王延柱孟 平 楊曉劍 袁建林第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院泌尿外科（西安 710032）

機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)中血管神經(jīng)束保留技術(shù)的療效分析

王延柱*孟 平 楊曉劍 袁建林
第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院泌尿外科（西安 710032）

摘要目的 探討機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺根治術(shù)中血管神經(jīng)束保留的可行性。方法 回顧分析我科于2014 年3至7月對42例TNM分期為T1b～T2的前列腺癌患者采用筋膜內(nèi)剝離血管神經(jīng)束技術(shù)行經(jīng)腹途徑機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)。技術(shù)要點(diǎn)：經(jīng)筋膜內(nèi)沿前列腺包膜銳性分離至前列腺尖部，保留尿道括約肌和尿道直腸?。徽_判斷前列腺與膀胱頸交界部，保護(hù)膀胱頸環(huán)狀肌環(huán)；橫行離斷膀胱頸后唇, 在狄氏筋膜和膀胱肌外層之間向膀胱頸近端方向適當(dāng)游離膀胱頸后唇；吻合后尿道與膀胱頸，將吻合口的前壁與恥骨后血管復(fù)合體固定。術(shù)后隨訪尿控及性功能恢復(fù)情況。結(jié)果 42例均手術(shù)成功，術(shù)中平均失血量80（50～210）ml。術(shù)后病理切緣均陰性。拔出尿管時(shí)間平均10d，術(shù)后尿漏2例。隨訪時(shí)間平均11（8～12）個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查tPSA，均＜0.2 ng/mL。術(shù)后3、6個(gè)月控尿有效率分別為90%（38/42）和93%（39/42）。術(shù)后3、6個(gè)月，勃起功能評分：術(shù)前＞21分的31例分別為81% （25/31）、87%（27/31）。結(jié)論 機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)經(jīng)筋膜內(nèi)保留血管神經(jīng)束，在技術(shù)上是可行的；對前列腺周圍解剖組織結(jié)構(gòu)的完全性保留可加快患者術(shù)后尿控及性功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞機(jī)器人; 腹腔鏡檢查; 前列腺切除術(shù)

根治性前列腺切除術(shù)是治療局限性前列腺癌最有效的方法。然而前列腺周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)的前列腺癌根治術(shù)需從前列腺腹側(cè)面結(jié)扎、切斷陰莖背深靜脈復(fù)合體（dorsal vein complex, DVC）及周圍韌帶、筋膜來暴露前列腺。陰莖DVC及周圍韌帶的切斷，有可能損傷神經(jīng)，并導(dǎo)致術(shù)中出血，術(shù)后尿失禁、陰莖勃起功能障礙等并發(fā)癥。2014年3月至7月我們采用四臂da Vinci S機(jī)器人系統(tǒng)（Intuitive Surgical公司）進(jìn)行前列腺根治術(shù)，選擇早期局限性前列腺癌42例，采用血管神經(jīng)束（neurovascular bundle, NVB）保留技術(shù)，對前列腺周圍解剖組織的完全性保留，術(shù)后患者尿控及性功能較為滿意，現(xiàn)將病例資料進(jìn)行分析總結(jié)。

資料與方法

一、臨床資料

采用2014CUA對低、中危前列腺癌的定義選擇病例。本組42人，平均年齡66（59～77）歲。其中22例是因健康查體發(fā)現(xiàn)，20例以下尿路癥狀就診發(fā)現(xiàn)。tPSA≤4 ng/mL者11例，tPSA 4～10 ng/mL者19例，tPSA＞10 ng/mL者12例。經(jīng)直腸B超可見結(jié)節(jié)者18例，直腸指診可及結(jié)節(jié)或局部質(zhì)硬者11例。術(shù)前全部B超引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢病理證實(shí)為前列腺癌。Gleason評分≤6分16例，7分19例，8分以上7例。影像學(xué)檢查（前列腺M(fèi)RI及全身同位素骨掃描）未見淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤臨床分期：T1bN0M06例，T1cN0M023例，T2aN0M08例，T2bN0M03例，T2cN0M02例。合并高血壓7例，合并糖尿病5例。術(shù)前IIEF-5量表勃起功能評分＞21分31例，4例＜21分，7例拒絕評分。

