劉艷萍 陳玉香（通訊作者） 范曉燕 曹艷艷 周家琪 種憶雯 曾 霞

1）河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

心房纖顫（簡稱房顫，AF）是一種常見的心律失常，在老年人群中發(fā)生率較高，是公認(rèn)的缺血性腦血管病的高危疾病，多引起腦部大血管較重的大面積腦梗死［1］。二者同時合并出現(xiàn)時，其治療和護(hù)理難度增加，并發(fā)癥和不安全因素增多，如何做好患者在院期間的安全管理，防范和減少不安全因素及不良事件的發(fā)生，是面臨的實際問題?，F(xiàn)將我科2011-02-2014-02收治的67例心房纖顫合并腦梗死患者中在住院期間發(fā)生的13例不良事件進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011-02-2014-02收治心房纖顫合并腦梗死患者67例，男41例，女26例；年齡58～83歲。心房纖顫診斷依據(jù)心臟聽診、ECG 證實或24h動態(tài)心電圖的結(jié)果，腦梗死診斷經(jīng)CT 或MRI檢查證實，且符合其診斷的標(biāo)準(zhǔn)［2］。合并風(fēng)濕性心臟病15例，冠心病11例，糖尿病7例，高血壓14例，其他為甲亢、心肌病等。安靜狀態(tài)下發(fā)病46例，活動中發(fā)病21例。首發(fā)癥狀：意識障礙11 例，失語14 例，一側(cè)肢體偏癱34例，嘔吐伴大小便失禁8例。

1．2 治療方法 給予抗凝治療，應(yīng)用華法令、阿司匹林、低分子肝素等藥物；脫水治療，應(yīng)用甘露醇、呋塞米；保護(hù)腦細(xì)胞、改善腦部循環(huán)的藥物如胞二磷膽堿、依達(dá)拉奉、復(fù)方丹參注射液等。合并冠心病、高血壓、糖尿病及甲亢者，給予疾病相應(yīng)藥物治療。

2 結(jié)果

發(fā)生不良事件13例，分別為墜床3例，跌倒2例，患者自行拔除胃管2例，靜脈用藥速度過快，引起低血壓5例，患者未按照醫(yī)囑要求規(guī)律服藥，過量服用華法林，引起尿道出血1例。匯總歸納為三類因素：（1）醫(yī)院設(shè)施因素；（2）護(hù)理人員觀察巡視方面；（3）患者自身因素，不配合、不依從等。

3 討論

不良事件內(nèi)容覆蓋面極其廣泛，其定義為：醫(yī)療安全（不良）事件，指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。房顫合并腦梗死患者，因具有不同程度的語言、運動、感覺、心理和情感障礙等，且并發(fā)癥較多，住院期間稍有疏忽極易發(fā)生墜地、滑倒、燙傷等安全事件［3］。從13例不良事件中可以看出，醫(yī)院硬件設(shè)施是防范不良事件的第一步，3例患者因無護(hù)欄發(fā)生墜床，發(fā)生在晨起5：00～7：00 2例，發(fā)生在23：00 1例。分析其時段發(fā)生墜床的主要原因為：晨起5：00～7：00患者意識不完全清晰，對床單元周邊小環(huán)境不熟悉，習(xí)慣自己獨立行動。22：00～24：00，腦梗死患者因肢體疼痛、藥物刺激、睡眠環(huán)境陌生、情緒消極、基礎(chǔ)疾病折磨等原因有不同程度的生物鐘倒置表現(xiàn)，且均伴有睡眠-覺醒節(jié)律異常情況［4］。上述事件經(jīng)科室上報相關(guān)部門，緊急調(diào)換病區(qū)內(nèi)無護(hù)欄病床，均改為左右加床檔護(hù)欄，并告知家屬床檔使用方法，護(hù)理人員在易發(fā)生墜床時段（5：00～7：00，2：00～24：00）增加巡視次數(shù)，將常用物品放置于患者易于取放的視野范圍內(nèi)，杜絕了墜床事件的再次發(fā)生。跌倒原因分析，一是房間地面濕滑，二是衛(wèi)生間無坐便器，針對該原因采取的防范措施為：（1）地面濕式拖抹，不保留水滯痕跡，病室拖地未干情況下及時設(shè)防滑標(biāo)識。病房內(nèi)光線充足，地板干凈，并在電梯間下梯口、病房門入口、衛(wèi)生間入口等醒目地方黏貼防跌倒標(biāo)識，對患者及家屬做好宣傳指導(dǎo)。（2）針對行動不便的老年患者，房間內(nèi)配備移動坐便器，告知使用方法及注意事項。

