內(nèi)鏡輔助下微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛觀察

吳進(jìn)松，李光，張景龍，趙占升

摘要：目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡技術(shù)在微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效。方法采用枕下乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)治療原發(fā)三叉神經(jīng)痛患者47例，術(shù)中均采用神經(jīng)內(nèi)鏡配合手術(shù)顯微鏡顯露責(zé)任血管，分離后用Teflon棉隔開，無責(zé)任血管者行感覺神經(jīng)根部分切斷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管43例，4例未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，其中1例蛛網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重，術(shù)后隨訪(3～14)月，40例疼痛消失，3例明顯減輕，有效率91.49%，并發(fā)面部麻木5例，聽力下降2例。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡配合顯微鏡技術(shù)可避免遺漏責(zé)任血管，提高治愈率，有效降低術(shù)后并發(fā)癥，是治療三叉神經(jīng)痛安全有效的方法。

關(guān)鍵詞：三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)；神經(jīng)內(nèi)鏡

中圖分類號(hào)：R745R255

收稿日期：(2014-06-08)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛( PTN)是在面部三叉神經(jīng)分部區(qū)短暫的、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，多見于成年及老年人，高峰年齡50歲左右，右側(cè)多于左側(cè)，常認(rèn)為血管壓迫三叉神經(jīng)進(jìn)入腦橋區(qū)(Root entry zone，REZ)造成[1]。微血管減壓手術(shù)是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)治療方法[2]。我院于2012年8月—2013年12月采用內(nèi)鏡輔助顯微鏡微血管減壓術(shù)治療PTN患者47例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料47例中，男21例，女26例，年齡31歲～73歲，平均55.8歲，病程3個(gè)月至14年，平均4.9年，左側(cè)29例，右側(cè)18例。均為單側(cè)發(fā)病，三叉神經(jīng)單支疼痛20例，兩支疼痛23例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支全部疼痛4例。術(shù)前均曾服用卡馬西平藥物治療，16例行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)、針灸及γ-刀治療。術(shù)前頭顱MR排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管28例。

作者單位：河南能源集團(tuán)焦煤中央醫(yī)院(河南焦作 454000)，E-mail：wujinsong1224@163.com

1.2手術(shù)方法均行氣管插管全身麻醉，取側(cè)臥位，頭下垂20°，頭稍前屈并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°，使乳突根部位于最高點(diǎn)。采用乙狀竇后入路，發(fā)際內(nèi)5 cm長(zhǎng)直切口，乳突基底后方形成骨窗，直徑為(2～3)cm，前至乙狀竇，上至橫竇。T形剪開硬腦膜，在手術(shù)顯微鏡下向內(nèi)側(cè)輕輕牽拉小腦半球，打開小腦橋腦池，緩慢釋放腦脊液至小腦半球明顯塌陷，首先看到面聽神經(jīng)，繼續(xù)深入并釋放腦脊液，全程探查三叉神經(jīng)腦池段，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察三叉神經(jīng)REZ區(qū)，尋找責(zé)任血管，靜脈電凝后切斷，動(dòng)脈以適當(dāng)大小Teflon棉墊于血管和神經(jīng)之間，伴有蛛網(wǎng)膜粘連者分解粘連，無明顯責(zé)任血管者行感覺神經(jīng)根部分切斷，再次應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)無責(zé)任血管遺漏、三叉神經(jīng)REZ區(qū)減壓充分，生理鹽水地塞米松液沖洗術(shù)腔，嚴(yán)格止血，嚴(yán)密縫合硬腦膜和頭皮。

2結(jié)果

發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管43例，單純小腦上動(dòng)脈(SCA)壓迫21例，小腦前下動(dòng)脈(AICA)壓迫6例，椎動(dòng)脈壓迫3例，SCA合并AICA壓迫4例，SCA合并靜脈壓迫 6 例，SCA合并椎動(dòng)脈壓迫3例(4例血管壓迫的同時(shí)伴有蛛網(wǎng)膜粘連)，4例未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管(其中1例為單純的重度蛛網(wǎng)膜粘連)。術(shù)后40例患者疼痛癥狀消失，其中6例為延遲治愈，3例明顯減輕，有效率為91.49%，并發(fā)面部麻木5例，聽力下降2例。

