周凱歌，吳雄楓，鄭惠文，丁素菊，李海龍，黎佳思，畢曉瑩（共同第一作者）

皮層下腦梗死所致認(rèn)知障礙（subcortical vascular cognitive impairment，SVCI）是由皮層下多發(fā)性梗死或白質(zhì)變性導(dǎo)致的認(rèn)知損害，是血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）最常見類型之一[1]，以執(zhí)行功能受損為其主要認(rèn)知損害為主要表現(xiàn)，記憶力相對(duì)保留，但有學(xué)者認(rèn)為SVCI亦可以出現(xiàn)記憶力損害[2]。

為探究SVCI認(rèn)知損害的特征及其與白質(zhì)變性的相關(guān)性。本研究采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal Cognitive Assessment，MOCA）量表對(duì)皮層下腦梗死患者進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估，篩選出SVCI患者，并利用連續(xù)改良版本的Scheltens量表[3]對(duì)SVCI患者白質(zhì)變性程度進(jìn)行評(píng)估，探究SVCI患者的認(rèn)知功能、白質(zhì)損害特征及二者的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 連續(xù)入組2012年12月～2014年2月第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科皮層下腦梗死患者。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組寫作組2011年制定的《血管性認(rèn)知障礙診治指南》[4]標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為SVCI組（49例）與無認(rèn)知障礙的皮質(zhì)下梗死（subcortical infarcts，SI）組（42例）。

SVCI組入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《血管性認(rèn)知障礙診治指南》推薦標(biāo)準(zhǔn)；②患者或家屬知情同意。

SI組入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者無認(rèn)知障礙主訴或知情者報(bào)告無認(rèn)知損害；②客觀檢查不存在認(rèn)知損害的證據(jù)；③采用MoCA量表評(píng)估為無認(rèn)知損害；④患者或家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他可能影響認(rèn)知或意識(shí)狀態(tài)的腦部疾?。ㄈ绯鲅阅X血管疾病、炎性腦病、腦積水、阿爾茨海默病或其他類型的癡呆、顱腦創(chuàng)傷、神經(jīng)脫髓鞘疾病等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病）；②有妨礙評(píng)估正常進(jìn)行的嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（如意識(shí)障礙、嚴(yán)重視聽障礙、失語、失用、嚴(yán)重肢體功能障礙等）；③有可能影響認(rèn)知的全身性疾病或異常（如惡性腫瘤、精神疾病、自身免疫性疾病、物質(zhì)依賴或中毒史、長(zhǎng)期使用精神活性物質(zhì)等）；④體內(nèi)有金屬、電子或磁性植入物等不能行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查者。

收集病史，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS），記錄患者的高血壓病[5]、糖尿病[6]、高脂血癥[7]、高同型半胱氨酸血癥[8]、吸煙[9]、飲酒[10]、心房顫動(dòng)[11]、梅毒病史[12]等危險(xiǎn)因素情況。神經(jīng)影像學(xué)檢查包括頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computertomography，CT）、頭顱MRI平掃+擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI），腦血管評(píng)估包括頭顱CT血管成像（CT angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA），以及大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的高分辨率MRI管壁成像。

1.2 白質(zhì)變性評(píng)估方法 統(tǒng)計(jì)患者頭顱MRI T2加權(quán)像上病灶個(gè)數(shù)、病灶面積、病灶最大直徑、部位、新舊。新發(fā)病灶的評(píng)估以DWI為準(zhǔn)，并分別與T2加權(quán)像、T1加權(quán)像病灶進(jìn)行比較。由2名相同資歷的放射科醫(yī)生在不了解臨床資料的情況下，采用改良版本的Scheltens量表獨(dú)立對(duì)頭顱MRI T2加權(quán)像白質(zhì)病變獨(dú)立評(píng)分，結(jié)果由一名主任醫(yī)師資格的放射科醫(yī)師進(jìn)行審閱。

