周 蕾 李和根 劉嘉湘（指導(dǎo)）

·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

劉嘉湘辨證治療食管癌經(jīng)驗

周 蕾 李和根 劉嘉湘（指導(dǎo)）

食管癌；噎膈；劉嘉湘

劉嘉湘教授系全國名老中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院終身教授，享受國務(wù)院政府特殊津貼，全國第三、四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作導(dǎo)師，全國中醫(yī)腫瘤醫(yī)療中心主任，國家中醫(yī)臨床研究基地（惡性腫瘤）首席專家，中國中醫(yī)科學(xué)院傳承博士后導(dǎo)師，上海中醫(yī)領(lǐng)軍人才項目導(dǎo)師。劉老師從醫(yī)執(zhí)教五十余載，學(xué)識淵博，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，熟讀經(jīng)典，勇于創(chuàng)新。上世紀(jì)70年代初在國內(nèi)首倡以“扶正法”治療惡性腫瘤的學(xué)術(shù)觀點和治法[1]，臨床擅長治療多種惡性腫瘤，取得滿意的療效。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，收益頗豐，現(xiàn)將劉老師治療食道癌之經(jīng)驗探析如下。

1 病因病機(jī)

食管癌屬中醫(yī)“噎膈”范疇，主要癥狀為進(jìn)食梗阻、吞咽不暢、泛吐痰涎、胸骨后疼痛等，病程后期可見飲食不下、消瘦、消化道出血等癥狀。劉老師認(rèn)為該病多由情志憂思傷脾，抑郁憂怒傷肝，飲食起居失宜，或氣血虧虛，導(dǎo)致脾虛痰凝、肝氣郁結(jié)、邪熱熏蒸、虛熱內(nèi)灼而成。因此該病的病理特點是虛、痰、氣、瘀交互為患，虛實夾雜，本虛標(biāo)實。元·朱丹溪說：“噎膈反胃各雖不同，病出一體，多有氣血虛弱而成”。明·張景岳云：“噎膈一證，必以憂愁，思慮，積勞，積郁或酒色過度，傷陰而成”。說明了食管癌因虛致實的病機(jī)特點。

2 辨證論治

劉老師根據(jù)該病不同階段邪實正虛的主要矛盾特點，將其分為四個證型[2]：

2.1 痰氣互結(jié) 吞咽困難，胸悶胸滿，噯氣則舒，或嘔痰涎，苔薄膩或白膩，舌體胖，脈滑。治法：降氣化痰。擬方旋覆花、代赭石、八月札、蘇梗、公丁香、干蟾皮、山慈菇、白花蛇舌草、生半夏、生南星、冬凌草、天龍。

2.2 氣滯血瘀 吞咽作梗，噯氣頻作，胸背疼痛，固定不移，呈針刺樣，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫或舌有瘀斑，脈弦。治法：活血化瘀，理氣降逆。擬方八月札、丹參、檀香、公丁香、急性子、威靈仙、冬凌草、山豆根、石打穿、蜣螂蟲、天龍。

2.3 脾虛痰濕 神疲乏力，胃納欠佳，痰涎壅塞，胸膺不舒，苔膩而潤，舌體胖而齒印，脈濡。治法：健脾理氣，化痰消積。擬方：黨參、白術(shù)、茯苓、生半夏、陳皮、生米仁、夏枯草、生牡蠣、炙雞內(nèi)金。

2.4 津虧熱結(jié) 吞咽梗澀而痛，水飲不下，食物難進(jìn)，或食入復(fù)出，形體日漸消瘦，口燥咽干，大便干燥，干紅或裂紋，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰生津，瀉熱散結(jié)。擬方：南沙參、北沙參、生地、麥冬、玄參、全瓜蔞、火麻仁、枳實、川楝子、內(nèi)慈菇、冬凌草、生山楂。

