王光璞 陳清漢 匡書召

1） 河南新野縣上莊鄉(xiāng)衛(wèi)生院 新野 473500 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014 3）河南新野縣上港衛(wèi)生院 新野 473500

腕管綜合征臨床較常見，多見于手工勞動者，女性多見。2010-01—2014-12筆者應(yīng)用小切口手術(shù)治療腕管綜合征28例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組28例，男11例，女17例；年齡26～65歲；單側(cè)發(fā)病10例，雙側(cè)發(fā)病18例；病史最長12a，最短6個月；職業(yè)：農(nóng)民16例，棉紡廠工人6例，建筑業(yè)工人員5例，餐館服務(wù)員1例；均有手部橈側(cè)三個半手指掌側(cè)麻木或燒灼感，部分患者有夜間麻醒表現(xiàn)，13例有不同程度大魚際萎縮；5例有糖尿病史；體格檢查：28例均有正中神經(jīng)分布區(qū)痛覺減退，25例有腕部Tinel征陽性，22例屈腕試驗陽性，Hoffmann征均陰性，排除頸椎病及脊髓病變。

1．2 手術(shù)方法 術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證，在臂叢或氣管插管靜脈全麻下施術(shù)，手術(shù)在氣壓止血帶下進行；常規(guī)消毒鋪巾，于腕關(guān)節(jié)掌側(cè)作小s切口，長2～3cm，近端在腕橫紋處，遠(yuǎn)端延魚際紋切開，切開皮膚皮下組織，剪刀或尖刀切開腕橫韌帶，注意保護正中神經(jīng)掌皮支及魚際支，可在腕橫韌帶與正中神經(jīng)之間用蚊式鉗小心分離，靠近正中神經(jīng)掌尺側(cè)切開腕橫韌帶，探查正中神經(jīng)，如果正中神經(jīng)變細(xì)或變粗變硬，小心切開神經(jīng)外膜，必要時外膜下注射少量地塞米松或曲安奈德，放松止血帶，嚴(yán)密止血，全層縫合皮膚，皮下放置引流片。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用維生素B1及甲鈷胺，一般不預(yù)防性應(yīng)用抗菌素，術(shù)后2周拆線。

1．3 效果評價標(biāo)準(zhǔn) 按照Kelly評價標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu)：感覺運動功能完全恢復(fù)正常；良：偶有輕微功能障礙；可：仍有部分功能障礙；差：癥狀同術(shù)前甚至加重。

2 結(jié)果

經(jīng)術(shù)后3個月～5a隨訪，本組28例（46側(cè)）中優(yōu)19例（32側(cè)），良5例（8側(cè)），可3例（4側(cè)），差1例（2側(cè)），優(yōu)良率（按側(cè)判斷）87%。13 例（22 側(cè)）術(shù)前大魚際萎縮者效果較差，優(yōu)良率68%（15／22）。術(shù)中見正中神經(jīng)變硬或呈神經(jīng)瘤樣改變者，效果不佳，其中1例術(shù)后癥狀有所加重。

3 討論

腕管綜合征是指各種原因所致正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓、缺血所出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，以手掌手指橈側(cè)感覺麻木為主要特點，常伴夜間麻醒癥狀，非手術(shù)治療效果短暫不持久。腕橫韌帶松解術(shù)正中神經(jīng)減壓仍是腕管綜合征治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)的手術(shù)切口較大（一般5cm），本組采用腕掌側(cè)小切口（2～3cm），創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，外形美觀，易被患者接受。但小切口顯露有限，需要在止血帶下操作，解剖要清楚，操作精準(zhǔn)，止血徹底，避免損傷正中神經(jīng)及其分支。內(nèi)窺鏡下行腕管內(nèi)正中神經(jīng)松解術(shù)［2］具有微創(chuàng)、視野清晰、安全可靠等優(yōu)點，但受基層醫(yī)院設(shè)備及人員技術(shù)水平的限制，目前尚不能推廣應(yīng)用；另外，內(nèi)窺鏡下很難實施正中神經(jīng)外膜減壓或束間松解。小切口腕橫韌帶松解術(shù)治療腕管綜合征可獲得很好的效果，本組優(yōu)良率達(dá)87%。Brown等［3］對比了內(nèi)窺鏡下腕管減壓與常規(guī)切開減壓的效果，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式的效果無明顯差異。輔助神經(jīng)外膜切開松解的意義存在爭議，Crnkovi等［4］認(rèn)為，神經(jīng)外膜減壓與常規(guī)腕管減壓相比，在神經(jīng)電生理恢復(fù)方面無明顯差別。我們認(rèn)為，對神經(jīng)卡壓出現(xiàn)纖維化、瘢痕化，質(zhì)地變硬者，可行神經(jīng)外膜縱向切開減壓松解，不宜過度束間分離，也不宜過多切除外膜組織，以免增加術(shù)中術(shù)后出血，造成血腫壓迫及神經(jīng)內(nèi)外瘢痕粘連。

影響腕管綜合征術(shù)后效果的因素較多，正中神經(jīng)受壓程度、受壓時間長短、神經(jīng)是否變性、減壓是否徹底、手術(shù)操作是否精細(xì)、止血是否徹底等因素均會影響腕管綜合征的手術(shù)效果［5］。本文顯示，大魚際萎縮明顯，神經(jīng)受壓加重，預(yù)后較差，優(yōu)良率僅68%，術(shù)中對正中神經(jīng)魚際支的探查松解非常重要，部分腕管綜合征存在雙卡現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)［6］，周圍神經(jīng)近端卡壓時，神經(jīng)軸漿流會減少，降低了遠(yuǎn)端神經(jīng)對卡壓或壓迫的耐受性，易出現(xiàn)神經(jīng)受壓表現(xiàn)。Eversmann［7］也認(rèn)為大魚際萎縮是正中神經(jīng)嚴(yán)重或長時間受壓的結(jié)果，早在1970年，Phalen［8］強調(diào)大魚際萎縮是手術(shù)治療腕管綜合征的絕對適應(yīng)證，手術(shù)效果良好。

［1］張高孟，馬建軍，徐建光，等．小切口治療腕管綜合征14例報告［J］．中華手外科雜志，2000，16（1）：32-33．

［2］史其林，薛峰，王金武，等．腕管綜合征在內(nèi)窺鏡視下手術(shù)與常規(guī)手術(shù)的療效比較［J］．中華手外科雜志，2000，16（3）：152-155．

［3］Brown RA，Gelberman RH，Seiler JG，et al．Carpal tunnel release．A prospective，randomized assessment of open and endoscopic methods．Carpal tunnel release：aprospective，randomized assessment of open and endoscopic methods［J］．J Bone Joint Surg Am，1993，75（9）：1 265-1 275．

［4］Crnkovi？T，Bili R，Trkulja V，et al．The effect of epineurotomy on the median nerve volume after the carpal tunnel release：aprospective randomised double-blind controlled trial［J］．Int Orthop，2012，36（9）：1 885-1 892．

［5］陳德松，曹光富．周圍神經(jīng)卡壓性疾?。跰］．上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：215-220．

［6］龔炎培，高井宏明，阿達(dá)啟介．周圍神經(jīng)雙卡綜合征動物模型的實驗研究［J］．中華手外科雜志，2003，19（2）：127-128．

［7］Eversmann WW，Jr．Compression and entrapment neuropathies of the upper extremity［J］．J Hand Surg，1983，8（5Pt 2）：759-766．

［8］Phalen GS．Reflections on 21years’experience with the carpaltunnel syndrome［J］．JAMA，1970，212（8）：1 365-1 367．