孟祥福，王 雪，丁承宗

（1.山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院a放射科，b超聲科，山東 臨沂 276002；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250014）

綜述

胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展

孟祥福1a，王 雪1b，丁承宗2

（1.山東省臨沂市中醫(yī)醫(yī)院a放射科，b超聲科，山東 臨沂 276002；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250014）

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一。術(shù)前了解胃癌周圍淋巴結(jié)的分布及轉(zhuǎn)移情況，對術(shù)前分期、術(shù)式選擇及預(yù)后評估有重要意義?，F(xiàn)綜述影像學(xué)檢查在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價值。

胃腫瘤；淋巴轉(zhuǎn)移；診斷顯像

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，由于飲食習(xí)慣及環(huán)境等因素的影響，世界各地發(fā)病率并不同，據(jù)統(tǒng)計，在亞洲國家如中國、日本和智利等國家，胃癌的發(fā)病率居消化道腫瘤的首位，而在印度、北美等地區(qū)，胃癌的發(fā)病率較低［1］。根據(jù)美國癌癥協(xié)會的統(tǒng)計，在2008年世界范圍內(nèi)大約有73.8萬人死于胃癌［2］。胃癌大多單發(fā)，好發(fā)于胃竇部，近些年，賁門胃底和胃體部的發(fā)病率也有上升趨勢［3］。對于胃癌的治療，最常見且最有效的方式是外科手術(shù)治療。胃癌的外科治療已有近百年的歷史，最初的手術(shù)方式僅以局部切除腫瘤為主，效果非常不理想；隨著對胃癌研究的不斷深入，其手術(shù)方式有了更多的選擇，手術(shù)范圍也逐漸擴(kuò)大。20世紀(jì)70、80年代，胃大部切除與淋巴結(jié)清掃術(shù)為胃癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。但在2010年，有研究［4-5］報道關(guān)于胃癌D1、D2根治術(shù)的15年隨訪記錄，指出經(jīng)過D2根治術(shù)治療的胃癌患者，腫瘤局部復(fù)發(fā)率和胃癌相關(guān)死亡率均較低，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，且與并發(fā)癥相關(guān)的死亡率也較高。很多患者在初次診斷為胃癌或手術(shù)時就已被證實存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這也是其預(yù)后不佳的重要原因［6］。術(shù)前了解胃癌周圍淋巴結(jié)的分布及轉(zhuǎn)移情況，對術(shù)前分期、術(shù)式選擇及預(yù)后評估有非常意義。本文就術(shù)前對胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究做一綜述。

1 胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律

由于胃部有豐富的淋巴組織，淋巴引流有多條途徑和方式，根據(jù)日本胃癌研究學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)［7］，上腹部的淋巴結(jié)總共分為1～16組。胃的淋巴引流一般是從胃的初級淋巴結(jié)流向中間淋巴結(jié)，最后到達(dá)終末淋巴結(jié)。這些淋巴結(jié)被臨床分為3站：1～6組淋巴結(jié)為第1站，7～11組淋巴結(jié)為第2站，12～16組為第3站。胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移也一般按照淋巴結(jié)引流的順序，由近及遠(yuǎn)，病灶相鄰的淋巴結(jié)最常發(fā)生轉(zhuǎn)移［8］。闞永豐等［9］報道，第3組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率最高，第 6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率位居第2；第1～4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見于胃上部癌，第1、3、4、6、7組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移常見于胃中部癌，第3～6組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移常見于胃下部癌。此外，胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還與許多因素有關(guān)，如腫瘤的大小、生長部位、病理類型和生長方式等。

2 胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷方法

正確的術(shù)前分期對胃癌術(shù)式選擇和預(yù)后評價都有非常意義，國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）和美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）所規(guī)定的胃癌TNM分期，是根據(jù)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行N分期。因此，需術(shù)前正確診斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，利用影像檢查判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移已成為臨床對腫瘤正確分期及選擇治療方法的前提準(zhǔn)備［10］。目前，檢查胃癌淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的影像學(xué)方法有超聲內(nèi)鏡、CT、MRI及PET-CT等。

2.1 多普勒超聲檢查 彩色多普勒超聲無創(chuàng)且簡便易行，是診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要方法之一。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)為呈不規(guī)則的圓形或橢圓形增大，淋巴結(jié)門的位置偏移或不易顯示，結(jié)內(nèi)實質(zhì)呈欠均質(zhì)較低回聲。CDFI顯示自淋巴結(jié)門入結(jié)內(nèi)的血流多不規(guī)則，淋巴結(jié)內(nèi)可見微小動、靜脈供血，其血流豐富程度多為Ⅰ～Ⅱ級，淋巴結(jié)內(nèi)動脈最大血流速度（54.0±4.8）cm/s，靜脈最大血流速度（7.0±2.2）cm/s。蔡葉萍等［11］通過研究分析58例胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的173枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)在淋巴結(jié)內(nèi)可取到微小的動靜脈血流頻譜，動脈最大血流速度49～59 cm/s，靜脈最大血流速度5～9 cm/s，并認(rèn)為胃癌患者胃周或腹膜后出現(xiàn)0.8 cm以上的淋巴結(jié)，對診斷胃癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更有意義。

