨床診斷并不困難,根據(jù)腦外傷病史及傷后有無清亮液體從鼻腔流出即可作出初步診斷,進(jìn)一步采集漏出液進(jìn)行糖定量分析,若結(jié)果大于1.7 mmol/L,則可確診。近年來報道,應(yīng)用螺旋CT、MRI薄層掃描和顱底三維骨質(zhì)重建檢查可顯示顱底結(jié)構(gòu),對確定顱底骨質(zhì)缺損部位及與周圍骨質(zhì)關(guān)系有很大幫助[3]。本組病例中術(shù)前行顱前窩底薄層CT冠掃與三維骨質(zhì)重建檢查,獲得漏口的精確定位,準(zhǔn)確性高,是確保經(jīng)顱手術(shù)效果、減少復(fù)發(fā)關(guān)鍵,這與嚴(yán)耀華的觀點相似[4]。

延遲外傷性腦脊液鼻漏治療有保守治療和手術(shù)治療兩種,治療的關(guān)鍵是迅速終止腦脊液漏并預(yù)防逆行性顱內(nèi)感染。對于經(jīng)保守治療持續(xù)4周以上不愈、傷后早期未有腦脊液漏發(fā)生而晚期出現(xiàn)漏液者或自愈后又多次復(fù)發(fā)者,均需行腦脊液漏的治療手術(shù)[1]。目前手術(shù)方法主要分為經(jīng)顱內(nèi)和顱外兩種手術(shù)入路,顱外手術(shù)是經(jīng)鼻腔在鼻內(nèi)鏡輔助下行腦脊液鼻漏治療術(shù)路徑,具有操作簡單,創(chuàng)傷小等優(yōu)點,但也存在顯露差、漏口填塞及硬腦膜治療困難等缺點,尤其是當(dāng)漏口較大且數(shù)目較多的易因漏口治療不全而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。而經(jīng)顱內(nèi)手術(shù)入路是一種顯露清晰、療效顯著、安全性高的治療方法[5],Scholsem等[6]報道經(jīng)顱手術(shù)治療外傷性腦脊液鼻漏109例,一期成功率達(dá)90%。而目前臨床上顱內(nèi)手術(shù)又可分為硬膜外和硬膜下兩種入路,各有一定的缺點和復(fù)發(fā)率。單純硬膜外入路雖對腦組織損傷小,不直接暴露腦組織,并可同時處理顱底骨折縫,但硬膜外入路對顱內(nèi)情況不了解,特別是漏口附近腦組織的炎性病灶不能進(jìn)行有效處理,可能導(dǎo)致顱內(nèi)感染。單純硬膜下入路雖顯露較易,但易損傷腦組織及遺漏較小漏口,且顱底骨折后硬腦膜外竇道仍存在,鼻腔、副鼻竇炎癥可通過竇道到達(dá)硬膜外,造成硬膜外感染[4]。而硬膜外、硬膜下聯(lián)合入路可做到內(nèi)外兼顧、療效確切,有利于顯露,處理漏口及治療破損硬膜,是治療外傷性腦脊液鼻漏安全可靠的方法[7]。

