何 平

廣西田陽(yáng)縣人民醫(yī)院麻醉科 田陽(yáng) 533600

重型腦外傷是各種因素所導(dǎo)致的廣泛性的顱骨骨折、腦組織挫裂傷、腦干損傷、顱內(nèi)血腫或昏迷＞6h，發(fā)生加重性意識(shí)障礙或再次昏迷格拉斯哥昏迷，分級(jí)不超過(guò)8級(jí)，屬于神經(jīng)外科較為常見(jiàn)的急診顱腦損傷類型，病情較為復(fù)雜、嚴(yán)重，病死率較高［1］。臨床救治重型腦外傷一般通過(guò)急診手術(shù)進(jìn)行，因疾病發(fā)生突然，發(fā)展較為迅速，因素復(fù)雜多變，往往難以做到充分的術(shù)前準(zhǔn)備，且對(duì)麻醉選擇和處理有較為特殊的要求［2］。入選我院近年來(lái)接診的重型腦外傷行急診開(kāi)顱探查手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，針對(duì)其麻醉處理和救治過(guò)程進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2013－01—2014－06我院收治的重型腦外傷患者43例，均進(jìn)行急診手術(shù)，GCS評(píng)分3～8 分；男22例，女21例；年齡13～67歲，平均（36.7±9.4）歲；交通事故傷29例，高處墜傷9例，重物擠壓5例；損傷類型：大范圍顱骨骨折11例，嚴(yán)重腦組織挫裂傷9例，顱內(nèi)血腫7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，硬膜外血腫6例，腦干損傷3例；合并肢體骨折7例，血?dú)庑?例，脾破裂2例，腎挫傷2 例，肺挫傷2例；淺昏迷26例，中度昏迷12例，深昏迷6例。所有患者均存在氣道不暢、低氧血癥和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等情況。

1.2 方法

1.2.1 急診處理：患者進(jìn)入病房后立即建立靜脈通道，對(duì)于外周循環(huán)較差的危重病情患者給予股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，有效快速擴(kuò)容復(fù)蘇治療。連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓等，根據(jù)中心靜脈壓適當(dāng)調(diào)整輸液量；同時(shí)存在活動(dòng)性出血的患者快速輸注平衡液及血漿代用品；30min內(nèi)輸液量保持在1.5～2.0L，如循環(huán)仍未改善則給予多巴胺、間羥胺兌液靜滴，同時(shí)給予地塞米松靜脈注射，控制出血后進(jìn)行早期擴(kuò)容液體的50%進(jìn)行維持性補(bǔ)液；對(duì)于循環(huán)穩(wěn)定，中心靜脈壓增高、尿量偏少且同時(shí)存在心力衰竭的患者適當(dāng)給予強(qiáng)心利尿藥支持治療；對(duì)于休克時(shí)間長(zhǎng)，血?dú)夥治鰌H＜7.2、氧分壓正常的患者考慮血小板減小、凝血因子迅速減少等情況，積極給予成分輸血；大量輸血后，在未應(yīng)用洋地黃藥物的條件下適當(dāng)給予止血藥物和鈣制劑。

1.2.2 麻醉處理：應(yīng)用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉方法進(jìn)行麻醉處理，在麻醉前30min進(jìn)行阿托品肌內(nèi)注射，清理氣道分泌物，保持呼吸暢通，面罩氧氣，同時(shí)監(jiān)護(hù)基本生命體征，合并血?dú)庑鼗颊呓o予引流術(shù)，胃腸飽滿患者應(yīng)用胃管吸凈內(nèi)容物，完成后開(kāi)始進(jìn)行全麻快速誘導(dǎo)氣管插管，給予咪唑安定（0.05～0.06 mg／kg）、異丙酚（1.0～2.0 mg／kg）、芬太尼（4.0～6.0mg／kg）及維庫(kù)溴銨（0.1mg／kg）進(jìn)行誘導(dǎo)，氣管插管成功后進(jìn)行呼吸機(jī)維持性呼吸，比例為1：2，潮氣量保持在8～10mL／kg，呼吸頻率保持在12次／min左右，應(yīng)用正壓通氣間歇性控制呼吸后微量泵注異丙酚、芬太尼維持麻醉，劑量分別保持在3.0～8.0 mg／（kg·h）和2.0～6.0 mg／（kg·h），間斷進(jìn)行維庫(kù)溴銨靜脈注射，過(guò)度通氣，PaCO2保持在25～30mmHg，SPO2保持在95%以上，同時(shí)對(duì)患者的心電、血壓、SPO2、吸氣末二氧化碳分壓和尿量等指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并且注意循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定性，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行積極的處理。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察麻醉效果，同時(shí)觀察并發(fā)癥情況及病死率。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）痊愈：癥狀均消失，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，后遺癥不明顯；（2）顯效：基本恢復(fù)機(jī)體功能，仍存在肢體偏癱或感覺(jué)障礙，但無(wú)截癱發(fā)生，恢復(fù)基本生活能力；（3）有效：存在后遺癥，同時(shí)有截癱及語(yǔ)言障礙等，生活失去自理能力；（4）死亡：包括腦死亡。

2 結(jié)果

2.1 麻醉處理結(jié)果 43例重型腦外傷患者麻醉效果均較好，未出現(xiàn)麻醉意外，未發(fā)生麻醉并發(fā)癥，麻醉手術(shù)期間未出現(xiàn)死亡病例。

2.2 術(shù)后死亡情況 術(shù)后48h內(nèi)死亡8例（18.6%），具體死亡原因包括并發(fā)腦疝4 例，原發(fā)或繼發(fā)性腦干損傷等1例，繼發(fā)性腦干損傷1例，ARDS 1例，重度感染1例。

