田曉玲 王玉果 宋立霞 程美玲 程寧寧

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripheral inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈穿刺插管，并使其尖端定位上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管植入方法，是目前較為先進(jìn)的適用于中長期靜脈輸液的技術(shù)。PICC操作簡單、安全、留置時(shí)間長、可由護(hù)士單獨(dú)操作［1］，近幾年里PICC得到普及［2］。但PICC同樣存在著并發(fā)癥，靜脈炎是常見并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道［3］，其發(fā)生率3.1%～24.0%，不僅增加了患者的痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是導(dǎo)致留管失敗的重要原因?，F(xiàn)將近年來PICC所致靜脈炎的相關(guān)因素及預(yù)防治療綜述如下。

1 靜脈炎的分級

美國靜脈輸液協(xié)會(huì)制定的靜脈炎國際分級指標(biāo)：0度，無臨床癥狀；l度，局部疼痛、紅腫或水腫；靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；II度，局部疼痛、紅腫或水腫；靜脈條索狀改變，未觸及硬結(jié)；III度，局部疼痛、紅腫或水腫；靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)。

2 PICC所致靜脈炎的相關(guān)因素

PICC置管并發(fā)靜脈炎，包括機(jī)械性靜脈炎、血栓性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎、過敏性靜脈炎。

2.1 導(dǎo)管因素

2.1.1 導(dǎo)管的材質(zhì)和型號

導(dǎo)管材料過硬、導(dǎo)管型號和血管內(nèi)徑大小不適宜，增加了血管內(nèi)膜的損傷，使發(fā)生靜脈炎的概率增加。根據(jù)患者血管情況選擇適宜的導(dǎo)管可有效降低靜脈炎的發(fā)生率。秦英等［4］比較硅膠、聚氨酯兩種材質(zhì)的PICC導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管致靜脈炎的發(fā)生率為2.2%，應(yīng)用聚氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管致靜脈炎的發(fā)生率為8.3%。

2.1.2 導(dǎo)管位置

PICC導(dǎo)管尖端不在中心靜脈會(huì)增加靜脈炎的發(fā)生率［5］。

2.2 操作者的因素

2.2.1 操作者技術(shù)水平

操作者反復(fù)穿刺、送管速度過快、送管過程粗暴、選擇穿刺部位不合適均會(huì)增加靜脈炎的發(fā)生率。若穿刺部位在活動(dòng)關(guān)節(jié)處，患者上臂每一次屈伸時(shí)，導(dǎo)管均會(huì)與血管內(nèi)膜發(fā)生摩擦，多次重復(fù)此動(dòng)作可使血管內(nèi)膜磨損而導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎。

2.2.2 血管的選擇

一般首選管徑粗、直和靜脈瓣較少的貴要靜脈，如果選擇的靜脈管腔小、靜脈瓣多，容易出現(xiàn)送管困難，誘發(fā)靜脈炎的發(fā)生。梅思娟等［6］報(bào)道，不同靜脈進(jìn)行PICC置管，貴要靜脈發(fā)生靜脈炎的發(fā)生率為22.58%，正中靜脈發(fā)生靜脈炎的發(fā)生率為24.39%，頭靜脈發(fā)生靜脈炎的發(fā)生率為35.29%。

2.2.3 無菌觀念

操作者未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，置管過程及置管后維護(hù)未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

2.3 患者因素

患者穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過頻、活動(dòng)幅度過大使血管受到肌肉的擠壓，造成血管與導(dǎo)管反復(fù)摩擦致靜脈內(nèi)膜損傷。避免過度活動(dòng)置管側(cè)肢體，以免導(dǎo)管刺激或損傷血管壁引起無菌性炎癥而致血栓性靜脈炎［7］。此外，患者性別、年齡、凝血狀態(tài)、是否為過敏體質(zhì)等均是靜脈炎產(chǎn)生的相關(guān)因素。

