劉明哲

隨著社會(huì)的發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，我國老齡化問題愈發(fā)突出。2型糖尿病是一種以高血糖為主伴有高胰島素血癥、胰島素抵抗、高血壓、血脂異常等的慢性終身疾病。2型糖尿病患者是心血管疾病的高發(fā)人群，且發(fā)生早、進(jìn)展快。冠心病、腦卒中、周圍血管病變的患病率均較高，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全，成為致死、致殘的主要原因［1］。本研究以2型糖尿病患者為對象，探討護(hù)理教育的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取菏澤市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)的126例2型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②年齡35～74歲；③無糖尿病急性并發(fā)癥；④無心、腦、肝、腎等重要器官并發(fā)癥；⑤無其他內(nèi)分泌疾?。虎逕o嚴(yán)重胃腸道疾??；⑦小學(xué)以上文化程度并具有一定的閱讀能力；⑧自愿參加本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心血管疾病患者；②患有任何精神疾病、精神異常者。將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各63例。對照組：男32例，女31例；年齡（52.6±4.05）歲。觀察組：男33例，女30例；年齡（51.5±3.12）歲。2組性別、年齡、血糖、血脂比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。研究方案經(jīng)菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般指標(biāo)測量

為入選的126例2型糖尿病患者建立病歷檔案，檔案內(nèi)容包括一般情況、既往病史、糖尿病相關(guān)病史、生活方式、營養(yǎng)學(xué)調(diào)查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等部分。病史采集采用面對面的訪問形式，體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查在社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行。所有調(diào)查員由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過培訓(xùn)考核后擔(dān)任，采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和工具。

1.2.2 血壓測量

測量血壓采用汞柱血壓計(jì)。測量血壓前征得患者同意，取得患者配合，消除患者的心理顧慮，保持心情平靜?；颊呷∽?，安靜休息10min，右手臂放在與心臟同一水平，外展45°測量血壓?？率弦袈犜\法第1音記錄為收縮壓（systolic blood pressure，SBP），柯氏音聽診法第5音記錄為舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），重復(fù)測量3次，每次間隔5min，取均值［3］。

1.2.3 生化指標(biāo)測量

2組分別于干預(yù)前和干預(yù)后1年空腹抽取靜脈血液10mL，標(biāo)本用乙二胺四乙酸二鉀（EDTA－K2）抗凝。采用上海科華有限公司生產(chǎn)的全自動(dòng)化生化分析儀（型號(hào)：KHB卓越360）和中生北控生物科技股份有限公司生產(chǎn)的試劑盒測量患者空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐 后2h血 糖（2－h(huán)our plasma glucose，2h－PG）、糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbAlc）、甘 油三脂（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白 膽 固 醇（high－density lipoprotein cholesterol，HDL－C）和低密度脂蛋白膽固醇（low－density lipoprotein cholesterol，LCL－C）的水平。

1.3 干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)治療，觀察組除常規(guī)治療外加強(qiáng)護(hù)理教育干預(yù)1年。干預(yù)措施如下。①飲食指導(dǎo)。對患者膳食攝入進(jìn)行營養(yǎng)分析，根據(jù)年齡、性別、身高、體質(zhì)量、病情及體力活動(dòng)等因素確定每個(gè)患者總熱量的需要量，控制脂肪、膽固醇攝入量，增加膳食纖維攝入量。進(jìn)食低鈉、清淡飲食，少量多餐。指導(dǎo)患者自測血糖、尿糖和體質(zhì)量，控制血糖在理想水平。②心理指導(dǎo)。做好患者的心理疏導(dǎo)，為患者排憂解難，幫助患者樹立信心，使患者積極配合治療。③藥物治療。向患者講解用藥方法、治療目的、重要性、藥效、劑量、不良反應(yīng)及用藥時(shí)間，指導(dǎo)并督促患者規(guī)范用藥，加強(qiáng)對老年患者的用藥管理，預(yù)防低血糖的發(fā)生。④運(yùn)動(dòng)療法。根據(jù)患者的年齡、病情和個(gè)人愛好制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者積極參加體育運(yùn)動(dòng)。⑤預(yù)防并發(fā)癥。講解2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病原因、類型、臨床表現(xiàn)、危害及預(yù)防措施。