護(hù)理人員因素方面，查找原因，5例患者中4例合并有高血壓冠心病病史，擴(kuò)血管藥物使用中，看護(hù)人員給予自行調(diào)節(jié)輸液速度，放開調(diào)節(jié)閥，液體速度過快引起患者意識模糊、血壓降低，經(jīng)積極應(yīng)用升壓藥物，對癥處理，患者病情穩(wěn)定。總結(jié)其原因和對策是，對應(yīng)用的每種藥物都要認(rèn)真交代注意事項，按時巡視，并要有足夠耐心和時間傾聽患者表達(dá)；在入院初期、治療中期和出院前任何時間段均要做好疾病宣教指導(dǎo)，特別是用藥方面，交代具體服用時間、用藥后的不適、及藥物的不良反應(yīng)，必要時看服到口。在應(yīng)用利尿降壓藥物時，應(yīng)測量血壓、觀察尿量及患者的意識狀況。護(hù)理人員多巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及早處理，防患于未然。

患者自身因素中服用華法林時1例，因華法林治療的安全性、有效性取決于是否將INR 維持在目標(biāo)范圍內(nèi)［5］，開始應(yīng)用階段，應(yīng)每周監(jiān)測INR 2～3次，共1～2周，調(diào)整劑量時需要重新監(jiān)測，并且服用時間必須相對固定，且每天服藥時間相差＜2h［6］，該患者INR 波動較大，反復(fù)抽血化驗，患者感覺痛苦，難以配合，自行把2d劑量一次服完，連服用3d才告知醫(yī)生，INR 值高達(dá)5，引起尿道出血（肉眼血尿），經(jīng)應(yīng)用維生素K 對抗治療，INR 值維持在2～3。該案例提示我們，患病后患者的心理較脆弱，需要家人和醫(yī)護(hù)人員多關(guān)心和交流，醫(yī)護(hù)人員要對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對特殊藥物引起的癥狀變化要嚴(yán)密觀察，解釋各項檢查和用藥的必要性，對不良反應(yīng)預(yù)防在前，盡可能減少患者痛苦。

目前，住院患者不良事件已經(jīng)引起管理者的高度重視，病人安全越來越受到公眾和專業(yè)人士重視。從源頭上預(yù)防和控制醫(yī)療不良事件，保證病人安全，已成為國際共識［7］。而防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生已被正式納入我國三級綜合醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)［8］。隨著年齡增長老年人生理功能的逐步退化，許多老年人同時患多種慢性病，并服用多種藥物也導(dǎo)致其跌倒的風(fēng)險增加［9］。目前，老年房顫病人合并的腦梗死已成為高發(fā)病種［10］。因此，對房顫合并腦梗死的老年患者，強(qiáng)化患者用藥的依從性，觀察藥物不良反應(yīng)，制訂老年患者防跌倒健康教育手冊，并定期進(jìn)行強(qiáng)化教育。指導(dǎo)其清晨或半夜起床應(yīng)遵循“起床三部曲”，避免因短暫性腦缺血引起跌倒［11］。對住院期間發(fā)生的不良事件進(jìn)行及時反饋和總結(jié)，定期開展不良事件的具體分析、總結(jié)交流會。在全院范圍內(nèi)討論．將不良事件匯總，將典型的不良事件作為案例進(jìn)行分析，總結(jié)不良事件的處理方法，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的安全防范意識，創(chuàng)造和諧穩(wěn)定的診療環(huán)境。

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