張 穎，李 崢，陶 楊

（1．重慶市急救醫(yī)療中心，重慶 400014； 2．重慶市第五人民醫(yī)院，重慶 400062）

對(duì)1例嚴(yán)重多發(fā)傷患者營(yíng)養(yǎng)支持的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

張 穎1，李 崢2，陶 楊1

（1．重慶市急救醫(yī)療中心，重慶 400014； 2．重慶市第五人民醫(yī)院，重慶 400062）

目的促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)藥物在臨床的合理應(yīng)用。方法通過(guò)臨床藥師對(duì)1例嚴(yán)重多發(fā)傷患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，分析營(yíng)養(yǎng)藥物在嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用及營(yíng)養(yǎng)支持方案在多發(fā)傷患者治療期間的調(diào)整，探討臨床藥師的作用。結(jié)果與結(jié)論臨床藥師對(duì)多發(fā)傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可協(xié)助醫(yī)師制訂合理化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，確保營(yíng)養(yǎng)藥物的合理應(yīng)用，提高營(yíng)養(yǎng)藥物治療的效果。

臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；嚴(yán)重多發(fā)傷；營(yíng)養(yǎng)支持

嚴(yán)重多發(fā)傷病情復(fù)雜，常損傷頭、胸、腹等多個(gè)重要臟器，機(jī)體發(fā)生以高熱量消耗和高分解代謝為主要表現(xiàn)的代謝紊亂，可迅速導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，加重機(jī)體組織、細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損害，從而影響患者的預(yù)后[1-2]。2009年版腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)的《成人危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持治療的供給和評(píng)價(jià)指南》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南》都相繼提出了營(yíng)養(yǎng)支持在嚴(yán)重多發(fā)傷治療中的重要意義[3-4]。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者，合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅僅是一種處理代謝紊亂的支持方法，更是一種有效的醫(yī)療行為與治療手段。在此例嚴(yán)重多發(fā)傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持全過(guò)程中，臨床藥師在營(yíng)養(yǎng)治療方面給予建設(shè)性意見(jiàn)，結(jié)合患者病情變化，協(xié)助制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)藥物治療方案，為提高營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用的安全性和有效性、改善患者預(yù)后發(fā)揮了積極作用。

1 病例資料

患者，女，60歲，身高1．62 m，體重 50 kg。主訴“車(chē)禍致頭、胸、左上肢、盆部多處受傷1+h”，于5月10日收治入院?；颊呷朐簳r(shí)未伴原發(fā)昏迷，傷后感頭暈、頭痛，胸部、腹部疼痛，未伴惡心、嘔吐、呼吸困難。急診攝片及CT示頭外傷、胸部創(chuàng)傷、胰腺腫大伴周?chē)鷿B出，臨床診斷為嚴(yán)重多發(fā)傷、頭部損傷、胸部創(chuàng)傷、胰腺損傷。急診在全身麻醉下對(duì)患者實(shí)施剖胸探查術(shù)、左胸壁閉式引流術(shù)、左肱骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者因病情危重，入中心重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)行呼吸機(jī)輔助治療和綜合對(duì)癥治療，給予重癥監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)支持呼吸、維持循環(huán)等綜合處理。

2 治療經(jīng)過(guò)及營(yíng)養(yǎng)支持方案調(diào)整

5月11日，患者禁食禁飲，生化檢查示白蛋白16．5 g／L，嚴(yán)重低蛋白血癥，肝功能檢查示轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，給予腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持。根據(jù)患者具體情況，臨床藥師制訂了個(gè)體化的腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，即50%葡萄糖注射液250 mL，10%復(fù)方氨基酸注射液500 mL，20%丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL，10%氯化鉀注射液20 mL，水溶性維生素注射液10 mL，脂溶性維生素注射液10 mL，10%葡萄糖氯化鈉注射液1 000 mL。

5月14日，患者生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，考慮加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。在PN方案中增加了50%葡萄糖注射液250 mL和20%中／長(zhǎng)鏈脂肪乳250 mL。

5月15日，患者出現(xiàn)高熱、煩躁、多尿、脫水等癥狀，檢測(cè)血糖為21．1 mmol／L。根據(jù)患者具體情況，臨床藥師建議調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)方案：50%葡萄糖注射液250 mL，20%中／長(zhǎng)鏈脂肪乳250 mL，10%復(fù)方氨基酸注射液 500 mL，20%丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL，10%氯化鉀注射液20 mL，水溶性維生素注射液10 mL，脂溶性維生素注射液10 mL，10%葡萄糖氯化鈉注射液1 000 mL。

5月17日，患者生化檢查淀粉酶正常，復(fù)查CT胰腺形態(tài)正常，周?chē)鷿B出明顯減少，腸鳴音活躍(4～5次／分)、有饑餓感，考慮具備腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）條件，試予5%葡萄糖注射液100 mL胃注，患者無(wú)明顯不適癥狀。臨床藥師建議給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（佳維體）250 mL、等量蒸餾水稀釋后胃注，以觀察患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性，同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行PN支持。