1.4 評(píng)價(jià)方法

①比較2組干預(yù)前后FPG、2h－PG、HbAlc、TG、TC、HDL－C、LDL－C、SBP、DBP。②比較2組不良心血管事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血壓及生化指標(biāo)

干預(yù) 前2組FPG、2h－PG、HbAlc、TG、TC、HDL－C、LDL－C、SBP、DBP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組FPG、2h－PG、HbA1c、TC、TG、LDL－C、SBP、DBP低于對照組，而HDL－C則高于對照組。見表1。

2.2 2組不良心血管事件發(fā)生率比較

觀察組在觀察期間，2例出現(xiàn)心絞痛癥狀，2例出現(xiàn)心律失常，其中1例再次發(fā)作1次。對照組在觀察期間，5例出現(xiàn)心絞痛癥狀，其中1例再次發(fā)作1次，另1例再次發(fā)作2次；1例出現(xiàn)卒中，3例出現(xiàn)心律失常，1例出現(xiàn)心律失常合并心力衰竭。2組不良心血管事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.148，P＜0.05）。

表1 2組干預(yù)前后生化指標(biāo)和血壓比較

注：1kPa＝7.5mmHg

3 討論

3.1 加強(qiáng)護(hù)理教育，提高2型糖尿病管理效果

2型糖尿病是由多種病因引起的以代謝紊亂、胰島素分泌相對缺乏或伴胰島素抵抗導(dǎo)致以血糖升高為特征的慢性代謝性疾病，病變可累及心、肝、腎等，最終導(dǎo)致功能障礙甚至衰竭。早期2型糖尿病患者因無典型癥狀，思想麻痹，治療態(tài)度松懈，使其病情迅速惡化［4］。糖尿病的主要治療目標(biāo)是控制血糖和膽固醇水平及維持正常的血壓，糖尿病管理中常遇到的問題是患者缺乏動(dòng)力和能力、糖尿病知識(shí)貧乏、醫(yī)患溝通不暢和沒有自我效能感，這些問題包括社會(huì)－心理、社會(huì)－經(jīng)濟(jì)、物質(zhì)、環(huán)境、文化5個(gè)方面的原因［5］。因此，2型糖尿病患者的管理應(yīng)從嚴(yán)格執(zhí)行治療方案、加強(qiáng)護(hù)理教育方面入手。糖尿病教育一直被公認(rèn)為有效的糖尿病管理方法［6］。本研究以加強(qiáng)護(hù)理教育為基礎(chǔ)強(qiáng)化糖尿病管理知識(shí)，從而提高2型糖尿病管理效果。

3.2 控制飲食，減少2型糖尿病并發(fā)心血管疾病

飲食控制是治療糖尿病患者的重要方式之一。采用地中海飲食干預(yù)對降低2型糖尿病患者血糖、血脂、心血管疾病及腦卒中發(fā)病效果明顯［7］。地中海飲食除降低患者的HbA1c外，還能緩解初診2型糖尿病患者的病情進(jìn)展并降低對糖尿病藥物的需要［8］。以蔬菜、水果、膳食纖維、魚、海鮮、豆類為主的膳食與高血糖呈負(fù)相關(guān)［9］。蔬菜和水果熱量密度低，膳食纖維含量高，有助于控制進(jìn)食量，從而降低膳食的血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷［10］。本研究參考地中海飲食模式，幫助患者制定個(gè)體飲食計(jì)劃，教會(huì)患者根據(jù)身高、體質(zhì)量及活動(dòng)量計(jì)算總熱量攝入量，合理安排每天進(jìn)食的食物，適當(dāng)控制肉類和蛋類的攝入量。適當(dāng)增加膳食中蔬菜、水果的攝入量，相對固定碳水化合物攝入量，定時(shí)定量進(jìn)餐［11］，既可避免餐后高血糖，又可防止可能出現(xiàn)的低血糖。經(jīng)過1年的護(hù)理干預(yù)，觀察組取得了較好的控制效果。

