黃劍峰 陳麗妮 蔣宗濱 冼海燕

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院手術(shù)麻醉科，南寧市 530027，E-mail:295812612@qq．com)

1946 年，Mendelson［1］首次報(bào)告 Mendelson 綜合征之后，術(shù)前禁食、禁飲成為術(shù)前準(zhǔn)備的一項(xiàng)重要內(nèi)容。禁食使患者容易產(chǎn)生煩躁、焦慮、緊張情緒［2］，同時(shí)也會(huì)影響各種激素分泌和代謝水平，導(dǎo)致低血糖等諸多負(fù)面影響［3－6］。另一方面，麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷可引起應(yīng)激性高血糖［7］。施行腹腔鏡手術(shù)患者在圍麻醉期間需要長(zhǎng)時(shí)間禁食，術(shù)中是否需要輸注葡萄糖液成為臨床醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。本研究觀察腹腔鏡手術(shù)麻醉期間輸注葡萄糖液對(duì)患者血糖及麻醉復(fù)蘇的影響，探討腹腔鏡手術(shù)患者長(zhǎng)時(shí)間禁食期間輸注葡萄糖液的可行性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2012年6月至2013年6月在我院施行腹腔鏡手術(shù)患者60例，其中男39例，女21例，年齡18～60歲。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)20例，子宮切除術(shù)10例，膽囊切除/膽總管切開(kāi)取石術(shù)30例。納入標(biāo)準(zhǔn):ASAⅠ～Ⅱ 級(jí);術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h以上;手術(shù)時(shí)間2 h以上的擇期腹腔鏡手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn):糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥以及肝、腎功能不全的患者;術(shù)中輸血、使用激素類藥、兒茶酚胺類藥、β受體阻滯藥的患者;手術(shù)時(shí)間不足2 h患者。60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者年齡、性別、體重、身高、ASA分級(jí)和手術(shù)種類差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料(x±s)

1．2 方法

1．2．1 麻醉方法:患者術(shù)前1d下午6時(shí)禁食，晚上10時(shí)后禁飲，手術(shù)當(dāng)日上午8∶30接患者入手術(shù)室，監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度(SPO2)和無(wú)創(chuàng)血壓;在左前臂用18 G套管針開(kāi)通靜脈通道輸液;局麻下穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈并連接壓力傳感器監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，抽動(dòng)脈血檢測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)、血糖;按計(jì)劃輸液擴(kuò)容30 min，9∶00按計(jì)劃完成麻醉誘導(dǎo)，9∶30開(kāi)始手術(shù)。所有患者均采用全憑靜脈全麻。麻醉誘導(dǎo):為了減輕循環(huán)抑制采用滴定麻醉，咪唑安定0．1 mg/kg、枸櫞酸芬太尼4 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨0．12 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。腦電雙頻指數(shù)(BIS)為45～60時(shí)，用2%利多卡因3 ml噴喉，待順阿曲庫(kù)銨注入4 min后經(jīng)口插ID7．0(女性)或7．5(男性)帶囊氣管導(dǎo)管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持:丙泊酚60～180 μg/(kg·min)，順勢(shì)阿曲庫(kù)銨1 ～3 μg/(kg·min)、瑞芬太尼 0．25 ～ 4 μg/(kg·min)微泵靜脈注射，根據(jù)手術(shù)操作調(diào)節(jié)麻醉深度使BIS值維持在40～50。機(jī)械通氣潮氣量(VT)8～10 ml/kg，頻率10 ～12 次/min，吸呼比1 ∶2．5，吸入氧濃度(FiO2)50%，隨手術(shù)進(jìn)程根據(jù)呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)的變化調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)維持PETCO2在35～45 mmHg。術(shù)中監(jiān)測(cè) BIS、有創(chuàng)血壓(橈動(dòng)脈)、ECG、SPO2、中心靜脈壓(CVP)、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血糖。手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射枸櫞酸芬太尼1 μg/kg，停止所有的麻醉藥、肌松藥，送患者至復(fù)蘇室。手術(shù)室和復(fù)蘇室的室溫均維持在24℃。

1．2．2 麻醉期間的液體治療:按照我院統(tǒng)一的液體治療方案操作。麻醉誘導(dǎo)前擴(kuò)容量=麻醉因素引起血管擴(kuò)張血容量相對(duì)不足部分(5～7 ml/kg)+術(shù)前禁飲所至的生理需要量部分(按4-2-1法則);術(shù)中液體維持量=手術(shù)失血量+第三間隙分布量(2 ml/kg)+術(shù)中生理需要量(按4－2－1法則)。觀察組8∶30進(jìn)入手術(shù)室檢測(cè)基礎(chǔ)血糖后即給予50%葡萄糖注射液(天津藥業(yè)焦作有限公司，10 g/20 ml)3 mg/(kg·min)微量泵泵注，直至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組不輸注葡萄糖。

