丁紅平

(武漢市洪山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢430070)

·名師高徒·

辨方證用經(jīng)方治療脾胃病驗(yàn)案3則

丁紅平

(武漢市洪山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢430070)

胡希恕先生積多年學(xué)驗(yàn)，提出“先辨六經(jīng)，后辨方證”“方證是辨證的尖端”的經(jīng)方運(yùn)用思路與原則。宗其用方思路，以半夏瀉心湯治痞滿、大柴胡湯治食管癉、《外臺(tái)》茯苓飲治泄瀉案為例，詳細(xì)分析辨識(shí)方證過(guò)程與用方施藥細(xì)節(jié)，借此揭示辨識(shí)方證運(yùn)用經(jīng)方的臨證思路在脾胃疾病辨治中的重要價(jià)值。

經(jīng)方；思路；脾胃疾病/中醫(yī)藥療法；驗(yàn)案；半夏瀉心湯/治療應(yīng)用；大柴胡湯/治療應(yīng)用

經(jīng)方大家胡希恕先生在傷寒學(xué)界獨(dú)樹(shù)一幟，創(chuàng)立了“八綱—六經(jīng)—方證體系”，提出了“先辨六經(jīng)，后辨方證” 的用方思路，以及“方證是辨證的尖端”的獨(dú)到見(jiàn)解。筆者認(rèn)真學(xué)習(xí)胡老的學(xué)術(shù)思想、臨證經(jīng)驗(yàn)，將其辨方證用經(jīng)方的思路運(yùn)用于臨床脾胃病的治療，茲舉驗(yàn)案3則，介紹如下。

1 半夏瀉心湯案

患者，女，67歲，2014年6月4日初診。主訴：胃脘脹滿20d?；颊?0d前感覺(jué)胃脘脹滿，燒心，納食減少，并逐漸加重，但凡飲冷食涼或進(jìn)食辛辣則感胃脘不適，胃鏡檢查提示反流性食管炎、慢性淺表性胃炎伴糜爛，給予枸櫞酸莫沙必利片及埃索美拉唑腸溶膠囊口服治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥：胃脘脹滿，燒心，納食減少，腹部畏寒，口干，乏力，大便數(shù)日1次，無(wú)口苦、四逆，舌淡紅，舌面干，苔薄白，脈弱。體征：上腹無(wú)壓痛。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎、反流性食管炎。中醫(yī)診斷：痞滿。中醫(yī)辨證：脾胃虛弱，寒熱錯(cuò)雜。治宜益氣健脾，平調(diào)寒熱，消痞散結(jié)。給予半夏瀉心湯中藥顆粒劑，處方：黃連3g，黃芩10g，干姜9g，清半夏12g，大棗10g，黨參10g，陳皮12g，浙貝母10g，煅瓦楞子15g，炙甘草9g。1劑/d，溫開(kāi)水沖服。同時(shí)囑患者禁食生冷、辛辣、油膩、刺激、不易消化之食物。服藥5劑，患者胃脘脹滿、納差、燒心、口干明顯減輕，但大便難解，仍腹部畏寒，舌淡少津，苔薄白，脈弱。上方去浙貝母、煅瓦楞子，加生白術(shù)18g，易干姜為12g。繼服5劑，患者燒心消失，腹部畏寒減輕，略感胃脹、口干，食欲較好，大便通暢，舌淡潤(rùn)，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。二診方去生白術(shù)。再服5劑，患者諸癥消失，舌淡潤(rùn)，苔薄白，脈細(xì)稍有力。給予四君子湯7劑以善后。

