沈東輝，吳秀娟，劉亢丁

可逆性胼胝體壓部病變綜合征(RESLES)既往又被稱(chēng)為“伴可逆性胼胝體壓部病變臨床輕微的腦炎/腦病(MERS)［1］”、“可逆性局灶性胼胝體壓部病變”、“短暫性可逆性胼胝體壓部病變”等。可逆性胼胝體壓部病變綜合征是Garcia-Monco 等［2］在2011 年提出的一個(gè)臨床表現(xiàn)為腦炎或腦病癥狀，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胼胝體壓部病變可在短時(shí)間內(nèi)消失，臨床經(jīng)過(guò)及預(yù)后良好的臨床與影像學(xué)綜合征。

1 材料和方法

1.1 一般資料 對(duì)國(guó)內(nèi)報(bào)道的24 例已確診的RESLES患者資料進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，包括患者年齡、性別、起病前的基礎(chǔ)疾病、RESLES 的臨床特點(diǎn)(起病形式、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、持續(xù)時(shí)間、病情變化及預(yù)后等)、頭部MRI 顯示的病灶特點(diǎn)(病灶的部位、性質(zhì)、病灶出現(xiàn)及消失的時(shí)間、與臨床癥狀之間的關(guān)系)、其他輔助檢查如腦電圖、腰椎穿刺、血清學(xué)檢查等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 24 例RESLES 患者，其中男性13 例，女性11 例，平均發(fā)病年齡為23.4 歲(7～46 歲)。

2.2 臨床表現(xiàn) 21 例伴有發(fā)熱(16 例體溫超過(guò)38 ℃)，13 例伴頭痛［多為顳和(或)頂部］，9 例伴惡心、嘔吐，3 例伴頭暈。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多發(fā)生在前驅(qū)癥狀出現(xiàn)1 w內(nèi)。以精神異常(包括胡言亂語(yǔ)、行為異常、譫妄、緘默狀態(tài))最多見(jiàn)，其中譫妄者9 例，緘默狀態(tài)7 例。其他為意識(shí)障礙7例，抽搐6 例，共濟(jì)失調(diào)3 例，視物雙影2 例。腦膜刺激征陽(yáng)性患者12 例，腱反射亢進(jìn)者4 例。24 例患者顱神經(jīng)查體均未見(jiàn)異常，無(wú)病理征。

2.3 影像學(xué)檢查 本組24 例患者均行頭部MRI 檢查:發(fā)現(xiàn)胼胝體壓部稍長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，F(xiàn)lair 呈高或稍高信號(hào)，DWI 高信號(hào)。胼胝體壓部異常信號(hào)出現(xiàn)時(shí)間距離起病3～27 d 不等，多在前驅(qū)癥狀后1 w 左右出現(xiàn)。24 例患者胼胝體壓部異常信號(hào)持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一(10～50 d)，但大多在30 d內(nèi)消失。在24 例患者中有3 例患者在復(fù)查頭部MRI 時(shí)發(fā)現(xiàn)雖胼胝體壓部異常信號(hào)消失，但橋腦出現(xiàn)等或稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)。

2.4 神經(jīng)電生理檢查 11 例患者入院時(shí)行腦電圖檢查，其中3 例腦電圖正常，6 例輕-中度異常，僅有2 例為重度異常。3 例入院時(shí)腦電圖正常的患者，1 例在入院1 w 后復(fù)查腦電圖輕度異常;1 例在入院后15 d 復(fù)查腦電圖中度異常，入院后21 d 復(fù)查腦電圖正常。另外1 例未復(fù)查。2 例腦電圖重度異?；颊撸?jīng)治療后復(fù)查腦電圖正常。

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院時(shí)19 例行腰椎穿刺檢查。其中完全正常(腰穿壓力、腦脊液蛋白、細(xì)胞數(shù)及糖、氯正常)11例，腰穿壓力升高者6 例(220～250 mmH2O)，8 例患者腦脊液蛋白或細(xì)胞數(shù)升高，細(xì)胞數(shù)最多者為480×106/L，蛋白最高為1.6 g/L。由于此19 例患者治療后再未行腰椎穿刺檢查，不明確患者治療后腦脊液變化情況。

2.6 治療及預(yù)后 11 例患者抗病毒治療，4 例患者抗病毒+激素治療，2 例患者使用丙球+激素治療，1 例患者抗病毒+丙球+激素治療，1 例患者僅適用激素治療，1 例患者抗病毒，1 例患者抗炎治療，1 例患者抗真菌治療，1 例患者抗癲癇治療，1 例患者僅對(duì)癥治療。19 例患者經(jīng)治療后癥狀完全消失，3 例患者治療30 d 后仍遺留意識(shí)模糊、緘默狀態(tài)，2例患者遺留精神癥狀(自言自語(yǔ)、幻覺(jué)、被害妄想)。