2.4 藥物因素

血液pH值為7.35～7.45，選擇pH值在6～8之間的中性液體，對血管壁刺激最小［8］。

3 靜脈炎的預(yù)防措施

3.1 置管前評估

3.1.1 嚴(yán)格掌握PICC置管的禁忌證

穿刺部位感染或損傷、乳腺癌患者患側(cè)臂靜脈、機(jī)體有菌血癥或敗血癥跡象、凝血功能障礙、對導(dǎo)管所含成分過敏、放射治療血管已萎縮者均不適合行PICC置管。

3.1.2 心理疏導(dǎo)

穿刺前向患者介紹PICC的相關(guān)知識，包括介紹穿刺目的、過程、應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，預(yù)防血管痙攣，使患者能夠更好的配合穿刺過程，提高穿刺成功率，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

3.2 置管操作規(guī)范

3.2.1 保證良好的置管環(huán)境

使用空氣消毒機(jī)消毒，2次／d，30min／次，保持環(huán)境清潔、明亮。

3.2.2 選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號

首選硅膠材質(zhì)的PICC導(dǎo)管，因其導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，尖端到達(dá)上腔靜脈后可在血管中漂浮，不會(huì)損傷血管內(nèi)膜，與組織的相容性好，不易產(chǎn)生靜脈炎。置管前根據(jù)患者的年齡、身高、體質(zhì)量、血管情況進(jìn)行評估，選擇合適型號的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管過粗引起的血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)形成異物刺激［9］。盡量選擇對血管壁和周圍組織損傷小的硅膠細(xì)孔徑單腔導(dǎo)管。

3.2.3 選擇合適的靜脈

貴要靜脈管徑粗直，靜脈瓣少，到達(dá)上腔靜脈途徑最短，能降低發(fā)生靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)；而肘正中靜脈和頭靜脈表淺，有分支，管腔由下至上逐漸變細(xì)，靜脈瓣多，置管難度增加，容易導(dǎo)致靜脈炎。高玲［9］指出，應(yīng)首選貴要靜脈且首選右側(cè)。和曉美［10］也同樣建議PICC置管時(shí)首選貴要靜脈。

3.2.4 選擇正確的穿刺部位

最佳穿刺點(diǎn)為肘窩下2cm的位置，若穿刺點(diǎn)過低、血管相對較細(xì)，導(dǎo)管易隨著手臂肌肉的屈伸在穿刺點(diǎn)內(nèi)外來回進(jìn)出，不僅容易造成穿刺點(diǎn)出血及感染，還會(huì)引起機(jī)械性靜脈炎和血液回流障礙等［11］。

3.2.5 導(dǎo)管的預(yù)處理

王晴等［12］實(shí)驗(yàn)證明，用50U／mL肝素鈉氯化鈉溶液20mL預(yù)沖PICC導(dǎo)管并浸泡5～10min可有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。乙蘇北等［13］報(bào)道在置管前將導(dǎo)管浸泡在無菌氯化鈉溶液100mL＋地塞米松5mg＋2%利多卡因注射液2mL的混合液中2min，可使靜脈炎的發(fā)生率明顯降低。陳桂英等［14］研究表明，地塞米松用于預(yù)防成人PICC置管術(shù)后靜脈炎的發(fā)生具有良好效果。

3.2.6 熟練掌握操作規(guī)程

PICC送管時(shí)速度為1cm／min，同時(shí)動(dòng)作輕柔、緩慢，送管過程中，如遇到送管困難可邊推注氯化鈉溶液邊送管。操作時(shí)用無粉手套或使用前沖凈手套上的滑石粉，手套盡量不要直接接觸管壁，以避免感染。王喬鳳等［15］亦報(bào)道無粉手套可有效減少PICC術(shù)后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。熟悉血管走向及置管角度，穿刺時(shí)協(xié)助患者將穿刺側(cè)肢體外展90°，當(dāng)導(dǎo)管置入15cm時(shí)，囑患者頭偏向穿刺者，下頜向下緊貼肩膀，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。昏迷患者，應(yīng)協(xié)助其正確擺放體位或用手壓迫穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈，以確保置管的成功率，避免反復(fù)穿刺損傷血管內(nèi)膜，引起血栓性靜脈炎。