二、手術(shù)方法

全身麻醉，頭低腳高位傾斜30°，雙腿外展支起呈截石位，留置16F尿管。于臍上1.0 cm處作長約1.2cm縱形皮膚切口為鏡頭孔，于平臍距鏡頭孔右、左側(cè)各8.0 cm及右側(cè)16.0 cm 的線上分別作0.8 cm皮膚切口，為第1、2、3臂機(jī)械臂孔，于第2臂孔外下8.0cm 置入12 mm套管為第一輔助孔。將12 mm鏡頭孔穿刺套管置入腹腔，注入CO2氣體，保持氣腹壓13 mmHg（1mmHg=0.133kPa），置入30°上鏡頭，直視下將各穿刺套管置入上述各位點(diǎn)， 將床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)移入位并與上述相應(yīng)套管連接。手術(shù)步驟：（1）盆腹膜和盆內(nèi)筋膜的切開 于盆壁頂部開始切開盆腹膜，進(jìn)入盆腔腹膜后和恥骨后間隙,廣泛切開盆腹膜使膀胱下墜。依次切開前列腺兩側(cè)的盆內(nèi)筋膜。繼續(xù)沿前列腺兩側(cè)向深部分離直至前列腺兩側(cè)完全游離至尖部。顯露背深靜脈復(fù)合體與尿道之間的切跡。（2）縫合DVC 由輔助孔道持入2-0可吸收線,逆時(shí)針自DVC右側(cè)切跡入針并使針尖自左側(cè)切跡露出，調(diào)整線尾長度至適合長短，結(jié)扎DVC。（3）離斷膀胱頸部 識別前列腺與膀胱頸部交界處，助手牽拉導(dǎo)尿管使氣囊退至膀胱頸部，以單極剪刀和雙極電凝鑷子夾持膀胱以感受氣囊的位置進(jìn)而探知膀胱頸部的位置。剪刀橫向切開膀胱頸部前唇中點(diǎn)約1～2cm，進(jìn)入膀胱后可見導(dǎo)尿管，暴露膀胱頸后唇。單極剪刀切開膀胱頸部后唇，切開后唇時(shí)須辨認(rèn)雙側(cè)輸尿管開口使其不受損傷，因而后唇往往比前唇要多留一些，這樣也利于膀胱頸尿道的吻合。（4）切除精囊和輸精管 切開膀胱頸后唇后，繼續(xù)切開狄氏筋膜前鞘，顯露精囊。將精囊稍加分離以便提拉。將精囊周圍組織分離,游離輸精管并切斷。同法處理對側(cè)精囊和輸精管直至雙側(cè)精囊輸精管完全被游離。（5）勃起神經(jīng)的保留 于前列腺側(cè)面剪開前列腺筋膜，在前列腺筋膜和前列腺包膜之間分離，近端分離至前列腺外側(cè)蒂，遠(yuǎn)端分離至前列腺尖端，將NVB保留。在分離前列腺外側(cè)蒂與NVB時(shí)要使用冷切割，避免對勃起神經(jīng)的熱損傷。無熱技術(shù)對勃起功能的恢復(fù)十分重要。（6）前列腺尖部離斷 在DVC縫合近端切開尿道表面的組織，辨認(rèn)尿道后雙極電凝鑷子自尿道背面穿過并將尿道提起。離前列腺5mm左右切開尿道前壁顯露導(dǎo)尿管，助手抽出導(dǎo)尿管，在雙極電凝鑷保護(hù)下切斷尿道后壁。繼續(xù)向頭端牽拉前列腺，剪除余下之尿道周圍組織。（7）膀胱頸尿道的重建 由輔助孔道置入2-0可吸收線縫針，根據(jù)情況縱行縫合縮小膀胱頸口，連續(xù)縫合膀胱頸和后尿道，置入F20導(dǎo)尿管，氣囊注水20mL，膀胱內(nèi)注水100mL，觀察吻合口有無滲漏。

手術(shù)要點(diǎn)：從前列腺體側(cè)面鈍性分離除精囊以外的組織以保護(hù)膀胱頸，仔細(xì)分離前列腺體表面的前列腺內(nèi)筋膜，并沿其下緊貼前列腺體輕柔分離整個(gè)前列腺體，保留DVC及筋膜、韌帶，以最大限度的保護(hù)NVB、逼尿肌與恥骨前列腺韌帶。在離斷膀胱頸后，顯露輸精管及精囊，打開Denonvilliers筋膜，進(jìn)入直腸前間隙。處理前列腺韌帶，保護(hù)NVB。離斷陰莖DVC，分離前列腺尖部，橫斷尿道，保護(hù)直腸尿道肌。將前列腺標(biāo)本放入袋內(nèi)，自擴(kuò)大的臍周切口取出標(biāo)本。檢查術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血，留置引流管，縫合各切口。