1.3 神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估 采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表對(duì)所有患者進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估。根據(jù)郭啟浩等對(duì)上海市神經(jīng)內(nèi)科記憶門診調(diào)查結(jié)果劃定認(rèn)知損害的臨界值：受教育時(shí)間5～8年者，21分；受教育時(shí)間9～12年，22分；受教育時(shí)間大于12年，23分[13]。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果判定有無認(rèn)知損害，篩選出VCI患者。以上量表由2位具有心理測(cè)量師資格的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師以及1名接受過系統(tǒng)神經(jīng)心理學(xué)培訓(xùn)的研究生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0進(jìn)行處理數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料如符合正態(tài)分布，采用表示，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)。對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，相關(guān)分析應(yīng)用Spearman秩和相關(guān)分析。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 SVCI組和SI組患者在受教育程度、年齡、性別比例等人口學(xué)資料方面均無顯著差異。而腦血管病危險(xiǎn)因素如高血壓病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、飲酒、心房顫動(dòng)、梅毒病史等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但SVCI組糖尿病發(fā)病率高于SI組（38.78% vs 16.67%，P=0.02）（表1）。

表1 兩組患者人口學(xué)特征

2.2 SVCI與SI組臨床特征分析 49例SVCI患者中以記憶力障礙主訴或代主訴患者32例（65.31%），代主訴反應(yīng)遲鈍者12例（24.49%），定向力下降患者10例（20.41%），代主訴理解力下降者9例（18.37%），其他主訴包括吐字不清、計(jì)算力下降、回答問題不切題、認(rèn)知障礙等。SVCI組患者NIHSS≤3分者37例（75.51%）。SI組患者NIHSS評(píng)分小于3分者23例，占54.76%。與SI組患者比較，SVCI組患者NIHSS評(píng)分小于3分患者數(shù)量較少，差異有顯著性（P=0.037）。

2.3 SVCI和SI組神經(jīng)影像學(xué)特征 49例SVCI患者中，1例因心臟支架禁忌不能行頭顱MRI檢查，1例患者因不配合無法完成MRI檢查。共47例完成了頭顱MRI檢查，其中檢出不同程度腦白質(zhì)病變患者37例（75.51%），分別予以改良Scheltens量表評(píng)分，最低分?jǐn)?shù)6分，最高分?jǐn)?shù)28分，中位數(shù)白質(zhì)損傷程度15（11，21.5）。SI患者白質(zhì)變性10例，最低評(píng)分4分，最高10分，中位數(shù)白質(zhì)損傷程度7（5，9），SVCI組患者白質(zhì)評(píng)分高于SI患者，兩組差異有顯著性（P＜0.001）。

2.4 認(rèn)知障礙與腦白質(zhì)損害程度的相關(guān)性

MOCA分值MOCA評(píng)分與腦白質(zhì)變性程度成負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)Rs=-0.495，P=0.002，說明隨白質(zhì)變性程度增加，智能損害越嚴(yán)重（圖1）。2.5 MoCA分量表評(píng)分與腦白質(zhì)損害程度的相關(guān)性 視空間和執(zhí)行功能與白質(zhì)變性程度負(fù)相關(guān)（Rs=-0.415，P=0.028）。瞬時(shí)記憶量表評(píng)分與腦白質(zhì)損傷程度負(fù)相關(guān)（Rs=-0.577，P=0.001）。注意分量表評(píng)分與腦白質(zhì)損傷程度負(fù)相關(guān)（Rs=-0.382，P=0.001）。延

圖1 白質(zhì)損傷評(píng)分與認(rèn)知評(píng)分的相關(guān)性

遲記憶分量表評(píng)分與腦白質(zhì)損傷程度負(fù)相關(guān)（Rs=-0.389，P=0.041＜0.05）。命名分量表評(píng)分（Rs=-0.028，P=0.885）、語言分量表評(píng)分（Rs=-0.065，P=0.738）、抽象分量表評(píng)分（Rs=-0.076，P=0.693）及定向力分量表評(píng)分（Rs=-0.005，P=0.978）與腦白質(zhì)損傷程度無相關(guān)性（圖2～5）。

3 討論

本研究主要目的是分析SVCI患者的臨床、認(rèn)知和神經(jīng)影像學(xué)特征，以及認(rèn)知損害和白質(zhì)變性的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，SVCI患者中糖尿病患病率較高；SVCI神經(jīng)影像學(xué)多伴有白質(zhì)變性（75.51%）；患者肢體功能損害不顯著（NIHSS評(píng)分小于3分患者占75.51%）；SVCI患者認(rèn)知損害與白質(zhì)損害程度相關(guān)，尤其是執(zhí)行功能、注意、瞬時(shí)記憶和延遲記憶等認(rèn)知領(lǐng)域，隨著白質(zhì)損害程度的增加，認(rèn)知損害的程度也增加。