3.2.7 妥善固定導(dǎo)管

穿刺成功后，體外導(dǎo)管部分按“S”或“L”型擺放，可以增加導(dǎo)管進(jìn)出的阻力，防止意外脫管及靜脈炎的發(fā)生。選用透氣性好的透明敷料，便于觀察穿刺點(diǎn)的情況，保護(hù)穿刺點(diǎn)不被污染，若有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)更換透明敷料。

3.2.8 儀器設(shè)備輔助

血管條件較差的患者，采用B超引導(dǎo)技術(shù)提高穿刺成功率。張大權(quán)等［16］主張?jiān)谀M定位機(jī)下，多角度三維立體透視觀察導(dǎo)管的走向路徑，將PICC導(dǎo)管送至上腔靜脈中下1／3交界處，既可減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，又能克服盲穿置管帶來的弊端。通過X線胸部正位拍片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，確保導(dǎo)管尖端位于正確位置。

3.3 置管后的管理

3.3.1 定期進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)

輸液前用0.9%氯化鈉溶液10～20mL脈沖式?jīng)_管，輸液完畢正壓封管。每24h至少?zèng)_洗導(dǎo)管管腔并封管1次；置管24h后更換第1次敷料，常規(guī)每周進(jìn)行1次導(dǎo)管維護(hù)，更換敷料貼及肝素帽。當(dāng)敷料潮濕、有過多血跡或與皮膚部分脫落時(shí)，及時(shí)更換，同時(shí)更換肝素帽。護(hù)理穿刺點(diǎn)皮膚時(shí)，以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外消毒，直徑約10cm，用洗必泰以順時(shí)針－逆時(shí)針－順時(shí)針的順序消毒3次。若用75%乙醇消毒，應(yīng)避免乙醇碰到導(dǎo)管損傷導(dǎo)管。

3.3.2 功能鍛煉

置管1h后，指導(dǎo)患者行握拳、松拳動(dòng)作，連續(xù)20次，每2h1次。告知患者及其家屬24h內(nèi)減少穿刺側(cè)手臂活動(dòng)，避免壓迫置管側(cè)肢體，24h后正常活動(dòng)，避免提重物、手臂抬高、游泳、重體力活動(dòng)。指導(dǎo)患者洗澡前用保鮮膜包裹置管側(cè)肢體，洗澡后檢查敷料是否被水浸濕，若浸濕需及時(shí)更換敷料。

3.3.3 觀察、記錄

置管后每日觀察導(dǎo)管外露長度，并在置管后前3天每天測量臂圍，查看穿刺部位有無滲血、紅腫，做好記錄。如導(dǎo)管部分脫出，不可將脫出導(dǎo)管再送入血管內(nèi)，可局部固定，以防細(xì)菌性靜脈炎的發(fā)生。觀察患者對導(dǎo)管是否過敏，以防過敏性靜脈炎的發(fā)生。

3.3.4 局部干預(yù)

3.3.4.1 藥物干預(yù)

置管后從穿刺點(diǎn)上方3～4cm處沿血管走向連續(xù)7d涂多磺酸粘多糖乳膏，可有效降低靜脈炎的發(fā)生。多磺酸粘多糖乳膏具有抗炎、促進(jìn)局部血液循環(huán)、促進(jìn)水腫和血腫吸收，刺激受損組織再生的功能，能迅速透過皮膚，抑制血栓形成和生長，緩解疼痛和壓迫感［17］。趙麗華等［18］的研究證實(shí)，預(yù)防性涂敷多磺酸粘多糖乳膏可以有效降低靜脈炎的發(fā)生。劉艷梅等［19］應(yīng)用七葉皂苷鈉凝膠聯(lián)合熱敷，PICC致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率也會(huì)降低。

3.3.4.2 物理干預(yù)