本組72例外傷性腦脊液漏患者均采用經(jīng)顱內(nèi)顱前窩底聯(lián)合手術(shù)入路進(jìn)行治療:①術(shù)前定位:術(shù)前顱底CT薄層掃描、CT顱底骨質(zhì)三維重建,有利于發(fā)現(xiàn)顱底骨質(zhì)缺損區(qū)及漏口定位;而術(shù)前患者哪側(cè)鼻孔漏液也有利于定位;對于術(shù)前定位明確者,可行一側(cè)骨瓣開顱,絕大多數(shù)需行雙側(cè)治療,以防遺漏小的漏口;②顱骨鉆孔位置:中線骨孔位置應(yīng)盡量靠近鼻根部,使骨瓣下緣盡量靠近顱前窩底,利于手術(shù)中顯露探查顱前窩底,尋找漏口位置;移除骨瓣后若額竇后壁、顱前窩底的篩板骨折,需先行硬膜外治療;③尋找漏口位置:術(shù)中硬腦膜外、硬腦膜內(nèi)聯(lián)合探查可防止多發(fā)性漏口的遺漏,避免術(shù)后復(fù)發(fā)。對于額竇骨折引起的漏口不必盲目擴(kuò)大顱底硬膜的剝離面,以保護(hù)嗅神經(jīng);對于亞急性期的患者因漏口處骨折較新鮮,硬腦膜裂口明顯較易顯露。而對于慢性遷延不愈者,由于骨折處發(fā)生粘連及反復(fù)感染等因素,易造成漏口尋找困難,分離中如發(fā)現(xiàn)硬腦膜外有明顯粘連或有炎性變的腦組織、腦膜疝出,多提示該處為漏口所在;應(yīng)仔細(xì)將疝出的炎性變的腦膜、腦組織銳性分離后切除,防止繼發(fā)顱內(nèi)感染,同時可完全顯露漏口形狀;④漏口治療:使用多層治療材料,以自體同源材料為主,采用“三明治夾心”方法治療漏口,療效確切[8]。國外文獻(xiàn)應(yīng)用多層材料治療(即三明治夾心技術(shù))的病例術(shù)后隨訪兩年,成功率達(dá)100%,而術(shù)中僅行硬膜單層治療,成功率為75.4%。治療材料置于漏口的內(nèi)側(cè)還是外側(cè),對結(jié)果無明顯影響[9,10]。本組病例采用該方法,先從硬腦膜外用自體顳肌組織塊加生物膠堵塞漏口,再以腦膜治療材料覆蓋其上,最后用明膠海綿生物膠將其緊壓于顱底處;硬腦膜內(nèi)也采用上述方法進(jìn)行治療,術(shù)中采用手術(shù)顯微鏡徹底探查病損區(qū),極大提高手術(shù)成功率。本組中有44例患者為多個漏口,均獲得一次性成功。⑤術(shù)中用含有鹽酸萬古霉素的生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野,尤其是硬腦膜下腔。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素治療,預(yù)防顱內(nèi)感染。若術(shù)后有顱內(nèi)感染存在,可予腰大池置管腦脊液持續(xù)外引流加鞘內(nèi)注射治療[11]。術(shù)后應(yīng)少量使用脫水劑,以減輕腦水腫有助于漏口處治療材料的進(jìn)一步牢固粘合,防止術(shù)后腦脊液漏復(fù)發(fā)。但該術(shù)式易造成患者永久性的嗅覺喪失,術(shù)前應(yīng)告知患者本人及家屬,特別是術(shù)前嗅覺正常者。

[1] 濮宏建,朱歲軍,單華,等.顱腦創(chuàng)傷急診手術(shù)同期治療外傷性腦脊液鼻漏38例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(5):430-431.

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].第2版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:468-470.

[3] Mantru M,Lukaszewiez-Zajac M,Mroczko B,et al.Cerebrospinal fluid leakage-reliable diagnostic methods[J].Clin Chim Acta,2011,412(11-12):837840.

[4] 嚴(yán)耀華.沈劍虹.楊柳,等.前顱窩底多發(fā)性粉碎性伴腦脊液鼻漏的治療方法[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(12):11331135.

[5] 郭付有,李治華,宋來君.外傷性腦脊液鼻漏60例手術(shù)治療分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010,45(6):1020-1022.

[6] Scholsem M,Scholtes F,Collignon F,et al.Surgical management of anterior cranial base fractures with cerebrospinal fluid fistula a singleinstitution experience[J].Neurosurgery,2008, 62(2):463465.

[7] 張五中,毅建軍,常文海,等.外傷性前顱底腦脊液漏手術(shù)治療分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(8):35-36.

[8] 朱保平,李勇,郭宗揚,等.擴(kuò)大前顱窩底硬膜外入路修補(bǔ)外傷性腦脊液鼻漏[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,29(10):6566.

[9] Savva A,Taylor MJ,Beatty CW.Managment of cerebrospinal fluid leaks involving the temporal bone:Report on 92 patients [J].Laryngoscope,2003,113:50-56.

[10] Chin CJ,Kus L,Rotenberg BW.Use of duraseal in repair of cerebrospinal fluid leaks[J].J Otolaryngol Head Neck Surg, 2010,39(5):594599.

[11] 李震,齊心,陳鵬,等.腰大池腦脊液持續(xù)外引流加鞘內(nèi)注射治療術(shù)后顱內(nèi)感染療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2010,24 (5):481-482.

R651

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.058

:1672-1349(2015)03-0411-02

2014-10-09)

(本文編輯王雅潔)

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(鄭州450052),山西大醫(yī)院(太原030032);2鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院;3山西大醫(yī)院

仝海波,E-mail:xubintj@163.com