5月18日，患者增加佳維體至500 mL后出現(xiàn)輕度腹瀉，每日2～4次，低于 500 g。臨床藥師建議降低 EN灌注速度，維持營(yíng)養(yǎng)液常溫，添加益生菌，若患者腹瀉未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，則應(yīng)減少 EN給予。

5月19日，患者腹瀉較前好轉(zhuǎn)，維持EN的給予量500 mL／d，并密切關(guān)注患者胃腸道情況。

5月20日，患者生命體征平穩(wěn)，EN后無(wú)明顯不適，大便無(wú)明顯異常，臨床藥師建議可視患者耐受情況，逐漸增加EN支持，同時(shí)減少PN的劑量。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

3．1 嚴(yán)重多發(fā)傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略

本案為1例嚴(yán)重多發(fā)傷的患者，除了機(jī)械通氣、維持循環(huán)、抗感染、抗炎等常規(guī)治療措施外，臨床營(yíng)養(yǎng)支持也是患者整個(gè)藥物治療過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究表明，重癥創(chuàng)傷及大手術(shù)后患者存在重度營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善重癥創(chuàng)傷患者的臨床結(jié)局[5-6]。該患者在臨床營(yíng)養(yǎng)支持中的難點(diǎn)：治療初期營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)；應(yīng)激性高血糖時(shí)營(yíng)養(yǎng)方案的調(diào)整；腸外營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)和方式；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)腹瀉時(shí)的應(yīng)對(duì)與處理。針對(duì)該患者入院時(shí)的具體情況，臨床藥師采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩工具（NRS 2002）對(duì)其入院初期的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行了評(píng)估[7-8]。根據(jù)患者疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況及年齡情況，NRS 2002總評(píng)分為5分?？紤]該患者已存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，有臨床營(yíng)養(yǎng)支持的指征。營(yíng)養(yǎng)支持的途徑選擇上，由于患者入住ICU時(shí)，全身多發(fā)傷，其中胰腺損傷，胰腺周?chē)鷿B出，為避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺的進(jìn)一步刺激和影響，治療初期采用PN的營(yíng)養(yǎng)支持方案是合適的。待患者胰腺情況好轉(zhuǎn)后再結(jié)合其胃腸道功能情況評(píng)估是否可以行EN。

3．2 治療初期營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)

對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者，治療初期機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)支持的主要目標(biāo)是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，而不是急于進(jìn)行過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)支持，以避免進(jìn)一步造成機(jī)體的內(nèi)環(huán)境紊亂，“允許性低攝入”有利于患者器官功能的恢復(fù)[9]。因此臨床藥師建議在患者生命體征平穩(wěn)以前，營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)控制在15 kcal／(kg·d)左右為宜?；颊叱跗诘腜N治療方案中熱量的供應(yīng)在900 kcal，符合患者的病情需求。在氨基酸的選擇上考慮到患者血生化檢查示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，總膽紅素(TB)及直接膽紅素(DB)有所升高，提示患者可能出現(xiàn)肝功能不全，這也是 PN支持的常見(jiàn)并發(fā)癥，因此臨床藥師選用了肝病適用型復(fù)方氨基酸注射液，其含有的支鏈氨基酸比例較高，達(dá)33%左右。對(duì)于肝臟功能異?；颊?，提高支鏈氨基酸的比例有利于補(bǔ)充氨基酸的同時(shí)減輕該患者的肝臟代謝負(fù)擔(dān)[10]。同時(shí)，在患者的PN支持方案中，還加入丙氨酰谷氨酰胺注射液。根據(jù)《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)(2008版)》推薦[4]，其富含的谷氨酰胺能促進(jìn)腸道相關(guān)淋巴組織和其他各種免疫細(xì)胞的免疫功能，提高中性粒細(xì)胞的殺菌能力[11-12]。更重要的是，谷氨酰胺的添加有利于該患者在PN的條件下維持腸黏膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，減少PN時(shí)由于胃腸道空置所致腸黏膜萎縮、腸道細(xì)菌易位而引起的腸源性感染，為患者下一步的EN治療奠定基礎(chǔ)。

3．3 應(yīng)激性高血糖狀況下PN治療方案的調(diào)整

入院第4天，患者生命體征平穩(wěn)，因此臨床醫(yī)師加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，而在第5天出現(xiàn)高熱、煩躁、多尿、脫水等癥狀并伴有血糖異常，在排除了感染、藥物等因素情況下考慮為應(yīng)激性高血糖，由于應(yīng)激性高血糖在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀況下的危重患者中十分常見(jiàn)，且會(huì)增加危重患者死亡率，故應(yīng)給予及時(shí)糾正和控制，應(yīng)激性高血糖的防治除了解除應(yīng)激原、強(qiáng)化血糖控制外，正確的營(yíng)養(yǎng)支持也是一個(gè)重要因素。PN是高血糖的一個(gè)危險(xiǎn)因素，故對(duì)于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下危重患者，其營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)不是追求過(guò)高的熱量和氮平衡，而是提供適當(dāng)?shù)臒崃亢偷鞍踪|(zhì)，以維持現(xiàn)有的機(jī)體細(xì)胞總量，盡量減少機(jī)體蛋白質(zhì)的丟失，提倡低熱量營(yíng)養(yǎng)支持，尤其是在創(chuàng)傷等應(yīng)激后初期，如需進(jìn)行PN支持，非蛋白熱量攝入量20 kcal／(kg·d)，其中30% ～40%的熱量由脂肪乳劑提供，然后逐漸增至25 kcal／（kg·d），同時(shí)應(yīng)用胰島素，并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)相應(yīng)調(diào)節(jié)胰島素用量，使血糖維持在正?；蚪咏Ｋ?。臨床藥師建議全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)方案中減少50%葡萄糖用量，根據(jù)患者病情調(diào)整PN方案。