置管后6h，于穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向給予濕熱敷20min，4次／d，連續(xù)3d，可有效降低靜脈炎的發(fā)生［20］。使用微波治療儀局部熱療，機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率降低，持續(xù)時(shí)間縮短。碘伏具有滲透組織殺滅病原微生物和促進(jìn)水腫組織消腫等多重作用，濕敷治療PICC置管后靜脈炎療效快，治愈率高［21］。吳碧欽等［22］報(bào)道薄型泡沫敷料可改善局部微循環(huán)，促進(jìn)血管的修復(fù)，避免摩擦力和剪切力，從而有效地預(yù)防靜脈炎。筆者認(rèn)為目前臨床上預(yù)防PICC靜脈炎的方法多種多樣，可選擇操作簡便、有效、同時(shí)不會(huì)給患者帶來不便及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的預(yù)防措施。

3.4 其它

對護(hù)理人員進(jìn)行PICC置管及維護(hù)的規(guī)范培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的穿刺技巧及評估、維護(hù)能力。加強(qiáng)對患者的健康教育。陳錫穎［23］通過開展品管圈活動(dòng)降低了PICC導(dǎo)管置管期間靜脈炎的發(fā)生率。

4 靜脈炎的護(hù)理

4.1 一般護(hù)理

一旦發(fā)生靜脈炎，出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、發(fā)紅、靜脈條索狀改變、可觸及硬結(jié)等，可告知患者放松并抬高患肢。局部用50%硫酸鎂濕熱敷，緩解局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)水腫消退。

4.2 藥物治療

黃育玲等［24］指出用0.9%氯化鈉溶液調(diào)制雙柏散外敷治療機(jī)械性靜脈炎效果明顯好于50%硫酸鎂濕敷。雙柏散有促進(jìn)炎癥吸收、活血消腫止痛之功效。林欣等［25］報(bào)道對PICC術(shù)后出現(xiàn)靜脈炎的67例患者進(jìn)行對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)紅樹液外敷治療靜脈炎的療效明顯好于硫酸鎂。董榮芝等［26］認(rèn)為發(fā)生靜脈炎時(shí)可外涂有抗炎、促進(jìn)血液循環(huán)、使受損組織再生的多磺酸粘多糖乳膏，3次／d，加50%硫酸鎂濕熱敷，2次／d。馮儉［27］指出云南白藥氣霧劑具有活血通絡(luò)、抗炎鎮(zhèn)痛等功效，預(yù)防PICC所致靜脈炎也具有一定的臨床意義。樊榮華等［28］認(rèn)為使用四神湯藥治療后患者靜脈炎處的皮膚紅、腫、疼痛、靜脈條索樣改變及硬結(jié)明顯好轉(zhuǎn)，且臨床操作簡便。于曉軍［29］用皮炎平聯(lián)合馬鈴薯敷貼治療PICC所致的機(jī)械性靜脈炎療效確切，易于操作，便于護(hù)理。

4.3 物理治療

頻譜儀照射能促進(jìn)局部血液循環(huán)，有助于血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)，增強(qiáng)了患者局部的抗炎能力。

4.4 新型敷料的應(yīng)用

美皮康用于治療PICC置管所致靜脈炎，可縮短治愈時(shí)間，提高治愈率［30］。康惠爾透明貼透氣不透水，可以隔絕細(xì)菌，彈性好，透明，易于觀察皮膚狀況，很少發(fā)生過敏現(xiàn)象［31］。

5 小結(jié)

PICC的臨床應(yīng)用，解除了患者因反復(fù)穿刺造成的痛苦，減輕了護(hù)理人員的工作量。筆者認(rèn)為控制和減少靜脈炎發(fā)生的關(guān)鍵在于避免誘發(fā)因素，置管前應(yīng)準(zhǔn)確評估，置管過程嚴(yán)格無菌操作，置管后定期行導(dǎo)管維護(hù)，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。同時(shí)，重視患者心理護(hù)理、給予健康宣教，可減少靜脈炎的發(fā)生。

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