三、隨訪

隨訪時(shí)間8～12個(gè)月，采用來院復(fù)查或電話隨訪方法記錄PSA、尿控及性功能恢復(fù)情況。將PSA水平連續(xù)2次上升≥0.2 ng/mL定義為生化復(fù)發(fā)，進(jìn)一步檢查，建議采用輔助內(nèi)分泌的綜合治療?？啬驑?biāo)準(zhǔn)為站立或行走無遺尿，全天使用尿墊不超過1塊，性功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)采用IIEF-5勃起功能量表。

結(jié) 果

42例手術(shù)均采取經(jīng)腹腔途徑獲得成功，術(shù)前機(jī)器人準(zhǔn)備時(shí)間40（35～55）min，手術(shù)時(shí)間95 （85～120）min。術(shù)中出血量80（50～210）mL，無輸血病例。術(shù)后1～2 d下床活動(dòng)，7～14 d拔除尿管。術(shù)后吻合口漏2例，延長引流時(shí)間一周后好轉(zhuǎn)。術(shù)后平均住院6（5～11）d。術(shù)后病理報(bào)告切緣均陰性。術(shù)后病理分期pT2aN0M014例，pT2bN0M019例，2cN0M09例。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查tPSA 由術(shù)前平均18 g/ml降至均＜0.2ng/mL。隨訪8～12個(gè)月，tPSA水平均無升高。根據(jù)傳統(tǒng)控尿良好的定義（每日使用0～1塊尿墊），術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)控尿有效率分別為90% （38/42）和93%（39/42），勃起功能評分＞21分的1例分別為81%（25/31）和87%（27/31）。

討 論

自2000年開展首例手術(shù)機(jī)器人前列腺癌根治性切除（RLRP）以來，該術(shù)式在國外得到迅速推廣。目前，在北歐國家超過一半以上的前列腺癌根治手術(shù)由手術(shù)機(jī)器人完成，而在美國, 這一比例更是高達(dá)0%, 已成為前列腺癌根治手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。機(jī)器人輔助外科手術(shù)突破了腔鏡技術(shù)的大部分局限性，將手術(shù)精度和難度提升到了新的高度[2]，RLRP是前列腺癌微創(chuàng)治療的最新進(jìn)展，與開放和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比最具明顯優(yōu)勢[3]。機(jī)器人以其獨(dú)特的深部操作和精細(xì)操作的技術(shù)優(yōu)勢，可以比較輕松達(dá)到保留NVB的目的，有利于減少手術(shù)對患者尿控及性生活的影響, 術(shù)后病理檢查和隨訪都顯示了良好的效果。

術(shù)后控尿恢復(fù)是機(jī)器人手術(shù)的重要指標(biāo)。研究者對于控尿有不同的定義，傳統(tǒng)的控尿良好定義為每日使用0～1塊尿墊。前列腺癌開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)術(shù)后3個(gè)月控尿有效率分別為4%～71%和51%～94%，術(shù)后6個(gè)月分別為73%～96% 和39%～87%[4]。Patel等[5]2005年報(bào)道RLRP術(shù)后（n=200）3、6個(gè)月控尿有效率分別為82%和89%；2007年P(guān)atel等[6]報(bào)道RLRP術(shù)后（n=500）3、6個(gè)月控尿有效率分別為89%和95%。Tewari等[7]一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)對照研究表明，RLRP術(shù)后半數(shù)患者恢復(fù)完全控尿約需44d，而開放手術(shù)約需160d。Takenaka等[8]和Ficarra等[9]也報(bào)道RLRP術(shù)后控尿恢復(fù)較快。機(jī)器人手術(shù)后1年內(nèi)尿失禁恢復(fù)率為84%～97% ，開放手術(shù)為79%～93%，而且機(jī)器人輔助術(shù)后尿失禁即恢復(fù)者達(dá)20%～27%，3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)者達(dá)47%～93%[1, 4]。我國有報(bào)道RLRP術(shù)后3、6個(gè)月控尿有效率分別為94% 和100 %，其中75%和88%完全脫離尿墊[10]。本組42例術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)控尿有效率分別為90%（38/42）和93%（39/42）。我們體會在術(shù)中處理前列腺恥骨韌帶時(shí)，應(yīng)部分離斷，并在離斷尿道時(shí)應(yīng)用冷剪刀，避免熱效應(yīng)對尿道括約肌及尿道周圍組織的損傷，尿道吻合后可將其懸吊，均可提高早期控尿的恢復(fù)率。

