王海永 胡江葦 孫江濱 李安桂 張立飛 杜振宗 宋劍非

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科，桂林市 541000，E-mail:601700556@qq．com)

電視胸腔鏡下行縱隔腫物切除術(shù)在臨床應(yīng)用較為廣泛［1］。心包囊腫是一種少見的縱隔囊腫疾病，多數(shù)患者沒有明顯癥狀，一般在體檢或檢查其他疾病時發(fā)現(xiàn);部分患者有臨床不適癥狀，但臨床表現(xiàn)多樣。2009年2月至2014年6月我院在電視胸腔鏡下行心包囊腫切除術(shù)14例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組心包囊腫患者14例，男10例，女4例，年齡21～68(44．3 ±12．6)歲。腫瘤位于前縱隔3 例，中縱隔2例，后縱隔9例。腫瘤直徑2～15(6．4±2．7)cm。4例無明顯癥狀，在體檢或檢查其他疾病時偶然發(fā)現(xiàn)心包囊腫，10例有不同程度的胸悶、咳嗽、胸痛等癥狀。14例患者術(shù)前均經(jīng)X線正側(cè)位胸片及CT或磁共振成像檢查明確囊腫大小及部位。術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診為心包囊腫。

1．2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同普通開胸手術(shù)。全身麻醉，單腔或雙腔氣管插管，單肺通氣;進(jìn)胸腔鏡和器械孔根據(jù)腫瘤部位而定。采用健側(cè)臥位或患側(cè)抬高30°臥位。根據(jù)術(shù)前CT心包囊腫的定位，分別做一照明孔和一操作孔，照明孔的位置一般在第3肋間，長約1cm;操作孔一般位于第3肋間以及第5肋間的腋前線，直徑約1．5 cm。根據(jù)手術(shù)需要增加一輔助操作孔，3個手術(shù)孔成一個三角形。如果囊腫巨大，可以采用輔助胸部小切口。

首先做一照明孔，置入30°電視胸腔鏡探查(奧林巴斯，OVT-S7Pro)，根據(jù)囊腫的位置選擇手術(shù)操作孔位置。置入胸腔鏡后觀察心包囊腫位置、大小及其與周圍有無粘連，如果與胸腔有粘連，則在胸腔鏡下分離胸腔粘連。于縱隔胸膜與囊腫之間鈍性加銳性分離囊腫，遇到表面血管時，給予電凝切斷，如果出血量多，則用吸引器吸凈，保持視野干凈，用血管鉗鉗夾出血處，結(jié)扎或縫扎出血點。游離出大部分囊腫，仔細(xì)分離囊腫后壁心臟側(cè)，完整切除心包囊腫。其中4例囊腫與心包粘連嚴(yán)重，一并切除部分心包。切除囊腫后，如囊腫較小則置于標(biāo)本袋中，從手術(shù)孔取出，如果囊腫直徑大于3 cm，無法從操作孔取出，可將囊腫穿刺抽液，使囊腫體積變小后再從手術(shù)孔取出。創(chuàng)面徹底止血，沖洗胸腔后放置胸腔閉式引流管1根。如有巨大囊腫，局部游離較為困難，可以適當(dāng)延長切口，改為電視胸腔鏡輔助下胸壁小切口手術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后留置胸腔引流管1根。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

14例患者均在電視胸腔鏡下完成心包囊腫切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。其中有4例因囊腫巨大，剝離困難，加胸壁小切口手術(shù)。手術(shù)時間20～89(49．5±17．0)min，術(shù)中出血30～180ml，均未輸血。術(shù)后胸腔閉式引流管放置時間18～39(22．4±8．6)h，術(shù)后住院時間 5～11(6．43±1．84)d。術(shù)后無肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥。術(shù)后病理均證實為心包囊腫診斷。

14例患者無圍術(shù)期死亡和并發(fā)癥發(fā)生，均順利出院。術(shù)后隨訪1～65個月，平均30個月，隨訪期間無復(fù)發(fā)病例，無心包囊腫相關(guān)死亡發(fā)生。

3 討論

心包囊腫是縱隔內(nèi)良性病變，既有先天，也有后天獲得的［2］，如繼發(fā)于包囊蟲病的囊腫。心包囊腫很少有兒童患者，發(fā)病人群主要為30～40歲的成年人，而且沒有性別差異［2－3］。心包囊腫發(fā)病率為 0．001%，占縱隔腫物的7．6%，囊腫大小為1～15 cm不等，囊腫位于左心膈角占22%，右心膈角占70%，前上和后上縱隔占8%［4］。心包囊腫一般臨床無特異性表現(xiàn)，可表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、呼吸困難等，但是也可并發(fā)一些致命性的并發(fā)癥，如急性心包填塞、右心室流出道梗阻、囊腫破裂致心臟梗阻、囊腫合并感染侵蝕心臟或大血管、房顫甚至猝死［4－7］。本組14例患者中有10例有胸悶、心悸等癥狀，可能是囊腫擠壓局部心肺組織引起。心包囊腫的術(shù)前診斷較為困難，不易確定性質(zhì)和來源，臨床上應(yīng)與脂肪瘤、神經(jīng)源性腫瘤、支氣管源性腫瘤、胸腔內(nèi)膿腫、血管瘤、膈疝等相鑒別。