3 討論

胼胝壓部出現(xiàn)可逆性病灶的原因還不清楚，Garcia-Monco 等［2］總結(jié)113 例RESLES 患者病因，最常見(jiàn)的病因?yàn)榘d癇及其相關(guān)病因(包括癲癇發(fā)作、使用抗癲癇藥物及抗癲癇藥物停藥)，其中抗癲癇藥物停藥患者最常發(fā)生。幾乎所有抗癲癇藥物開(kāi)始使用或停藥時(shí)都可能導(dǎo)致胼胝體病變［3］，卡馬西平發(fā)生頻率最高。感染的病因中以病毒感染最多見(jiàn)，包括流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒等。趙立榮［4］等總結(jié)了44 例兒童RESLES 患者，RESLES 病因主要以感染為主，少數(shù)為川崎病。感染性疾病的病原體以病毒感染多見(jiàn)，病毒的類(lèi)型與Garcia-Monco 等報(bào)道的相似。我們分析的24 例患者中有1例為新型隱球菌感染，1 例為肺炎雙球菌感染所致。另有報(bào)道RESLES 與支原體、水痘帶狀皰疹病毒、EB 病毒等有關(guān)。由此可見(jiàn)病毒、細(xì)菌、真菌、支原體等都可以作為RESLES 的致病因素。代謝相關(guān)病因包括低血糖、低血鈉等。其他少見(jiàn)原因有神經(jīng)性厭食、腓骨肌萎縮癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、維生素B12缺乏。

RESLES 發(fā)病機(jī)制目前不是很清楚。病毒感染后僅出現(xiàn)胼胝體壓部改變，考慮可能與病毒或其抗體對(duì)胼胝體有特異親和力有關(guān)［5］。胼胝體壓部神經(jīng)纖維密集，水含量較周?chē)M織多，對(duì)水電解質(zhì)調(diào)節(jié)機(jī)制不夠完善，對(duì)滲透壓改變較其他部位敏感可能是胼胝體壓部易受損的原因。低血鈉可能在RESLES 的發(fā)病過(guò)程中起了重要的作用。證據(jù)有:(1)RESLES 常伴有低鈉血癥，部分患者還合并抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征，低鈉血癥導(dǎo)致自由水進(jìn)入腦組織增多，影響腦容量和水電解質(zhì)平衡系統(tǒng)，水分子彌散受限從而引起細(xì)胞毒性水腫［6］。(2)抗癲癇藥物與腦內(nèi)電壓門(mén)控離子通道結(jié)合發(fā)揮抗癲癇作用，也可與抗利尿激素受體作用，影響水和電解質(zhì)平衡。(3)病毒感染或其他因素可導(dǎo)致胼胝體壓部對(duì)低鈉血癥的敏感性增加，局部能量代謝和離子轉(zhuǎn)運(yùn)出現(xiàn)異常，出現(xiàn)髓鞘間隙內(nèi)的血管源性水腫、髓鞘內(nèi)水腫，導(dǎo)致髓鞘各層分離，引起胼胝體壓部可逆性的影像學(xué)改變。隨著病情好轉(zhuǎn)，血鈉逐漸恢復(fù)正常，MRI 的胼胝體壓部異常信號(hào)病灶亦消失。

RESLES 患者的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，通常在感染性或炎性疾病發(fā)病后出現(xiàn)急性腦病癥狀。本組24 例患者中21例伴有發(fā)熱，13 例伴有顳和(或)頂部頭痛，9 例伴惡心、嘔吐，3 例伴有頭暈。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以精神異常16 例最多見(jiàn)，意識(shí)障礙7 例，抽搐6 例，共濟(jì)失調(diào)3 例，視物雙影2 例，此外本組還有1 例患者合并尿潴留，1 例患者合并口周麻木。目前關(guān)于RESLES 合并尿潴留及口周麻木的報(bào)道罕見(jiàn)。Takanashi 等［7］分析54 例患者的臨床表現(xiàn)，前驅(qū)癥狀包括發(fā)熱、嘔吐、腹瀉咳嗽等，最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是譫妄，其次是意識(shí)障礙、癲癇，其他癥狀為頭暈、共濟(jì)失調(diào)等，癥狀在1 m 內(nèi)緩解。我們分析的24 例患者臨床表現(xiàn)與Takanashi 等得出的結(jié)論基本一致，但伴有頭痛的患者在本組患者中并不少見(jiàn)，24 例患者中有13 例伴有頭顳部和(或)頂部疼痛。

