劉 璐，劉太運(yùn)

（1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，甘肅 蘭州 730020）

腹膜轉(zhuǎn)移癌的影像學(xué)診斷研究進(jìn)展

劉 璐1，劉太運(yùn)2

（1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，甘肅 蘭州 730020）

腹膜轉(zhuǎn)移癌是惡性腫瘤細(xì)胞經(jīng)血管、淋巴管轉(zhuǎn)移至腹膜腔的最常見(jiàn)的繼發(fā)性腹膜腫瘤，臨床預(yù)后較差。目前國(guó)際通用術(shù)前腹膜癌指數(shù)來(lái)評(píng)估其轉(zhuǎn)移程度，選擇合適患者采用綜合治療新策略（CRS+HIPEC）可有效控制病情發(fā)展并降低死亡率，因此術(shù)前合理準(zhǔn)確的影像學(xué)評(píng)估就尤為重要。本文綜述了腹膜轉(zhuǎn)移癌的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床常用的MSCT、DWI及PET-CT 3種影像檢查技術(shù)在腹膜轉(zhuǎn)移癌診斷中的研究進(jìn)展。

腹膜腫瘤；腫瘤，轉(zhuǎn)移；體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)；磁共振成像，彌散；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)

腹膜轉(zhuǎn)移癌（peritoneal carcinomatosis，PC）被定義為惡性腫瘤細(xì)胞經(jīng)血管、淋巴管轉(zhuǎn)移至腹膜腔或者直接腹膜種植所致的最常見(jiàn)的繼發(fā)性腹膜腫瘤。卵巢癌、胃癌和結(jié)直腸癌最易發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，發(fā)生率分別為71%、15%、10%［1］。PC臨床預(yù)后較差，中位生存期為1～7個(gè)月［2］。國(guó)際上最新的綜合治療新策略［3-4］腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery，CRS）聯(lián)合腹腔熱灌注化療術(shù)（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）能延緩病情進(jìn)展、明顯降低死亡率，甚至能達(dá)到臨床治愈，因此術(shù)前合理準(zhǔn)確地評(píng)估PC就顯得尤為重要。目前，MSCT、DWI和PET-CT已成為PC的主要影像檢查手段，現(xiàn)就其研究現(xiàn)狀予以綜述。

1 MSCT對(duì)PC的應(yīng)用價(jià)值

1.1 MSCT在PC診斷中的優(yōu)勢(shì) MSCT已被公認(rèn)為腹膜病變最主要的影像診斷手段，具有空間分辨力高、掃描時(shí)間短、運(yùn)動(dòng)偽影少、薄層掃描、多維顯像、應(yīng)用范圍廣等優(yōu)勢(shì)。Yan等［5］對(duì)PC患者術(shù)前各種檢查手段比較評(píng)價(jià)后總結(jié)出，MSCT已成為PC患者術(shù)前的首選影像檢查手段，聯(lián)合增強(qiáng)掃描可明顯提高微小病灶檢出率，其敏感度提高25%、特異度提高78%。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［6］國(guó)際醫(yī)學(xué)界已成功召開(kāi)了8屆腹膜癌大會(huì)，統(tǒng)一了PC名稱(chēng)并把其作為一種區(qū)域性癌轉(zhuǎn)移而不再是癌灶的廣泛轉(zhuǎn)移，用腹膜癌指數(shù)（peritoneal carcinomatosis index，PCI）作為判斷PC程度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。公用Sugarbaker［7］評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)腹盆腔9個(gè)區(qū)域及4個(gè)小腸區(qū)域的病灶大小、位置和數(shù)量進(jìn)行評(píng)估，PCI＜20的患者通過(guò)接受?chē)?guó)際上最新的綜合治療新策略（CRS+HIPEC），病情可明顯得到改善。術(shù)前PCI的評(píng)估對(duì)選擇合適治療方案有重要指導(dǎo)作用。Esquivel等［8］通過(guò)研究臨床結(jié)腸癌腹膜轉(zhuǎn)移CT-PCI對(duì)比，證明術(shù)前CT與術(shù)中PCI的吻合度較高；梅列軍等［9］也將MSCT增強(qiáng)掃描加MPR應(yīng)用于PC的術(shù)前評(píng)估中，提示能夠提高微小病灶的分辨力、檢出率，有效指導(dǎo)患者行CRS+HIPEC治療。