自從保留NVB的前列腺癌根治術(shù)開展以來，術(shù)后性功能恢復(fù)有了很大提高。由于da Vinci機(jī)器人的三維視覺、放大的圖像及穩(wěn)定性，術(shù)中能更精確保留血管神經(jīng)，提高了術(shù)后性功能恢復(fù)。有報(bào)道機(jī)器人輔助術(shù)后3個(gè)月內(nèi)性功能恢復(fù)率達(dá)46%～54%，12個(gè)月內(nèi)達(dá)70%～80%，開放術(shù)后24個(gè)月內(nèi)為47%～76%[1, 4]。Rodriguez等[11]對62例年齡＜65歲患者機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)后進(jìn)行了2年隨訪，術(shù)前國際勃起功能5項(xiàng)評分22～25分，術(shù)后2年90%恢復(fù)性交能力，其中65%恢復(fù)至術(shù)前水平，我國有文獻(xiàn)報(bào)道對187例患者行RLRP，保留神經(jīng)血管束182例，隨訪14個(gè)月術(shù)后性功能恢復(fù)155例（83.33%）[12]。本組術(shù)前評分＞21分的31例患者，均經(jīng)保留NVB技術(shù)，術(shù)后3、6個(gè)月，勃起功能評分＞21分的分別為81%（25/31）和87% （27/31），性功能恢復(fù)與大宗病例文獻(xiàn)結(jié)果一致。我們總結(jié)保留NVB手術(shù)技巧：（1）經(jīng)筋膜內(nèi)切除宜緊貼前列腺包膜外鈍性分離；（2）精囊外側(cè)應(yīng)盡量鈍性分離；（3）NVB剝離后如出血多，可縫合止血；（4）NVB附近分離操作過程中盡量不用電凝或超聲刀，避免熱損傷。本組42例術(shù)后病理切緣均陰性，這與機(jī)器人精細(xì)的操作不無有關(guān)。我們體會，應(yīng)建立相對固定的機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)，以期形成精準(zhǔn)、嚴(yán)密、協(xié)調(diào)的手術(shù)小組。隨著手術(shù)操作熟練程度提高，經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)者與助手配合更加游刃有余。

我國機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)還沒有大量開展，對其腫瘤學(xué)效果、圍手術(shù)期并發(fā)癥等方面仍存在一些爭議[13]，大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究對于評價(jià)RLRP的最終結(jié)果和技術(shù)改進(jìn)均有重要的作用。本研究病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間短，存在學(xué)習(xí)曲線，造成數(shù)據(jù)前后對比出入較大，需要進(jìn)一步增加手術(shù)例數(shù)，完善數(shù)據(jù)分析。隨著研究的深入，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用，使前列腺癌手術(shù)治療進(jìn)入了更新的微創(chuàng)時(shí)代。本組資料再次證明RLRP手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，安全可靠，特別是采用NVB保留技術(shù)，在控尿及性功能恢復(fù)方面均能達(dá)到甚至優(yōu)于腹腔鏡及開放性前列腺根治性切除術(shù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（2015-01-11收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.04.006

中圖分類號R 737.25; R 699.8

*通訊作者, E-mail:wangyanzhu1970@126.com

Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: skills of neurovascular bundle reservation

Wang Yanzhu*, Meng Ping, Yang Xiaojian, Yuan Jianlin
Department of Urology, First Affi liated Hospital of the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China
Corresponding author:Wang Yanzhu,Email:wangyanzhu1970@126.com

AbstractObjective To evaluate the feasibility of techniques of neurovascular bundle (NVB) reservation during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy(RLRP). Methodsthods From Mar to July 2014, 42 patients with organ confi ned prostate cancer (TNM stage of T1b～T2) underwent RLRP of preserving NVB. These techniques mainly consisted of preservation of urethral and bladder outlet sphincter muscles, reconstruction of bladder neck, and fi ne anastomosis between urethra and bladder neck with fi xation of anteriorwall of anastomotic stoma and retropubic vascular complex. Postoperative urine control and sexual function recovery were followed-up. Resultssults The procedures were performed successfully for all the patients, and average blood loss was 80 ml (range 50～210 m1) in the period of operation. Surgical margins were negative for all patients, and their foley catheter were removed on postoperative day10. Two cases had urinary leakage. The average serum tPSA was less than 0.2 ng/ml in the third month after surgery. The patients were followed up for 8～12 months(mean 11 months). By the conventional defi nition of urinary continence(0～1pad daily),90% (38/42) and 93% (39/42) of patients were continent at 3 and 6 months，with erectile function score over 21. Conclusionusion RLRP of preserving NVB was feasible and effective for ameliorating urinary and sexual function of the postoperative patients, as well as improving life quality of patients.

Key wordsords robotics; laparoscopy; prostatectomy