頭部MRI 是RESLES 重要的診斷手段。胼胝體壓部可逆性病變?yōu)楸静〉奶卣餍愿淖?，頭部MRI 表現(xiàn)為胼胝體壓部稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)lair 呈高或稍高信號(hào)，DWI 高信號(hào)，ADC值降低，無(wú)強(qiáng)化。病灶邊界清楚，多位于胼胝體壓部中間，形狀大多為橢圓形［8］。本組24 例患者頭部MRI 均發(fā)現(xiàn)胼胝體壓部稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)lair 呈高或稍高信號(hào)，DWI 高信號(hào)，出現(xiàn)時(shí)間距離起病3～27 d 不等，多在前驅(qū)癥狀后1 w 左右出現(xiàn)。24 例患者胼胝體壓部異常信號(hào)持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短不一(10～50 d)，但大多在30 d 內(nèi)消失。多數(shù)患者病變僅累及胼胝體壓部，少數(shù)患者合并其他部位病變。本組患者中3 例合并橋腦病變，1 例合并胼胝體膝部，1 例病變累及半卵圓中心，側(cè)腦室前后角白質(zhì)。

RESLES 的腦電圖無(wú)特異改變，以彌漫性慢波較為多見(jiàn)，也可出現(xiàn)局灶性尖波，痊愈后復(fù)查腦電圖正常。本組患者中有11 例入院時(shí)行腦電圖檢查，其中3 例腦電圖正常，6 例輕-中度異常，僅有2 例為重度異常。3 例入院時(shí)腦電圖正常的患者，1 例在入院1 w 后復(fù)查腦電圖輕度異常;1 例在入院后15 d 復(fù)查腦電圖中度異常，入院后21 d 復(fù)查腦電圖正常;另外1 例未復(fù)查。2 例腦電圖重度異?；颊?，經(jīng)治療后復(fù)查腦電圖正常。部分患者在發(fā)病初期腦電圖無(wú)異常，病程中腦電圖改變明顯，經(jīng)治療后恢復(fù)正常。RESLES 常規(guī)血清學(xué)檢查一般無(wú)特異性，部分患者血清鈉水平偏低。腦脊液檢查結(jié)果可以正?；蜉p度異常，包括腦脊液壓力、細(xì)胞數(shù)及蛋白升高。

病程中僅累及胼胝體壓部的RESLES 預(yù)后良好，多在1 m內(nèi)胼胝體壓部病灶消失，癥狀痊愈。本研究中19 例患者經(jīng)治療后癥狀完全消失，5 例患者遺留精神異?；蛞庾R(shí)障礙。3 例合并橋腦異常信號(hào)患者病程中都出現(xiàn)發(fā)熱、頻繁抽搐、意識(shí)障礙，2 例伴有精神異常，2 例患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸。預(yù)后較差，遺留長(zhǎng)期的意識(shí)模糊、緘默狀態(tài)。

綜上所述，RESLES 主要是由病毒感染或抗癲癇藥物等多種因素引起的，以精神行為異常、意識(shí)障礙、抽搐等為主要臨床表現(xiàn)。以年輕人多見(jiàn)，男女發(fā)病比例無(wú)明顯差別。多數(shù)伴有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等前驅(qū)癥狀。RESLES 缺乏與病灶相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)體征，臨床癥狀與病灶出現(xiàn)、消失時(shí)間并不一致。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多在前驅(qū)癥狀發(fā)生后1 w 內(nèi)出現(xiàn)，可表現(xiàn)為精神行為異常如譫妄、緘默狀態(tài)、意識(shí)障礙、抽搐、視物不清等，一般不伴有顱神經(jīng)損害癥狀，肌力、肌張力不受影響，可有腦膜刺激征。血清學(xué)檢查一般無(wú)異常。腦電圖可有一過(guò)性輕-中度異常，經(jīng)治療后可完全恢復(fù)正常。腦脊液檢查結(jié)果可以正?；蜉p度異常，包括腦脊液壓力、細(xì)胞數(shù)及蛋白升高。頭部MRI 胼胝體壓部稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)lair 呈高或稍高信號(hào)，DWI 高信號(hào)，ADC 值降低，無(wú)強(qiáng)化。胼胝體壓部異常信號(hào)出現(xiàn)時(shí)間多在發(fā)病1 w 左右，多數(shù)在發(fā)病30 d 內(nèi)消失。RESLES 大多數(shù)預(yù)后良好，無(wú)需特殊治療，短期內(nèi)可自行恢復(fù)。但仍有少數(shù)患者合并橋腦等其他部位病變，預(yù)后較差。

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