1.2 MSCT在PC診斷中的局限性 但有研究［1，9-10］表明，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)直徑大小及位置主要影響CT檢測(cè)的靈敏度，對(duì)術(shù)前PCI的評(píng)價(jià)較為重要，直徑＜5mm的腫瘤在一些腹膜解剖位置上（臟器表面、左側(cè)腹膜壁層及道格拉斯陷窩內(nèi)等處）用CT檢測(cè)靈敏度、敏感度和特異性也明顯下降。Marin等［10］的研究已經(jīng)證實(shí)，PC對(duì)直徑＞5 cm的轉(zhuǎn)移病灶，其靈敏度達(dá)89%，＜5mm時(shí)顯著降低為43%。因此，對(duì)于轉(zhuǎn)移灶直徑＜5mm或一些特殊部位的病灶MSCT檢出率較低。

1.3 PC的CT表現(xiàn) 由于腹膜腔的解剖位置和病變形式的復(fù)雜多樣性，PC的影像學(xué)表現(xiàn)一直被認(rèn)為是難點(diǎn)。正常腹膜的基本結(jié)構(gòu)顯示為線(xiàn)狀，只有發(fā)生病變時(shí)才有明顯的異常改變，直接征象是不同范圍和程度的壁層腹膜不規(guī)則增厚超過(guò)2mm，并表現(xiàn)為種植在腹膜腔的不同形態(tài)的軟組織影。Iafrate等［11］將其分為實(shí)性、囊性及囊實(shí)性3種類(lèi)型，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，在大網(wǎng)膜處形成典型的“網(wǎng)膜餅樣”等特征性表現(xiàn)。PC最常見(jiàn)的伴隨征象為腹水，大多數(shù)腹膜轉(zhuǎn)移患者都伴大量腹水，但有時(shí)腹水可掩飾部分較小病灶的顯示。董國(guó)禮等［12］研究發(fā)現(xiàn)，PC患者發(fā)生腹水的概率高達(dá)81%，其中分房腹水占41.2%，表明在發(fā)現(xiàn)有局限性腹腔積液時(shí)特別是伴有分房要警惕鄰近部位是否有腫瘤種植轉(zhuǎn)移。

2 DW I在PC中的臨床應(yīng)用

2.1 DWI在PC診斷中的優(yōu)勢(shì) MRI可多參數(shù)、多方位、多序列成像，尤其是DWI在腹部影像診斷中的廣泛應(yīng)用，能明顯提高腹膜病變的檢出能力。已有文獻(xiàn)［11,13-15］證實(shí)，腹部常規(guī)掃描結(jié)合DWI，能明顯提高對(duì)PC的檢出率，尤其對(duì)肝臟、脾周的腸系膜、腸管漿膜表面及腹膜腫瘤有更高的對(duì)比度。PC的DWI表現(xiàn)為病灶擴(kuò)散受限呈明顯高信號(hào)且對(duì)比明顯。Low等［3，16］研究顯示，DWI與MRI增強(qiáng)掃描明顯提高了腫物的檢出率（16個(gè)解剖位置識(shí)別15個(gè)），尤其對(duì)一些特殊的解剖位置（如小腸和結(jié)腸的腸系膜、漿膜及道格拉斯窩內(nèi)），聯(lián)合檢查方法提高了檢出率。國(guó)外學(xué)者［1，17-19］也發(fā)現(xiàn)術(shù)前DWI-PCI與術(shù)中PCI對(duì)比無(wú)明顯差異，與CT-PCI相比更能準(zhǔn)確評(píng)估PC的范圍。Roussel等［20］研究證明，DWI與MRI聯(lián)合診斷PC可以彌補(bǔ)CT診斷的不足，特別對(duì)直徑＜1 cm轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高。DWI還能夠通過(guò)ADC值定量測(cè)量。在ADC的定量參數(shù)圖上，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)與正常組織相比表現(xiàn)為低ADC值及極低的信號(hào)強(qiáng)度。因此，DWI與ADC圖相結(jié)合，并且與常規(guī)平掃圖像一起觀察，有利于提高對(duì)惡性腫瘤及其解剖學(xué)位置的診斷敏感性。但腹膜轉(zhuǎn)移解剖位置復(fù)雜、范圍較廣且病灶較小，給ADC值測(cè)量時(shí)ROI的選擇帶來(lái)了極大的困難，目前還未找到相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)PC的ADC的測(cè)量限定有所提示。