X線對心包囊腫的定性診斷有一定的參考價值，但本組14例中僅有7例患者行胸部X線正位片發(fā)現(xiàn)縱隔占位征象，診斷陽性率低。CT和磁共振成像檢查能明確囊腫的部位，并進(jìn)行定性評估，能直接判斷囊腫對肺臟及血管的侵襲情況。CT掃描多表現(xiàn)為單房囊性腫塊，圓形或卵圓形，水樣密度;囊腫的CT值為0～18 Hu，平均8 Hu，但囊壁結(jié)構(gòu)完整，并且囊腫發(fā)生的部位有助于與畸胎瘤、肺部腫塊等鑒別［8］。在本組病例中，最大直徑為15 cm，見圖1、圖2。

圖1 CT顯示右側(cè)胸腔巨大心包囊腫(15 cm×13 cm×10 cm)

圖2 切除后的心包囊腫大體圖片

心包囊腫為良性病變，以往有人主張保守治療，但是，隨著囊腫的不斷增大可出現(xiàn)壓迫癥狀，影響心肺功能，并可繼發(fā)感染等;而且不能得到準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷，有可能延誤病情。心包囊腫可以采用穿刺抽液治療，但是穿刺后極易復(fù)發(fā)，通過局部侵蝕性生長而累及右心房、上下腔靜脈，甚至引起嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。而且，穿刺治療也不能提供準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷，有可能延誤治療。因此，近年來學(xué)術(shù)界對于心包囊腫提倡采用外科切除術(shù)［9］。

常規(guī)的開胸手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，電視胸腔鏡下行心包囊腫切除術(shù)臨床應(yīng)用逐漸推廣。實際操作中，兩個操作孔之間保持一定的距離，操作時不會相互干擾。本組資料表明，無論囊腫大小及與胸腔是否粘連，只要胸腔內(nèi)有足夠的操作空間，囊腫都可以完整切除，困難僅僅是如何完整地取出標(biāo)本。我們的做法是，細(xì)針穿刺囊腫，抽出淡黃色液體，證實心包囊腫與心包腔不相通。在囊腫的前方提起囊腫包膜，于縱隔胸膜與囊腫之間鈍性分離囊腫，電凝切斷所遇小血管，游離出大部分囊腫，提起囊腫，仔細(xì)分離處理囊腫后壁心臟側(cè)，完整切除心包囊腫。另外，由于心包囊腫囊壁較薄，用力牽拉時易撕破，游離囊腫時應(yīng)注意盡量避免撕裂，盡量使囊腫與周圍組織界線清楚，保證能夠完整切除囊腫。

有些心包囊腫，特別是直徑＞10 cm時，往往有肺臟受壓和受侵，心包囊腫與周圍組織粘連緊密，在胸腔鏡下囊腫的游離過程中，容易誤傷周圍組織和器官，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥，造成不良后果。因此，如果手術(shù)經(jīng)驗不足，可以改為常規(guī)開胸手術(shù)，可能更安全。本組有4例巨大心包囊腫，局部與心包粘連嚴(yán)重，不能徹底分離，我們加用胸壁小切口，仔細(xì)分離和切除囊腫，同時切除了小部分心包，并對附近心包進(jìn)行電灼，防止復(fù)發(fā)。因此，我們主張遇到巨大心包囊腫或者局部粘連嚴(yán)重，可以考慮胸腔鏡輔助下胸壁小切口手術(shù)。

我們認(rèn)為電視胸腔鏡下行心包囊腫切除術(shù)，比傳統(tǒng)開胸手術(shù)更精細(xì)、更安全，手術(shù)效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低。

［1］ 周海榆，陳 剛，肖 樸，等．電視胸腔鏡手術(shù)在縱膈腫瘤切除中的應(yīng)用［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(24):3 907－3 908．

［2］ Caramori JE，Miozzo L，F(xiàn)ormigheri M，et al．Dyspnea through compression of mediastinal structures due to pericardial cyst［J］．Arq Bras Cardiol，2005，84(6):486 －487．

［3］ Liaquat HB，Ali L，Ara J．Pericardial cyst:a rare congenital anomaly［J］．Pak J Med Sci，2009，25(6):1 018 －1 020．

［4］ Celik T，F(xiàn)irtina S，Bugan B，et al．A giant pericardial cyst in an unusual localization［J］．Cardiol J，2012，19(3):317 －319．

［5］ Ozturk E，Aparci M，Haholu A，et al．Giant，dumbbell-shaped pericardial cyst［J］．Tex Heart Inst J，2007，34(3):386 －387．

［6］ McMillan A，Souza CA，Veinot JP，et al．A large pericardial cyst complicated by a pericarditis in a young man with a mediastinal mass［J］．Ann Thorac Surg，2009，88(2):e11－13．

［7］ Najib MQ，Chaliki HP，Raizada A，et al．Symptomatic pericardial cyst:a case series［J］．Eur J Echocardiogr，2011，12(11):E43．

［8］ 郭立琳，田 莊，方理剛，等．心包囊腫的影像學(xué)診斷和臨床治療［J］．北京醫(yī)學(xué)，2010，32(2):90 －92．

［9］ Comoglio C，Sansone F，Delsedime L．Mesothelial cyst of the pericardium，absent on earlier computed tomography［J］．Tex Heart Inst J，2010，37(3):354 －357．