3 隨證加減

嘔吐黏痰較多者加青礞石、膽南星；脾虛胃納欠佳者加蒼白術(shù)、厚樸、生米仁；氣滯胸痛明顯者加郁金、延胡索、先笑散；咳嗽痰多者加款冬花、紫菀、杏仁、白芥子；大便溏薄者加淮山藥、白扁豆；大便秘結(jié)者加枳實、瓜蔞仁；便血者加仙鶴草、生地榆、生川軍。

4 治療經(jīng)驗特色

4.1 健脾益氣，補(bǔ)虛扶正 《景岳全書》云“脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，都有積聚之病”。劉老師認(rèn)為扶正法是治療腫瘤的主要方法。噎膈為病，多由于脾虛中氣不升，胃氣不能下降，逆氣乘虛夾痰上擾，壅塞食道所致。在食管癌初期，以痰氣互結(jié)、脾虛痰濕證為多見，治療時常用參赭培氣湯、黨參、太子參、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮等健脾化痰，同時可加谷麥芽、雞內(nèi)金、生山楂、大棗等，以顧護(hù)胃氣。明·李中梓指出：“脾胃受傷，津液漸耗，郁氣生痰，痰塞不通，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進(jìn)，噎塞所由成也”?？梢娭尾∏蟊?，其效必彰。

4.2 疏肝理氣，通降為順 食管癌的局部病機(jī)表現(xiàn)為痰氣交阻。隋·巢元方《諸病源候論》：“憂恚則氣結(jié)，氣結(jié)則不宣流，使噎”。“六腑以通為用”，食管位居膈中，生理功能與六腑相近，又與胃相連屬，飲食入胃，需要由此傳導(dǎo)，故其氣以通降為順。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，因此，劉老師認(rèn)為治療氣滯應(yīng)疏肝理氣為主，主張降氣化痰、通導(dǎo)積滯。用藥常以旋覆代赭湯、降香、柴胡、青皮、八月札、玫瑰花等。若以脾虛氣滯為主，則可用陳皮、佛手、綠萼梅、厚樸等。

4.3 芥陰生津，瀉熱散結(jié) 胃為陽土，喜潤而惡燥。若飲食不慎，燥傷津液，谷道干澀，日久瘀熱停留，阻滯不通而為病。食管癌晚期或放療后，更是陰津枯竭，熱毒內(nèi)結(jié)，治宜沙參麥冬湯合一貫煎加減。清·吳鞠通《溫病條辨》有“存得一分津液，便有一分生機(jī)”，因此，劉老師臨證非常重視顧護(hù)陰液，常用滋養(yǎng)陰液法，以滋五臟之陰。選用南沙參、北沙參、麥冬、生地、女兔子、石斛、元參等。此外，選用清熱解毒藥物時，應(yīng)避免苦燥傷陰。

4.4 軟堅化痰，行氣散瘀 治療腫瘤，劉老師強(qiáng)調(diào)應(yīng)在辨證同時結(jié)合辨病施治，對于食管癌常運(yùn)用軟堅化痰、行氣散瘀的方法來治療有形實邪。常用的軟堅化痰藥有山慈菇、生南星、生半夏。食管癌的發(fā)展過程中可出現(xiàn)血瘀之證，明·徐靈臺說“噎膈之證必有瘀血，頑痰逆氣，阻隔胃氣?！迸R證時劉老師主張根據(jù)瘀血輕重辨證治療，慎用活血化瘀。氣能生血行血，氣旺則血行，最宜行氣散瘀，常配伍丹參、郁金、莪術(shù)、赤芍、降香等。