1．2．3 手術(shù)方法:手術(shù)均采用標(biāo)準(zhǔn)三孔法腹腔鏡下手術(shù)，由氣腹機(jī)自動(dòng)充入CO2，充氣速度為5 L/min，氣腹壓力為12 mmHg。根據(jù)患者不同病因，采取不同的術(shù)式。手術(shù)結(jié)束盡量排盡腹腔內(nèi)殘余CO2。

1．3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉藥用量、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、離開(kāi)復(fù)蘇室時(shí)間及術(shù)后寒戰(zhàn)、煩躁發(fā)生例數(shù);(2)分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管后(T1)、氣腹后即刻(T2)、氣腹后30 min(T3)、氣腹后60 min(T4)、氣腹后90 min(T5)、氣腹后120 min(T6)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T7)觀察兩組患者血糖水平。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者術(shù)中各指標(biāo)比較 兩組患者禁食時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、各種麻醉藥用量、輸注液體種類和用量、出血量、尿量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較(x±s)

2．2 兩組患者術(shù)中血糖水平比較 觀察組血糖水平高于對(duì)照組(F分組=23．120，P ＜0．001);組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)血糖水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=2．017，P ＜0．001)，觀察組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)血糖水平均高于麻醉誘導(dǎo)前;血糖變化與時(shí)間存在交互作用(F交互=1．542，P ＜0．001)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中血糖水平比較(x ± s，mmol/L)

2．3 兩組術(shù)后麻醉復(fù)蘇情況 兩組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、離開(kāi)復(fù)蘇室時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、離開(kāi)復(fù)蘇室時(shí)間比較(x ± s，min)

2．4 兩組患者術(shù)后復(fù)蘇寒戰(zhàn)、煩躁發(fā)生率比較 術(shù)后寒戰(zhàn)對(duì)照組有6例(20．0%)，觀察組0例，術(shù)后煩躁對(duì)照組有 8 例(26．7%)，觀察組 1例(3．3%)．對(duì)照組寒戰(zhàn)、煩躁發(fā)生率均高于觀察組(χ2=4．056，P=0．024;χ2=4．706，P=0．030)。

3 討論

以往觀點(diǎn)認(rèn)為麻醉手術(shù)刺激引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)中血糖升高，加上術(shù)中機(jī)體不能有效利用葡萄糖，而使血糖水平升高，所以麻醉手術(shù)期間基本上不給予葡萄糖。但是患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，使患者處于饑餓狀態(tài)，而使血糖水平降低，引起胰島素分泌減少，胰高血糖素分泌增加，分解代謝加強(qiáng)，促進(jìn)糖異生作用，很顯然這種代謝狀態(tài)并不利于患者術(shù)后康復(fù)。王麗姿等［8］研究認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間禁食不利于患者對(duì)手術(shù)的耐受和術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，雖然麻醉期間不輸注葡萄糖的對(duì)照組與輸注葡萄糖的觀察組的麻醉蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、離開(kāi)蘇室時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，但是觀察組術(shù)后寒戰(zhàn)、煩躁發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0．05)。麻醉中輸注葡萄糖可以有效預(yù)防低血糖的發(fā)生，并可以改變機(jī)體的代謝狀態(tài)，持續(xù)高血糖可增加胰島素的分泌［9］。麻醉中輸注葡萄糖可能通過(guò)引起胰島素分泌而影響機(jī)體的代謝［10－11］。劉輝等［12］認(rèn)為在控制血糖(4．4 ～6．1 mmol/L)的前提下，術(shù)前、術(shù)后給予足夠葡萄糖，可以有效降低胰島素抵抗。本研究中，觀察組輸注葡萄糖平均為49．77 g，術(shù)畢停止輸注葡萄糖后血糖都能迅速恢復(fù)到原來(lái)的水平。理論上轉(zhuǎn)運(yùn)49．77 g葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)大約需要10 U的胰島素。麻醉期間輸注葡萄糖會(huì)刺激胰島素分泌，促進(jìn)全身組織對(duì)葡萄糖的利用，這可能是觀察組術(shù)后寒戰(zhàn)、煩躁發(fā)生率低于對(duì)照組的原因。