按 馮世綸教授認(rèn)為厥陰病是半表半里的陰證，并指出其實(shí)質(zhì)為“寒飲郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化熱，因呈上虛下寒、上熱下寒之證”[1]。本例患者上有口干、舌面干，乃上熱無(wú)疑；中有心下痞滿、納差、乏力，下有腹部畏寒、大便不暢(非大便閉結(jié))，脈又見(jiàn)陰象，乃中虛下寒已顯。上熱下寒，虛實(shí)并見(jiàn)，既非表之太陽(yáng)、少陰，又非里之陽(yáng)明、太陰，亦不是半表半里之少陽(yáng)，唯屬半表半里陰證之厥陰病最為恰當(dāng)。本例厥陰之痞證，無(wú)寒濕下注之“下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴”，非甘草瀉心湯證，無(wú)胃氣上逆之“干噫食臭”，非生姜瀉心湯證，故筆者辨為半夏瀉心湯證，方用半夏瀉心湯加味。方中辛溫之半夏散結(jié)除痞，降逆止嘔；辛熱之干姜溫中散寒；苦寒之黃芩、黃連泄熱開(kāi)痞；寒熱錯(cuò)雜，緣于中虛失運(yùn)，故以甘溫之人參、大棗、炙甘草益氣健脾。全方寒熱互用和其陰陽(yáng)，辛苦并進(jìn)調(diào)其升降，補(bǔ)瀉兼施顧其虛實(shí)，寒去熱清，升降復(fù)常，則痞滿自除。二診時(shí)腹部畏寒無(wú)改善，提示下寒偏重，故適當(dāng)增加干姜用量；便干，加大劑量生白術(shù)以溫中健脾、生津通便。三診時(shí)寒熱已除，轉(zhuǎn)為太陰病，因脾氣未充，故給予四君子湯益氣健脾善后。

2 大柴胡湯案

患者，女，39歲，2014年3月2日初診。主訴：泛酸、燒心1個(gè)月余。患者近1個(gè)多月出現(xiàn)泛酸，燒心，胸悶，惡心，口苦，心煩，口服制酸藥物等病情緩解不明顯?；颊咂剿匚窡帷，F(xiàn)癥：泛酸，燒心，胸悶，惡心，心煩，口干苦，精神、食欲尚可，睡眠差，大便干，小便正常，舌紅，舌面干，苔薄黃，脈弦有力。體征：劍突下按壓抵抗有力。西醫(yī)診斷：胃食管反流病。中醫(yī)診斷：食管癉。中醫(yī)辨證：少陽(yáng)郁熱，陽(yáng)明腑實(shí)。治宜和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)。方用大柴胡湯，處方：柴胡15g，黃芩10g，山梔子10g，清半夏10g，白芍10g，大棗4枚，生大黃10g，枳實(shí)10g，生石膏30g，浙貝母15g，烏賊骨15g，生姜10g，炙甘草10g。1劑/d，水煎服。同時(shí)囑患者禁食辛辣、油膩、刺激、不易消化食物，多食果蔬。服藥7劑，患者泛酸、燒心、胸悶、心煩、口干明顯減輕，惡心、口苦消失，睡眠有所好轉(zhuǎn)，大便略稀、1次/d。上方去生石膏，減生大黃為6g。繼服5劑，諸癥基本消失。

按 本例患者口苦、胸悶、心煩、惡心、脈弦，但無(wú)肢冷便溏，屬少陽(yáng)郁熱證；畏熱、口干、便干、舌紅、苔黃干，屬陽(yáng)明里實(shí)證；二者并見(jiàn)，辨為少陽(yáng)陽(yáng)明合病?！秱摗返?65條曰：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！被颊邉ν幌掳磯旱挚褂辛梢暈樾南缕τ仓p癥，加之無(wú)納差與乏力，故非柴胡加芒硝湯證，而為大柴胡湯證。大柴胡湯方中柴胡、黃芩和解清熱，疏透少陽(yáng)之邪；大黃、枳實(shí)內(nèi)瀉陽(yáng)明有形之熱結(jié)，并行氣消痞；芍藥、甘草緩急止痛，半夏、生姜和胃降逆；大棗、生姜、甘草顧護(hù)脾胃。全方既不悖單純少陽(yáng)病禁下原則，又可和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉里實(shí)，使少陽(yáng)與陽(yáng)明合病得以雙解，可謂一舉兩得。因畏熱與口舌干，故加生石膏清瀉陽(yáng)明無(wú)形之熱；熱擾心神，加梔子清熱除煩；泛酸、燒心突出，加烏貝散制酸以治標(biāo)。本例患者為實(shí)熱證，故癥狀消失后無(wú)須善后治療，囑其合理飲食、調(diào)暢情志即可。