既往研究認(rèn)為，VCI是指由高血壓病、糖尿病等各種腦血管危險(xiǎn)因素或腦血管病本身導(dǎo)致的一組認(rèn)知損害程度不同的臨床綜合征[14-15]，高血壓病、高脂血癥、吸煙等是VCI患者認(rèn)知損害的致病因素之一，在本研究中，雖然上述危險(xiǎn)因素是卒中患者常見致病因素，但并非是導(dǎo)致卒中患者出現(xiàn)認(rèn)知損害的因素。

圖2 視空間與執(zhí)行功能與白質(zhì)損傷程度的相關(guān)性

圖3 瞬時(shí)記憶與白質(zhì)損傷評(píng)分的相關(guān)性

圖4 注意分量表評(píng)分與白質(zhì)損傷評(píng)分的相關(guān)性

圖5 延遲記憶與白質(zhì)變性程度的相關(guān)性

在本研究中，SVCI組患者的糖尿病患病率高于SI組，提示糖尿病可能與皮層下梗死患者認(rèn)知障礙有關(guān)。糖尿病患者血糖異常導(dǎo)致VCI具體機(jī)制尚不明確，但有研究認(rèn)為可能高血糖引起的氧化應(yīng)激、山梨醇旁路代謝途徑激活、大量炎癥因子產(chǎn)生引起血管內(nèi)皮功能紊亂、蛋白質(zhì)C途徑激活、胰島素抵抗等有關(guān)[16]。亦有研究證實(shí)糖尿病胰島素代謝紊亂引起的低血糖能導(dǎo)致永久性認(rèn)知功能障礙[17-18]。

VCI患者認(rèn)知損害的特征主要為執(zhí)行功能損害，也可以表現(xiàn)為記憶力損害[19]。執(zhí)行功能障礙的損傷部位以皮層下連接為主，而記憶力下降主要累及海馬[20]。在本研究中，入院認(rèn)知障礙相關(guān)主訴主要以記憶力下降為主，其次是理解力下降、反應(yīng)遲鈍等，神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果主要是白質(zhì)變性為主，但梗死灶累及海馬者僅有1例。認(rèn)知評(píng)估結(jié)果和白質(zhì)損害評(píng)分相關(guān)分析提示SVCI患者認(rèn)知損害尤其是尤其是執(zhí)行功能、注意、瞬時(shí)記憶和延遲記憶等認(rèn)知領(lǐng)域白質(zhì)變性程度密切相關(guān)，提示記憶力損害可能是SVCI患者認(rèn)知損害重要特征之一，白質(zhì)損傷在記憶力損害中起到重要作用。

SVCI患者記憶力損害機(jī)制尚不明確。但以下機(jī)制可能相關(guān)：第一，記憶形成后在海馬中保存[20]，但其形成和信息檢索卻需要額葉的參與[21]，而皮層下白質(zhì)纖維為連接額葉的纖維[22]，SVCI患者皮層下白質(zhì)損害阻礙了記憶的形成及存儲(chǔ)，故患者瞬時(shí)記憶和延遲回憶均產(chǎn)生了障礙。其次，短時(shí)記憶理論認(rèn)為，信息由感覺存儲(chǔ)進(jìn)入短時(shí)記憶必須有注意成分的參與，本研究中以記憶障礙患者主訴多為即刻記憶下降，與注意障礙有明顯的關(guān)系，與短時(shí)記憶理論觀點(diǎn)吻合。

本研究提示了糖尿病可能是SVCI患者的危險(xiǎn)因素，白質(zhì)變性為影像學(xué)特征，除了執(zhí)行功能損害之外，記憶力損害也是其認(rèn)知損害重要特征之一，但尚需要進(jìn)一步研究其具體發(fā)生機(jī)制。此外，本研究樣本量較少，受課題研究周期時(shí)間限制，需要進(jìn)一步跟蹤研究其長(zhǎng)期認(rèn)知變化及預(yù)后。

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【點(diǎn)睛】

本研究分析了皮層下腦梗死患者的白質(zhì)損傷特點(diǎn)、認(rèn)知障礙特征及二者的關(guān)系，從認(rèn)知閾的角度分析皮層下腦梗死出現(xiàn)記憶障礙的可能機(jī)制。