2.2 CT檢查 傳統(tǒng)CT由于受到技術(shù)的限制，在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，往往以淋巴結(jié)短徑＞10mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性較低［12］。MSCT較一般螺旋CT速度更快，層厚更薄，在Z軸方向上分辨力有很大提高，圖像有著較高的空間分辨力，在功能方面可行薄層重建和MPR，對胃周小淋巴結(jié)的檢出率有明顯提高。但MSCT對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度和敏感度差異較大、穩(wěn)定性不夠［13-14］，目前仍未設(shè)定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小的閾值目前醫(yī)學(xué)界尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多以短徑為準(zhǔn)，范圍多在0.5～1.5 cm不等，閾值過小，CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度升高、特異度降低；閾值過高，診斷敏感度降低、特異度升高、漏診率上升［14］。通常認(rèn)為淋巴結(jié)短徑＞10mm為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但研究［15-16］表明，不同部位淋巴結(jié)大小不同，如膈腳后為6mm，賁門旁8mm，而以此標(biāo)準(zhǔn)檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特異度雖較高，但敏感度卻較低。Fukuya等［17］以＞5mm為標(biāo)準(zhǔn)，淋巴結(jié)檢出敏感度為75%、特異度為42%。如將淋巴結(jié)＞8mm判定為轉(zhuǎn)移，其檢出敏感度約74%，實際上較小的淋巴結(jié)也可能已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，而炎性反應(yīng)造成的淋巴結(jié)增大，直徑亦可＞10mm，因此CT無法僅從形態(tài)學(xué)上判定是否為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對淋巴結(jié)的檢測也有局限性［18］。

2.3 MRI檢查 近年來，隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，其在判斷胃癌的TNM分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的應(yīng)用越來越廣泛［19］。與CT相比，MRI具有更好的軟組織分辨力，還可避免碘化對比劑的腎毒性作用、無電離輻射［20］。研究［21-22］指出，MRI可顯示胃壁的多層結(jié)構(gòu)，對胃的全貌有直觀的認(rèn)識。MRI掃描范圍較大，胃周邊的臟器如肝、膽、胰、脾等都能很好地顯示，可較準(zhǔn)確地判斷病變的范圍及對周邊臟器的侵犯情況，有助于胃癌的診斷。MRI不足之處：存在運動偽影、缺乏合適的口服對比劑、對早期胃癌的判斷有一定難度［23］；對于一些小的淋巴結(jié)病變，單純的MRI形態(tài)學(xué)檢測也難以發(fā)現(xiàn)，特異性和敏感性較低。

DWI可通過區(qū)分腫瘤病變區(qū)和正常組織內(nèi)部水分子彌散運動狀況，來觀察病變細(xì)胞的微觀變化，包括細(xì)胞膜的完整性和組織結(jié)構(gòu)特點等，進(jìn)而行定性和定量分析［24］，已逐漸被用來鑒別淋巴結(jié)的良惡性改變。Sumi等［25］首次利用DWI對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行檢測，指出ADC值的變化有助于轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的鑒別。ADC值的閾值可作為良惡性淋巴結(jié)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，但其閾值標(biāo)準(zhǔn)并不一致［26-27］。

2.4 PET成像 PET成像是通過放射性示蹤劑對活體生物體內(nèi)代謝活動進(jìn)行示蹤的影像技術(shù)，常用的示蹤劑大多以正電子發(fā)射核素進(jìn)行標(biāo)記，如18F、11C、13N等［28-29］。當(dāng)機(jī)體存在惡性腫瘤時，腫瘤細(xì)胞的DNA合成和葡萄糖代謝與正常細(xì)胞相比明顯增加，PET圖像上可表現(xiàn)出差異。有研究［30-33］利用氟脫氧葡萄糖標(biāo)記行PET檢測，對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度達(dá)到65%～100%、74%～95%及89%以上。但國外有學(xué)者［34］研究表明PET檢測胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度較低，不易區(qū)分離腫瘤較近的淋巴結(jié)。

隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，胃癌的診斷及治療方法不斷改進(jìn)，但目前仍沒有一種理想的檢查方法來確定胃癌淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。當(dāng)下已知的檢查手段都有各自的優(yōu)缺點，臨床多是多種檢查方式聯(lián)合應(yīng)用。另外，前哨淋巴結(jié)概念的引進(jìn)可更好地對胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移進(jìn)行定位、定性。一些高分子材料包括納米微粒和量子點等先進(jìn)手段，也必將為胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診治提供幫助。

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2014-04-04）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.034

孟祥福，E-mail：376229494@qq.com。