2.3 臨 床 療 效 痊 愈6 例（13.95%），19 例（44.19%），10例（23.26%），8例（18.60%）。

3 討論

顱腦外傷病死率和致殘率居高不下，重型顱腦損傷約占顱腦損傷的20%，其病死率較其他損傷類型更高［3］，已成為臨床救治的重點(diǎn)之一。重型顱腦損傷患者多合并多種顱骨骨折、腦組織損傷、顱內(nèi)血腫，且容易引發(fā)繼發(fā)性顱內(nèi)壓迅速增高而形成腦疝等，通過(guò)急診手術(shù)是成功救治的關(guān)鍵［4］。麻醉管理以腦保護(hù)為重要環(huán)節(jié)之一，麻醉人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的基本情況進(jìn)行全面評(píng)估，在防止缺氧的同時(shí)降低顱內(nèi)壓，確保腦灌注充分，同時(shí)避免操作或藥物給顱內(nèi)壓升高帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，積極預(yù)防圍手術(shù)期發(fā)生繼發(fā)性損傷是提高患者生存率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵［5］。

重型顱腦損傷麻醉處理要求誘導(dǎo)操作平穩(wěn)且迅速，降低氣管插管反應(yīng)，減少出血，同時(shí)避免不良反應(yīng)的發(fā)生。通過(guò)靜吸復(fù)合全麻供氧充分和鎮(zhèn)痛效果均較具有優(yōu)勢(shì)，且對(duì)于呼吸和循環(huán)影響減小，手術(shù)中進(jìn)行麻醉管理較為便捷。誘導(dǎo)期選用的藥物是關(guān)鍵，應(yīng)用異丙酚發(fā)揮作用較快，作用時(shí)間較短，能夠降低腦部氧代謝率，降低顱內(nèi)壓，術(shù)中持續(xù)進(jìn)行靜脈泵注具有抗氧化的作用，同時(shí)能夠發(fā)揮腦保護(hù)的作用，手術(shù)結(jié)束后情況較平穩(wěn)，是麻醉藥物的首選；咪唑安定能夠協(xié)同異丙酚藥效，作用失效長(zhǎng)，可以提高其麻醉效應(yīng)；芬太尼能夠有效抑制腦血流量，同時(shí)降低顱內(nèi)壓水平，在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行芬太尼、異丙酚和維庫(kù)溴銨進(jìn)行維持性麻醉有利于顱內(nèi)壓的降低，臨床應(yīng)用較為廣泛［6－8］。麻醉藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī)和劑量對(duì)于重型顱腦損傷患者的呼吸抑制和術(shù)后的蘇醒有明確的關(guān)系，在蘇醒過(guò)程中容易出現(xiàn)躁動(dòng)和血壓波動(dòng)，臨床應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，在呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后，淺麻醉情況下進(jìn)行吸痰拔管以免患者嗆咳等引起的顱內(nèi)壓升高，而對(duì)于深昏迷和腦挫傷較為嚴(yán)重的患者可以留置器官導(dǎo)管，進(jìn)行呼吸支持，同時(shí)應(yīng)用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物防止顱內(nèi)壓升高情況發(fā)生［9］。重型顱腦損傷患者多表現(xiàn)為蘇醒緩慢，因此術(shù)中掌握麻醉藥物應(yīng)用的時(shí)機(jī)，術(shù)前1～2h停用長(zhǎng)效麻醉鎮(zhèn)痛藥物，以預(yù)防呼吸抑制和縮短術(shù)后清醒時(shí)間，同時(shí)要避免催醒藥物的應(yīng)用，以防止藥物帶來(lái)的患者情緒躁動(dòng)、血壓波動(dòng)和顱內(nèi)壓升高［10］。圍手術(shù)期進(jìn)行液體管理以維持正常血容量，同時(shí)形成適當(dāng)?shù)母邼B狀態(tài)為主要目標(biāo)，合并失血性休克恢復(fù)期間應(yīng)用高滲鹽水能夠維持機(jī)體血壓，且不會(huì)發(fā)生顱內(nèi)壓升高顯現(xiàn)［11］；而重型腦外傷患者可出現(xiàn)應(yīng)激性的血糖升高，進(jìn)一步加重腦損傷，因此臨床上應(yīng)選擇盡早應(yīng)用胰島素進(jìn)行調(diào)節(jié)控制，且補(bǔ)液也應(yīng)當(dāng)以膠體液為主，不僅能夠擴(kuò)容，同時(shí)還能在一定程度上預(yù)防組織水腫，在存在失血性休克時(shí)則應(yīng)輸注血液和膠體液，必要時(shí)輸注高滲氯化鈉溶液。

本文結(jié)果顯示，所有重型腦外傷患者麻醉效果均較好，未出現(xiàn)麻醉意外，未發(fā)生麻醉并發(fā)癥，麻醉手術(shù)期間未出現(xiàn)死亡病例；術(shù)后48h內(nèi)死亡8例，其中以術(shù)后并發(fā)腦疝最為常見(jiàn)，比例為50%，總有效率81.40%。研究提示，針對(duì)重型腦外傷患者首先應(yīng)全面了解損傷嚴(yán)重程度，術(shù)前進(jìn)行充分準(zhǔn)備，盡量選擇降低代謝率、腦耗氧量且對(duì)循環(huán)影響較小的藥物，救治過(guò)程中間斷應(yīng)用過(guò)度通氣，同時(shí)應(yīng)用有效藥物聯(lián)合降顱壓，可在一定程度上提高重型腦外傷急診手術(shù)的成功率。

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