3.3 加強(qiáng)心理指導(dǎo)，樹立樂觀向上的積極態(tài)度

糖尿病患者由于內(nèi)分泌紊亂、身體不適感、心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等諸多因素易引起心理障礙，其中最常見的問題是抑郁和焦慮。當(dāng)患者長時(shí)間處于焦慮、緊張、悲觀的情緒狀態(tài)時(shí)，會(huì)加劇病情［12］。20%～40%的門診糖尿病患者出現(xiàn)情緒困擾，表現(xiàn)為焦慮、抑郁或糖尿病特定窘迫癥狀［13］。情緒消沉的2型糖尿病患者自我管理下降、血糖控制情況惡化、并發(fā)其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加［14］。本研究通過護(hù)理教育、相應(yīng)的心理治療、幫助患者分析病情、針對性地進(jìn)行飲食指導(dǎo)、恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行醫(yī)患交流結(jié)合藥物治療，有助于轉(zhuǎn)變患者憂郁或緊張情緒、樹立樂觀向上的積極態(tài)度，控制血糖、血脂和血壓。心理健康是整個(gè)生活方式中具有決定性意義的因素，心理健康強(qiáng)大的保護(hù)作用幾乎可抵消包括遺傳因素在內(nèi)的各種不利因素。心理、情緒、應(yīng)激和性格等因素在疾病發(fā)生和發(fā)展中具有重要作用［15］。

3.4 注重藥物治療，延緩或逆轉(zhuǎn)病變

藥物治療依從性差是控制2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂的主要障礙［16］。糖尿病患者合并心血管疾病的危險(xiǎn)性比非糖尿病人群高2～3倍。糖尿病患者最終有70%以上死于心血管病變的各種并發(fā)癥［17］。糖尿病伴高血壓病患者較健康人群存在更大的心血管意外風(fēng)險(xiǎn)［18］。TG升高是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，TG升高合并LDL－C降低對心血管病的影響更大［19］。本研究注重教育患者遵醫(yī)囑服用降糖藥物、降壓藥物、調(diào)脂藥物等，從血糖、血壓、血脂、凝血狀態(tài)等多方面進(jìn)行干預(yù)，積極控制心血管病危險(xiǎn)因素，預(yù)防心血管并發(fā)癥［20］。

3.5 保持適當(dāng)體力活動(dòng)，改善患者預(yù)后

適度的體力活動(dòng)對成年糖尿病患者預(yù)后具有較好作用［21］。運(yùn)動(dòng)的即時(shí)反應(yīng)為肌糖原、肝糖原異生增加，促使脂肪分解，游離脂肪酸升高，胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、皮質(zhì)醇增加，使血糖升高，促使胰島素和肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，增加葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)，增加外周組織對胰島素的敏感性。長期鍛煉可以增加各種酶活性，改善肌細(xì)胞的氧化代謝能力。己糖激酶活性增加35%，琥珀酸脫氫酶活性增加75%，糖原合成酶活性增加，肌糖原貯存能力增加，從而改善糖耐量［22］。體育活動(dòng)適用于病情穩(wěn)定的2型糖尿病患者。有嚴(yán)重并發(fā)癥患者，如心律失常、心肌梗死，嚴(yán)禁采用運(yùn)動(dòng)療法。運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)選擇餐后30～90min。本研究根據(jù)患者的病情、年齡、體力、愛好選擇運(yùn)動(dòng)方式，指導(dǎo)患者選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、跑步、打太極拳、騎單車、爬山、爬樓梯、跳繩、跳舞、做廣播體操、游泳等，使全身得到鍛煉［23］，取得了較好的效果。

綜上所述，護(hù)理教育干預(yù)在2型糖尿病患者的治療中起著重要作用。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理教育干預(yù)有助于患者控制血糖，調(diào)節(jié)血脂和降低血壓。本文結(jié)果顯示，護(hù)理教育干預(yù)后觀察組FPG、2h－PG、HbAlc、TC、TG、HDL－C、LDL－C、SBP、DBP低于對照組，心血管不良事件發(fā)生率亦低于對照組。本研究由于樣本量較小，觀察時(shí)間較短，護(hù)理教育干預(yù)方法和技巧還存在一定的缺陷，在今后的工作中還需提高專業(yè)水平，使糖尿病管理更加科學(xué)。

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