3．4 PN支持過(guò)渡到EN支持的時(shí)機(jī)和方式

患者入院第7天，經(jīng)相關(guān)檢查，胰腺形態(tài)正常，胰周少量滲出，查體示腸鳴音活躍（4～5次／分），且患者有饑餓感，有EN條件，故開(kāi)始進(jìn)行EN的準(zhǔn)備。只要患者的胃腸道功能允許且可安全利用，應(yīng)優(yōu)先考慮為患者進(jìn)行 EN支持，這是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的基本原則[13]。對(duì)于重癥患者，盡早啟動(dòng)EN支持不僅有利于維持腸黏膜的完整性，防止腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素通過(guò)腸腔移位入血，減少感染性并發(fā)癥，改善預(yù)后。同時(shí)，EN支持更接近生理模式，有助于促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，也有利于肝臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。在EN方式上，由于嚴(yán)重應(yīng)激后常出現(xiàn)胃腸道功能減退，因此為觀察患者對(duì)EN支持的耐受性，臨床藥師建議嘗試給予患者5%葡萄糖注射液100 mL胃內(nèi)灌注，若患者無(wú)明顯不適癥狀，可從小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始給予，且作適當(dāng)稀釋；起始速度應(yīng)盡可能緩慢，若患者耐受良好，可酌情加快滴速。在患者EN支持的初期，由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量的控制，提供的熱量不足以滿足患者每日的生理所需，因此建議采用EN支持聯(lián)合PN支持的方式，這也是由PN過(guò)渡到EN的必經(jīng)之路，為患者最終恢復(fù)正常經(jīng)口進(jìn)食奠定了良好的基礎(chǔ)[14]。

3．5 EN出現(xiàn)腹瀉時(shí)的應(yīng)對(duì)與處理

腹瀉、腹脹是EN藥物治療常見(jiàn)的問(wèn)題，引起腹瀉的因素主要有疾病因素和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液因素[15]。患者疾病情況穩(wěn)定，在過(guò)渡營(yíng)養(yǎng)時(shí)未出現(xiàn)腹瀉情況，在加大營(yíng)養(yǎng)液給予時(shí)出現(xiàn)腹瀉，考慮為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液因素引起的腹瀉。臨床藥師建議在保證泵管及輸注管的清潔及配方溫度的情況下，調(diào)整灌注速度，添加益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群。若上述調(diào)整后患者的腹瀉情況未得到改善，則下一步應(yīng)考慮調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方或暫停EN的補(bǔ)充。經(jīng)調(diào)整后，患者的腹瀉情況逐漸好轉(zhuǎn)，營(yíng)養(yǎng)支持上也根據(jù)患者情況逐步增加了EN劑量，減少PN，并由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液逐漸緩慢過(guò)渡到正常經(jīng)口飲食。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷等危重疾病的患者，臨床營(yíng)養(yǎng)藥物的合理應(yīng)用直接關(guān)系到危重癥患者的恢復(fù)和預(yù)后。臨床藥師在日常工作中應(yīng)積極開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，協(xié)助醫(yī)師制訂個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療方案，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)藥物的有效利用及減少不良反應(yīng)的發(fā)生，充分體現(xiàn)自身價(jià)值。

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Pharmaceutical Care of Clinical Nutritional Treatment for 1 Case with Severe Multiple Trauma by Clinical Pharmacists

Zhang Ying1,Li Zheng2,Tao Yang1
(1．Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing,China 400014; 2．Chongqing Fifth People′s Hospital,Chongqing,China 400062)

Objective To promote rational use of nutritional drug．Methods With pharmaceutical care to 1 case of severe multiple trauma by clinical pharmacist,the application of nutritional treatment was analyzed and adjusted for severe multiple,and the role of clinical pharmacists in individual nutritional support and rational use of nutritional drugs were investigated．Results and conclusion Clinical pharmacists providing pharmaceutical care for nutritional treatment of patient with severe multiple trauma can help physicians to develop reasonable nutritional treatment and assuring effective and safe use of nutritional drugs can reduce complications and adverse drug reactions and thus improve outcome．

clinical pharmacist;pharmaceutical care;severe multiple trauma;nutritional treatment

R952；R969.3

A

1006-4931(2015)21-0156-03

張穎，碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)、藥物治療學(xué)，（電子信箱）23770070＠qq．com；李崢，碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥事管理、臨床藥學(xué)，本文通訊作者，（電子信箱）597220337＠qq．com。

2015-05-13)