重癥手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒撤機(jī)困難的原因分析

1)鄭州市兒童醫(yī)院鄭州4500532)安徽省立兒童醫(yī)院合肥市230000

【關(guān)鍵詞】重癥手足口病；神經(jīng)系統(tǒng)受累；撤機(jī)困難

通訊作者宋春蘭1)李鵬1)崔君浩1)成怡冰1)()金丹群2)

【中圖分類號(hào)】729

手足口病易感人群為5歲以下兒童，以發(fā)熱，手、足、臀等部位皮疹及口腔內(nèi)皰疹為主要臨床表現(xiàn)的急性傳染病[1]，其病原菌是腸道病毒，以柯薩奇病毒A組16型及腸道病毒71型(enterovirus 71，EV71)多見(jiàn)，屬于腸道病毒小RNA病毒科[3]。EV71感染為嗜神經(jīng)細(xì)胞病毒，可引起無(wú)菌性腦膜炎、急性弛緩性麻痹、腦炎(主要是腦干腦炎)，并可伴嚴(yán)重的心肺癥狀，這些癥狀被稱為神經(jīng)源性肺水腫(NPE)。病情可于短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)展，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭，病死率和致殘率高[3]，及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣可使部分患者度過(guò)危險(xiǎn)期，為原發(fā)病的救治贏得寶貴時(shí)間。由于嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)狀況差，合并腦干腦炎、急性弛緩性麻痹等，導(dǎo)致吞咽反射、咳嗽反射及神經(jīng)肌肉無(wú)力，需要較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸機(jī)支持，呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)，增加了呼吸機(jī)依賴及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，導(dǎo)致撤機(jī)困難。2012-01-2013-01我院重癥監(jiān)護(hù)室11例重癥手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒發(fā)生撤機(jī)困難，現(xiàn)分析原因如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組95例，男63例，女32例；年齡6個(gè)月～5歲；所有患兒均符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南(2010版)中重癥手足口病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，糞便、咽拭子標(biāo)本送鄭州市疾病控制中心實(shí)驗(yàn)室，采用RT-PCR方法檢測(cè)病原，確定為EV71感染。根據(jù)撤機(jī)進(jìn)程將患者分為撤機(jī)成功組84例，男57例，女27例；年齡9個(gè)月～5歲；撤機(jī)困難組11例，男6例，女5例；年齡6個(gè)月～4.5歲。2組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)2組的基礎(chǔ)疾病伴隨疾病進(jìn)行比較，分析撤機(jī)困難可能原因。

1.2評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.1 撤機(jī)失敗的臨床征象[4]：①患兒恢復(fù)自主呼吸，頻率>25次/min，通氣量>10 L/min，心率>120次/min， FiO2<40%，PaO2<60 mmHg；②在斷開(kāi)呼吸機(jī)1 h內(nèi)經(jīng)氣管導(dǎo)管吸氧濃度<40%，患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞，口周發(fā)紺，經(jīng)皮血氧飽和度下降等缺氧表現(xiàn)；③撤離呼吸機(jī)，拔出氣管導(dǎo)管后72 h內(nèi)因病情需要再次給予氣管插管，呼吸機(jī)支持的患兒[5-6]

1.2.2撤機(jī)成功的臨床征象：停機(jī)24～48 h未出現(xiàn)呼吸窘迫，患者主觀舒適，心率、呼吸無(wú)明顯增加，血?dú)夥治鰴z查示無(wú)酸中毒和低氧血癥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)差異變量行多因素非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1伴隨疾病與撤機(jī)相關(guān)性分析95例患兒中撤機(jī)困難者11例，男7例，女4例，年齡6月～3歲；11例患兒首次撤機(jī)均失敗，立即予重新機(jī)械通氣；9例患兒第2次撤機(jī)均成功，好轉(zhuǎn)出院；2例合并腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫患兒分別待機(jī)2個(gè)月、45 d放棄出院。合并神經(jīng)源性肺水腫11例，腦干腦炎3例，急性弛緩性麻痹11例，氣胸2例，心肌損害42例，應(yīng)激性潰瘍31例，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎82例。見(jiàn)表1。