3討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，越來越多的學(xué)者認(rèn)為，三叉神經(jīng)周圍支血管異常和中樞核團(tuán)過度興奮共同導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛。正常情況下，SCA正好在三叉神經(jīng)上方環(huán)繞腦干，當(dāng)有一個(gè)伸出的袢向尾側(cè)突出，SCA就會(huì)和三叉神經(jīng)相接觸，通常接觸點(diǎn)位于神經(jīng)的上面或上內(nèi)側(cè)面，一小部分神經(jīng)束可被SCA扭曲，而SCA可向下彎入神經(jīng)內(nèi)側(cè)面與腦橋之間的掖區(qū)內(nèi)。乙狀竇后入路的暴露中，如果SCA圍繞腦干走行在三叉神經(jīng)的前方，那么在神經(jīng)后方可能看不到掖區(qū)的動(dòng)脈，如果行經(jīng)神經(jīng)吻側(cè)的動(dòng)脈袢非常接近腦干，那么由于小腦中腦裂的上唇遮擋，同樣看不到動(dòng)脈袢。罕見的情況是三叉神經(jīng)的壓迫來自AICA，通常AICA在三叉神經(jīng)下方環(huán)繞腦橋，位于面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)附近。然而，如果AICA的起始較高或形成凸向上的袢，則會(huì)在其向下行經(jīng)面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)之前，壓迫三叉神經(jīng)的內(nèi)面或下面，扭曲的基底動(dòng)脈也可向外側(cè)偏斜，壓迫三叉神經(jīng)的內(nèi)表面。壓迫三叉神經(jīng)的動(dòng)脈可能不止一條。在少數(shù)病例中，SCA壓迫三叉神經(jīng)的吻側(cè)，而AICA壓迫其尾側(cè)面。少數(shù)情況下小腦后下動(dòng)脈(PICA)可以從下方到達(dá)三叉神經(jīng)。巖靜脈是后顱窩內(nèi)最大和最常見的靜脈，可以是單根神經(jīng)的終末端或是多根神經(jīng)匯合的總干。最常見的屬支是腦橋橫靜脈、腦橋三叉靜脈、腦橋小腦裂靜脈、小腦中腦靜脈以及引流小腦外側(cè)面的靜脈總干。腦橋橫靜脈經(jīng)三叉神經(jīng)附近注入進(jìn)入巖靜脈的橋靜脈，是壓迫三叉神經(jīng)最常見的靜脈。它們可以進(jìn)入三叉神經(jīng)的掖區(qū)，或走行在神經(jīng)的上方、下方、外面，壓迫三叉神經(jīng)的任何面。小腦中腦靜脈沿腦橋上行，在加入巖靜脈之前，可壓迫三叉神經(jīng)的外側(cè)面或內(nèi)側(cè)面。腦橋小腦溝靜脈在上行至巖上竇過程中，可壓迫三叉神經(jīng)的外側(cè)緣。而腦橋三叉靜脈可壓迫神經(jīng)的上緣。在青少年病人，則以靜脈或靜脈與動(dòng)脈聯(lián)合壓迫為主。本組47例中發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管43例，SCA壓迫21例，AICA壓迫6例，椎動(dòng)脈壓迫3例，SCA合并AICA壓迫4例，SCA合并靜脈壓迫 6 例，SCA合并椎動(dòng)脈壓迫3例。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)是針對(duì)病因的治療手段，并保留了三叉神經(jīng)的功能，治愈率高[3，4]。神經(jīng)內(nèi)徑輔助顯微鏡下微血管減壓術(shù)提供良好的照明和視野，從360°全方位觀察神經(jīng)與周圍血管甚或蛛網(wǎng)膜、小腦幕關(guān)系，不遺漏責(zé)任血管，克服了顯微鏡下觀察角度受限的缺點(diǎn)，提高微血管減壓術(shù)的療效[5，6]。本組用顯微鏡初步分離血管神經(jīng)反復(fù)觀察后，6例沒有發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，再置入內(nèi)窺鏡，發(fā)現(xiàn)5例三叉神經(jīng)REZ區(qū)腹側(cè)有動(dòng)脈壓迫，1例在Meckel腔內(nèi)口處發(fā)現(xiàn)巖靜脈分支壓迫。三叉神經(jīng)痛微血管減壓的關(guān)鍵是減壓必須“完全、徹底和可靠”，對(duì)于動(dòng)脈壓迫采用Teflon棉墊隔開，墊棉片大小要適中。巖靜脈壓迫，靜脈電凝后切斷是安全的[7]，腦橋固有靜脈壓迫，不能電凝切斷，以免術(shù)后腦干水腫，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙[8]。

微血管減壓術(shù)確定判斷神經(jīng)受壓至關(guān)重要，距腦橋(0.5～1)cm以內(nèi)的三叉神經(jīng)根，神經(jīng)上有壓痕，神經(jīng)被推移或扭曲，血管與神經(jīng)接觸。由于側(cè)臥位可引起小腦諸動(dòng)脈移位，因此凡距三叉神經(jīng)根(1～2)cm內(nèi)的血管可視為與神經(jīng)有接觸。要注意發(fā)現(xiàn)多發(fā)血管的壓迫，特別是位于三叉神經(jīng)根前部的血管容易被忽略，神經(jīng)內(nèi)鏡下能全方位觀察三叉神經(jīng)全長(zhǎng)，以發(fā)現(xiàn)多發(fā)的責(zé)任血管，在30°鏡下還可以觀察到神經(jīng)腹側(cè)的顯微鏡下不能發(fā)現(xiàn)的小的責(zé)任血管，以減少術(shù)后的復(fù)發(fā)率。對(duì)于下列情況應(yīng)做三叉神經(jīng)根切斷：多發(fā)性硬化斑壓迫，應(yīng)在硬化斑近心端切斷神經(jīng)；必須犧牲供應(yīng)腦橋的分支才能游離動(dòng)脈；血管與神經(jīng)粘連太緊，不能分離；腦橋固有靜脈壓迫；未找到肯定病因。本組4例未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，行三叉神經(jīng)感覺根切斷，面部疼痛均消失。

神經(jīng)內(nèi)鏡配合顯微鏡技術(shù)可減輕對(duì)小腦及腦神經(jīng)，消除顯微外科的解剖死角，避免遺漏責(zé)任血管，有利于辨認(rèn)責(zé)任微血管及責(zé)任微血管與三叉神經(jīng)根REZ 的關(guān)系，判斷墊入Teflon 棉的正確性，判斷減壓效果，提高治愈率，有效降低術(shù)后并發(fā)癥，是治療三叉神經(jīng)痛安全有效方法。

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(本文編輯王雅潔)