4.5 靈活用藥，知常達(dá)變 劉老師認(rèn)為，臨證用藥，既要把握辨證，也要根據(jù)藥物的性味、歸經(jīng)、功能特點有所側(cè)重，將藥物的傳統(tǒng)功效與現(xiàn)代藥理研究相結(jié)合。如冬凌草，性苦，甘寒，歸肺、胃、肝經(jīng)，有清熱解毒止痛之功，研究[3]發(fā)現(xiàn)其所含的冬凌草甲素、乙素能干擾癌細(xì)胞DNA合成，抑制增殖，誘導(dǎo)人食管癌細(xì)胞凋亡，還有很好的抗菌作用。急性子微苦，辛溫，歸脾、肝經(jīng)，在《本草綱目》中就記有能治“積塊、噎膈……”，具有敗毒抗癌，軟堅消積的功效。威靈仙性溫，味辛苦，功有消痰散結(jié)、通絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕，臨床研究發(fā)現(xiàn)有較好的抑瘤作用[4]。生苡仁既能健脾利濕、清熱排膿，又能抑制癌細(xì)胞生長[5]。八月札能理氣散結(jié)，又有抗癌作用[6]。瓜蔞仁既有通便作用，也同樣有抑制腫瘤的作用。劉老師治療食管癌擅于運(yùn)用蟲類藥，如天龍、地龍、蜣螂蟲、九香蟲、地鱉蟲等，取其善于走竄之性，以破瘀解毒，同時兼有抗腫瘤的療效。若梗阻嚴(yán)重，飲食不下者，劉老師更是敢于大膽運(yùn)用毒性藥物，如生半夏、生南星加強(qiáng)降氣化痰之功，馬錢子治療進(jìn)食嚴(yán)重梗阻。研究[7]表明，馬錢子具有興奮迷走神經(jīng)，增加胃液分泌，擴(kuò)張平滑肌及止痛的作用。但運(yùn)用毒性中藥時，還需嚴(yán)格掌握用法用量和患者身體狀況，靈活運(yùn)用。

4.6 煎服方法 該病因食管狹窄常常出現(xiàn)嘔吐痰涎、飲食不下等癥狀。劉老師囑咐患者采用濃煎藥液、少量頻服的方法，每1～2小時服用2～3湯匙，既減輕進(jìn)食負(fù)荷，增加了藥物的攝入量，也使得病變局部能不斷地直接與藥液接觸，更好的發(fā)揮治療作用。

5 典型病案

王某某，男，80歲，初診日期：2013年2月27日。主訴：發(fā)現(xiàn)食管占位半年，伴吞咽不暢1周。現(xiàn)病史：患者于2012年7月因“嘔吐鮮血”住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胃鏡示：食道癌。2012年8月17日上海某醫(yī)院胃鏡：食管賁門惡性腫瘤，距離門齒33～36cm見增殖性病灶，表面高低不平，潰瘍形成，質(zhì)硬，易出血，食管管腔輕度狹窄，病灶累及賁門，36cm過賁門，胃底賁門無異常。胃鏡病理（G2012-32177）：（食管）腺癌，Ⅱ～Ⅲ級。2013年2月25日中山醫(yī)院上腹部CT：食道下段局部增厚，管腔狹窄并見不規(guī)則軟組織影，突向腔內(nèi)，最大截面2.5cm×1.7cm，強(qiáng)化明顯。與2012年8月16日片相仿。因患者年事已高，未行放、化療及手術(shù)等治療?？滔拢貉矢?，吞咽不暢，尚可進(jìn)食軟食，大便正常。舌質(zhì)：暗紅，苔：薄，脈：細(xì)滑。中醫(yī)診斷：噎膈，證屬脾氣虛弱，痰氣交阻，瘀毒內(nèi)結(jié)，治法：益氣健脾，理氣化痰，化瘀解毒。擬方：太子參、生白術(shù)各9g，茯苓15g，八月扎12g，月季花9g，瓜蔞皮15g，莪術(shù)9g，冬凌草60g，藤梨根、石見穿、生米仁各30g，山慈菇15g，干蟾皮9g，天龍6g，木饅頭15g，玄參30g，大棗15g。復(fù)診（2013年5月29日）：連服上藥3個月，進(jìn)食順暢，無明顯梗阻感，口干，脈弦滑，苔凈，質(zhì)紅。痰氣挾瘀，郁久生熱傷陰，治守原法，酌加養(yǎng)陰之品以清熱。原方加生地15g，麥冬9g。三診（2013年8月21日）：服上藥至今，近2個月起漸覺食后胸背作脹不舒，有時牽及兩脅，脈細(xì)，苔凈，質(zhì)紅。痰氣交阻，瘀毒內(nèi)結(jié)，化熱傷陰。治擬養(yǎng)陰生津，理氣化痰，化瘀解毒。擬方：北沙參30g，麥冬、生地各15g，瓜蔞皮24g，八月扎15g，冬凌草30g，黃連6g，川楝子、九香蟲各9g，石見穿30g，山慈菇24g，枳實9g，半枝蓮30g，天龍6g，地龍30g，生山楂15g，萊菔子9g，雞內(nèi)金15g。四診（2013年10月16日）：藥后吞咽仍梗阻，前胸作痛，引及背部，噯氣頻頻，泛吐痰涎，脈小滑，苔薄膩，質(zhì)淡紅。此現(xiàn)痰毒阻膈，胃氣上逆之象，予以理氣化痰，和胃降逆。原方去生地、萊菔子，加旋復(fù)花（包）12g，代赭石15g，降香9g，馬錢子3g。五診（2013年11月27日）：藥后癥情較前明顯緩解，可進(jìn)食半流質(zhì)，吞咽時仍稍有滯塞感，背痛消失，痰涎未作，脈細(xì)，苔薄，質(zhì)暗紅。壅塞得通，原法得當(dāng)，擊鼓再進(jìn)。原方去降香，加綠萼梅9g，八月札改24g。六診（2014年1月15日）：服上方至今，無特殊不適，可進(jìn)食半流質(zhì)，偶有阻滯不暢感。舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈細(xì)，治守原法。