3 《外臺(tái)》茯苓飲案

患者，男，35歲，2014年5月30日初診。主訴：腹瀉1個(gè)月?；颊呓?個(gè)月來(lái)腹瀉，大便2～4次/d、半成形、色黃味輕，腹脹，有時(shí)較甚，瀉后減輕。曾口服補(bǔ)脾益腸丸等藥，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥：腹瀉，腹脹，瀉后減輕，無(wú)腹部畏寒、惡心嘔吐、泛酸燒心，無(wú)口干苦、四逆，精神、食欲一般，舌淡紅、邊有齒痕，苔白厚滑，脈弦。體征：按壓腹部感覺(jué)不適，腸鳴音活躍。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：泄瀉。中醫(yī)辨證：中氣虛弱，濕阻氣滯。治宜益氣健脾，利濕行氣。方用茯苓飲，處方：茯苓15g，蒼術(shù)15g，黨參10g，陳皮30g，枳實(shí)10g，清半夏15g，生姜10g。1劑/d，水煎服。同時(shí)囑患者禁食生冷、辛辣、油膩、刺激、不易消化食物。服藥5劑，諸癥明顯減輕。續(xù)服5劑，諸癥已不明顯，舌淡紅，苔白、根部稍厚，脈緩。給予四君子湯加砂仁7劑以善后。

按 太陰病屬里虛寒與里實(shí)寒。里虛寒，納運(yùn)失職，一則氣血津液生化乏源；二則水液不歸正化，水濕痰飲內(nèi)聚。故氣血津液虧虛證與水濕痰飲證均為太陰病。本例患者無(wú)表證，雖脈弦，但無(wú)口干苦，非三陽(yáng)病與少陰??；亦無(wú)寒熱錯(cuò)雜表現(xiàn)，非厥陰?。还时鏋樘幉?。根據(jù)患者便溏、腹脹、舌脈象和無(wú)畏寒肢冷的表現(xiàn)，考慮其中氣虛弱，濕阻氣滯，辨為《外臺(tái)》茯苓飲證?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》附方曰：“《外臺(tái)》茯苓飲，治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食?！比接绍蜍摺仔g(shù)、人參、陳皮、枳實(shí)、生姜組成。因蒼術(shù)苦溫，燥濕功效優(yōu)于白術(shù)，故臨床常以蒼術(shù)代替白術(shù)。方中蒼術(shù)、茯苓健脾利濕；黨參益氣健脾；陳皮、枳實(shí)行氣開(kāi)郁，調(diào)理中焦氣機(jī)；生姜溫中散寒。本例患者因標(biāo)象明顯，故初診用方消補(bǔ)兼施，但以消為主，加清半夏意在增強(qiáng)燥濕之力。濕除氣暢之后，投四君子湯加味益氣健脾、固本收功。

4 小 結(jié)

于六經(jīng)方證而言，脾胃病可為單一的六經(jīng)病、單一的方證，如案1與案3，但臨床所見(jiàn)更多是六經(jīng)的合病與并病、方證的復(fù)合與兼夾，如案2；因此，應(yīng)嚴(yán)格遵循先辨六經(jīng)、后辨方證的原則與程序，而非直接辨識(shí)方證，以避免犯方向性錯(cuò)誤。脾胃病多在里或半表半里，若為陰證(如太陰病、厥陰病、或太陰厥陰同病等)，經(jīng)治療病情明顯好轉(zhuǎn)或癥狀消失之后，應(yīng)補(bǔ)益中焦固本善后，以減少?gòu)?fù)發(fā)。脾胃是飲食納運(yùn)之所，飲食對(duì)于脾胃病的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后等有著重要的影響，醫(yī)者除治予藥物之外，必須對(duì)患者進(jìn)行合理飲食的宣教，方能取得更好療效。

[1]馮世綸,張長(zhǎng)恩.解讀張仲景醫(yī)學(xué)——經(jīng)方六經(jīng)類方證[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:302.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2015)02-0034-02

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.02.17

2014-10-08；

2014-12-25