2.2 DWI在PC診斷中的局限性 研究［21-22］表明，常規(guī)MRI聯(lián)合DWI可明顯提高PC的診斷敏感性及特異性。但DWI仍存在很多局限性，如背景信號(hào)過(guò)低，解剖細(xì)節(jié)分辨力及空間分辨力低，圖像質(zhì)量易受呼吸運(yùn)動(dòng)及磁敏感偽影的影響，導(dǎo)致DWI圖像幾何變形嚴(yán)重。囊腫和外科手術(shù)后的水腫會(huì)造成DWI上的高信號(hào)，主要由于T2的穿透效應(yīng)ADC值較高，造成假陽(yáng)性增高［23］。且定量的ADC值選取與b值有關(guān)，Roussel等［20］研究認(rèn)為，高b值的DWI背景信號(hào)顯示較好，可聯(lián)合傳統(tǒng)MRI為腹膜病變提供更多小病灶的細(xì)節(jié)顯示，可提高PC患者術(shù)前診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。但目前國(guó)內(nèi)外研究對(duì)b值的選擇仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，以后研究的重點(diǎn)仍是統(tǒng)一掃描方法及數(shù)據(jù)分析標(biāo)準(zhǔn)化。

2.3 PC的DWI表現(xiàn) 研究表明［24-25］，CT及DWI聯(lián)合檢查能提供準(zhǔn)確的術(shù)前腹膜轉(zhuǎn)移的形態(tài)、位置、淋巴結(jié)腫大和腹水的情況。MRI與CT表現(xiàn)基本相似［12］：長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)的腹水，壁層稍長(zhǎng)T1等T2信號(hào)腹膜的增厚，可表現(xiàn)為不規(guī)則的帶狀、結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀；伴網(wǎng)膜及系膜污垢狀、餅狀或結(jié)節(jié)狀改變；相對(duì)少見(jiàn)的腹腔內(nèi)囊性或多囊性占位性改變。中等大小及較大的PC在脂肪抑制T2WI上呈中等或高信號(hào)，形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀至腫塊狀，由于周?chē)顾囊r托可清晰顯示。然而，小于1 cm的PC或彌漫性腫瘤播散在MRI平掃上很難顯示。

3 PET-CT在PC中的臨床應(yīng)用

PET通過(guò)注射同位素標(biāo)記的葡萄糖類(lèi)似物18F-FDG來(lái)顯示腫瘤組織中高糖代謝狀態(tài)，可敏銳地檢測(cè)腹膜腔內(nèi)微小病變的代謝改變。PET-CT既能定性又能定位診斷，特別對(duì)腹腔內(nèi)做不規(guī)則運(yùn)動(dòng)的器官臟器如胃腸道等顯示較好，可發(fā)現(xiàn)壁層和臟層腹膜上微小的變化，總體上提高了彌漫性小病灶的發(fā)現(xiàn)率，診斷靈敏度顯著高于MSCT［26］。PET顯像可顯示CT和MRI不易發(fā)現(xiàn)的部位或不易定性的軟組織影，如腹膜、腹腔、盆腔等，可提高患者生存率。PET-CT顯示PC時(shí)以盆腔、肝包膜周?chē)褪中g(shù)區(qū)附近顯示居多，且炎性淋巴結(jié)也顯示為高亮信號(hào)，造成小病灶較難顯示及假陽(yáng)性過(guò)高。PET-CT由于價(jià)格高、檢查過(guò)程繁雜、輻射及設(shè)備條件緊缺等原因，臨床應(yīng)用相對(duì)受限，只作為CT的補(bǔ)充檢查。目前關(guān)于PET-CT的報(bào)道文獻(xiàn)較少，偏倚較大，造成假陽(yáng)性率過(guò)高，可能會(huì)高估PET-CT對(duì)PC的診斷價(jià)值。

PC術(shù)前影像學(xué)合理準(zhǔn)確地評(píng)估不僅有利于選擇治療方案，且可避免不必要的手術(shù)。MSCT檢查雖然作為首選的腹膜病變的檢查手段，但對(duì)PC的總體敏感度僅25%～37%［27］。MRI軟組織對(duì)比度較好，解剖分辨力高，對(duì)于較小腹膜腫瘤及腹膜播散的診斷能力明顯優(yōu)于MSCT。常規(guī)腹部MRI結(jié)合DWI檢查，能明顯提高對(duì)PC的檢出率。Fujii等［28］認(rèn)為，在PC檢測(cè)方面DWI比MSCT有更高的檢出能力。DWI與PET的比較報(bào)道較少，結(jié)論仍然很有爭(zhēng)議。研究［23］發(fā)現(xiàn)，DWI與PET相比有較高的檢測(cè)能力和較低的假陽(yáng)性率，DWI有高的敏感性，PET有高的特異性。

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2014-06-22）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.037

劉太運(yùn)，E-mail：liutaiyun002@126.com。