按：劉老師認(rèn)為在治療食管癌時，無論是“補(bǔ)虛”還是“瀉實”，都必須始終注意調(diào)理氣機(jī)，兼顧氣血，才能補(bǔ)而不滯，氣暢而痰化瘀散。此例患者，初始可見脾氣虧虛之證，病久則見耗氣傷陰之候，痰瘀互結(jié)，氣機(jī)阻滯于中焦，壅塞不通，可見吞咽哽噎，胸痛引脅，甚則夾痰上逆。葉天士說：“過郁者，宜辛、宜涼，乘勢達(dá)之妥”。劉老師在益氣健脾、滋陰降火的基礎(chǔ)上，從調(diào)脾胃出發(fā)，佐疏肝理氣之法，理氣首宜辛開，應(yīng)不損胃，不耗氣，不傷陰。劉老師善用八月札、瓜蔞皮、佛手等苦而不燥、藥性平和之品，以免傷陰之弊；此患者雖已年高，但痰瘀之毒，壅阻中焦，劉老師詳辨病機(jī)，一面顧護(hù)正氣，一面大膽加用多種蟲類藥物，如天龍、地龍、九香蟲、生南星、馬錢子可理氣通絡(luò)，化痰解毒，方證得當(dāng)，寓通于補(bǔ)，標(biāo)本兼顧，取得療效。

［1］劉嘉湘.中醫(yī)扶正法在腫瘤治療中的應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)學(xué)，1973，（6）：54.

［2］劉嘉湘.實用中醫(yī)腫瘤手冊［M］.上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?996：3.

［3］劉家云，魏敏，顧琴龍.冬凌草甲素抗腫瘤的研究進(jìn)展［J］.中國新藥與臨床雜志，2010，2：81-84.

［4］趙燕強(qiáng)，楊立新，張憲民，等.威靈仙的成分、藥理活性和臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.中藥材，2008，（3）：465-470.

［5］吳巖，原永芳.薏苡仁的化學(xué)成分和藥理活性研究進(jìn)展［允］.華西藥學(xué)雜志，2010，1：111-113.

［6］劉苓霜.劉嘉湘辨治肺癌經(jīng)驗［J］.中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2006，（2）：38-40.

［7］侯風(fēng)剛，貫劍.馬錢子抗腫瘤研究進(jìn)展［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2009，2：75-77.

（收稿：2015-06-12 修回：2015-06-15）

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤三科（上海 200032）

李和根，E-mail：shlaogen@163.com