術(shù)中高血糖的原因主要有:(1)應(yīng)激性高血糖:創(chuàng)傷、炎癥、疼痛、恐懼、寒冷等都可通過(guò)丘腦一垂體一腎上腺軸這途徑引起應(yīng)激性高血糖［13］。(2)輸注庫(kù)血:紅細(xì)胞保存液中血糖值可達(dá)19．5 mmol/L以上，所以輸注庫(kù)血可以導(dǎo)致血糖水平升高［14］。(3)使用兒茶酚胺類血管活性藥物:兒茶酚胺類藥能促進(jìn)糖原分解，高濃度腎上腺素可明顯抑制胰島素合成，從而導(dǎo)血糖升高。(4)使用糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)糖異生和抑制組織中糖的氧化，而使血糖水平升高。腹腔鏡手術(shù)因?qū)C(jī)體創(chuàng)傷小，在適當(dāng)麻醉深度下可以很好的抑制應(yīng)激反應(yīng)。本研究?jī)山M患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖。目前對(duì)應(yīng)激性高血糖的控制目標(biāo)尚未統(tǒng)一。2009年6月，美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)專家共識(shí)小組發(fā)表了關(guān)于住院患者血糖控制的共識(shí)聲明［15］，提出危重住院患者的持續(xù)性高血糖需要控制，當(dāng)血糖水平＞10 mmol/L時(shí)，應(yīng)該靜脈輸注胰島素控制血糖，血糖控制目標(biāo)為7．8～10 mmol/L，在某些特殊情況下，如采用腸外營(yíng)養(yǎng)的外科ICU患者，血糖控制目標(biāo)為6．1～7．8 mmol/L可能是合理的，但血糖水平＜6．1 mmol/L或＞10 mmol/L可能是不可以接受的。研究表明成年人葡萄糖利用能力是2～4 mg/(kg·min)［16］。本研究觀察組術(shù)中血糖水平為6．1～7．2 mmol/L，因此腹腔鏡手術(shù)患者麻醉期間持續(xù)輸注3 mg/(kg·min)的葡萄糖其血糖水平是可以接受的。

需要說(shuō)明的是，由于術(shù)中血糖水平受諸多因素的影響，而應(yīng)激性高血糖是否代表了機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制，是否反映了傷害性刺激的存在和嚴(yán)重程度，關(guān)于麻醉期間是否需要輸注葡萄糖，仍應(yīng)從全局和發(fā)展的角度去考慮。臨床上需要加強(qiáng)麻醉調(diào)控和血糖監(jiān)控，既要關(guān)注高血糖的危害，更要避免低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，使血糖穩(wěn)定在可以接受范圍，并且使代謝狀態(tài)朝有利于機(jī)體康復(fù)的方向發(fā)展。

［1］ Mendelson CL．The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia［J］．Am J Obstet Gynecol，1946，52:191 －205．

［2］ Phillips S，Dahorn AK，Hatch DJ．Preoperative fasting for paediatric anaesthesia［J］．Br J Anaesth，1994，73(4):529－536．

［3］ Moro ET．Prevention of pulmonary gastric contents aspiration［J］．Rev Bras Anestesiol，2004，54(2):261 －275．

［4］ Crenshaw JT，Winslow EH．Preoperative fasting:old habits die hard［J］．Am J Nurs，2002，102(5):36 －43．

［5］ Crenshaw JT，Winslow EH．Actual versus instructed fasting times and associated discomforts in women having scheduled cesarean birth［J］．J Obstet Gynecol Neonatal Nurs，2006，35(2):257－264．

［6］ Green SM，Roback MG，Miner JR，et al．Fasting and emergency department procedural sedation and analgesia:a consensus-based clinical practice advisory［J］．Ann Emerg Med，2007，49(4):454 －461．

［7］ 劉 玲，姚尚龍．圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖發(fā)生機(jī)制及調(diào)控措施研究進(jìn)展［J］．國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2010，31(6):554 －556，577．

［8］ 王麗姿，李亞潔．傳統(tǒng)術(shù)前禁食原則對(duì)病人影響的探討［J］．中華護(hù)理雜志，2004，39(4):262 －264．

［9］ 熊正南，陳治貴．診斷學(xué)［M］．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008:10．

［10］ van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al．Intensive insulin therapy in the critically ill patients［J］．N Engl J Med，2001，345(19):1 359 －1 367．

［11］朱 嶺，張應(yīng)天，彭開(kāi)勤，等．腹部大手術(shù)后胰島素抵抗和高糖血癥的臨床處理策略［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(19):1 358－1 359．

［12］劉 輝，王麗姿．擇期手術(shù)術(shù)前不同禁食水時(shí)間對(duì)血壓的影響［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志(上旬版)，2006，22(10):21－23．

［13］胡興國(guó)，張?jiān)葡瑁蛎鳎Ｖ夭∪藨?yīng)激性高血糖的研究進(jìn)展［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2005，26(3):140 －143．

［14］王麗君，汪小海．術(shù)中庫(kù)血輸注對(duì)脊柱手術(shù)患者血糖的影響［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(6):469 －471．

［15］ ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes．American College of Endocrinology and American Diabetes Association consensus statement on inpatient diabetes and glycemie control［J］．Endocr Pract，2006，12(4):458 － 468．

［16］羅 俊，薛玉良．小兒麻醉期間葡萄糖液的使用［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2007，13(22):1 753 －1 754．