2.2伴隨疾病中撤機(jī)困難主要因素分析進(jìn)入回歸方程的自變量為“神經(jīng)源性肺水腫”，卡方檢驗(yàn)χ2=68.106，P=0.000，故Logistic回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行Logistic回歸分析結(jié)果顯示，神經(jīng)源性肺水腫是患兒出現(xiàn)撤機(jī)困難的主要危險(xiǎn)因素，其中3例腦干腦炎患兒均在其中。見(jiàn)表2。

3討論

EV71是1969年從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標(biāo)本中分離出來(lái)的病原體[7]。近3 a來(lái)我國(guó)手足口病暴發(fā)流行，危重病例死因主要是肺水腫、肺出血、心肺功能衰竭[8]。機(jī)械通氣目的是維持足夠氧合和肺泡通氣，糾正高碳酸血癥，糾正難治性低氧血癥，減少呼吸功和氧耗量。另外，可提供良好的氧輸送，降低應(yīng)激，降低代謝率，促進(jìn)機(jī)體器官、組織恢復(fù)歸[9]。機(jī)械通氣作為重癥手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒最重要的支持手段之一，查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)，多數(shù)對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴的患兒，一般機(jī)械通氣超過(guò)兩周以上，會(huì)產(chǎn)生撤機(jī)困難[10]。使用呼吸機(jī)的最終目的是為了患兒早日康復(fù)出院，早日撤離呼吸機(jī)，因此如何提高該類患兒撤機(jī)的成功率，是廣大醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)[11]。本組11例合并神經(jīng)源性肺水腫，其中3例腦干腦炎患兒均在其中，本研究Logistic回歸分析顯示神經(jīng)源性肺水腫是重癥手足口病伴隨疾病中撤機(jī)困難主要危險(xiǎn)因素。

機(jī)械通氣治療2周以上的患兒，有可能會(huì)對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生強(qiáng)烈的依賴性[12]。機(jī)械通氣患兒呼吸肌廢用性收縮無(wú)力，呼吸肌處于靜息狀態(tài)；中樞性呼吸衰竭的患兒，因神經(jīng)系統(tǒng)受累，機(jī)械通氣輔助呼吸時(shí)間較長(zhǎng)，增加氣道管理困難，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率隨之增高，從而導(dǎo)致撤機(jī)困難。本組82例有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，其中5例呼吸機(jī)治療2周以上。

嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)狀況差，加之合并腦干腦炎、急性弛緩性麻痹等，導(dǎo)致吞咽反射，咳嗽反射及神經(jīng)肌肉無(wú)力，需要較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸機(jī)支持，呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)，易造成呼吸肌疲勞和衰弱，不能靠呼吸肌用力收縮來(lái)完成呼吸運(yùn)動(dòng)，易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴現(xiàn)象，本組合并腦干腦炎3例，11例急性遲緩性麻痹，均首次撤機(jī)失敗。

伴肺內(nèi)疾病及長(zhǎng)時(shí)間的危重狀態(tài)下合并其他臟器的衰竭撒機(jī)前一般比較重視肺功能的改善和評(píng)價(jià)，實(shí)際上心、肝、腎胃腸等功能是否良好也對(duì)撤機(jī)有重要的影響。循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定和有較好的功能儲(chǔ)備可維持適當(dāng)?shù)难踹\(yùn)輸能力，心功能不全也可影響脫機(jī)。腎功能不良勢(shì)必丟失大量的碳酸氫根，酸堿平衡難以糾正。若有應(yīng)激性潰瘍和胃腸大出血，也應(yīng)在潰瘍愈合、出血停止后才考慮撤機(jī)。其中撤機(jī)困難的伴隨疾病中有7例有心肌損害，9例有應(yīng)激性潰瘍。

總之，重癥手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)受累有其自己獨(dú)特特點(diǎn)，撤機(jī)受較多因素的影響，最主要是合并腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫對(duì)撤機(jī)影響最大，對(duì)患兒綜合評(píng)估是順利撤機(jī)的重要保證，但由于本研究樣本量較小，且為回顧性分析，有關(guān)結(jié)論還需要更多的大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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(收稿2014-10-25)