● 王 付

在臨床中用經(jīng)方治病辨證準(zhǔn)確重要，選藥準(zhǔn)確重要，因證調(diào)配用量更為重要。眾所周知，經(jīng)方是辨治常見病、多發(fā)病及疑難雜病的最佳選擇用方，經(jīng)方治病之所以被歷代醫(yī)家所重視，是因?yàn)橛昧空{(diào)配準(zhǔn)確且療效可靠。在臨床中是不是學(xué)了經(jīng)方就會用經(jīng)方？是不是只要用經(jīng)方就有良好的治療作用？為何當(dāng)今還有人貶低經(jīng)方治病的療效性？在臨床中怎樣才能恰到好處地選用經(jīng)方？怎樣才能更好地應(yīng)用經(jīng)方辨治諸多雜??？怎樣才能更好地調(diào)配經(jīng)方用量治療變化的病證？應(yīng)用經(jīng)方辨治疾病調(diào)配用量的理論依據(jù)及基本準(zhǔn)則是什么？怎樣才能更好地學(xué)好用活經(jīng)方用藥之量？怎樣才能提高用活經(jīng)方治病的療效性及可靠性？這一系列問題都是臨床工作者面臨的急需解決的問題，現(xiàn)試將多年臨床運(yùn)用經(jīng)方因證調(diào)整用量辨治常見病、多發(fā)病及疑難雜病的體會介紹如下，以拋磚引玉。

1 探索經(jīng)方用量

提高經(jīng)方治病的療效是研究應(yīng)用經(jīng)方的首要問題。應(yīng)用經(jīng)方治病盡管有很多問題需要解決，但最為重要的是研究經(jīng)方用量的調(diào)配問題。運(yùn)用經(jīng)方治病的基本點(diǎn)及切入點(diǎn)是對張仲景臨床治病用藥之量進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以此才能找到提高經(jīng)方治病療效的最佳思路及方法。筆者結(jié)合數(shù)十年臨床運(yùn)用經(jīng)方體會，認(rèn)為治病選藥相對比較容易，調(diào)配用量則比較難。再結(jié)合當(dāng)今運(yùn)用經(jīng)方治病的具體情況分析，諸多臨床醫(yī)生基本上知道經(jīng)方由幾味藥組成，但能準(zhǔn)確地掌握經(jīng)方組成中用藥之量的醫(yī)生則是比較少的。可見，提高經(jīng)方治病療效的關(guān)鍵是經(jīng)方用量問題，只有對經(jīng)方用量調(diào)配問題深入了解，才能真正掌握學(xué)好經(jīng)方的基本功。既要掌握經(jīng)方治病用藥，又要熟悉經(jīng)方治病用量，以此才能學(xué)好用活經(jīng)方而取得最佳預(yù)期效果[1]。

在治病過程中調(diào)配經(jīng)方用量必須借鑒張仲景組方用量為基本準(zhǔn)則及指導(dǎo)思想，如桂枝在桂枝湯中用量主要針對的病證是太陽中風(fēng)證(即13條：太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)者，桂枝湯主之)；在桂枝加桂湯中用量主要針對的病證是氣上沖證(即117條：燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也)；再如桂枝加芍藥湯中用芍藥量與桂枝配伍所針對的病證表現(xiàn)是腹痛(即279條：本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之)；當(dāng)歸四逆湯中用芍藥量與桂枝配伍所針對的病證表現(xiàn)是手足厥寒(即350條：手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之)；又如半夏治療脾胃氣機(jī)壅滯證常用量是12g，如生姜瀉心湯中“生姜切、四兩(12g)，甘草炙、三兩(9g)，人參三兩(9g)，干姜一兩(3g)，黃芩三兩(9g)，半夏洗、半升(12g)，黃連一兩(3g)，大棗擘、十二枚”；半夏治療脾胃氣逆嘔吐較重證者常用量是24g，如小半夏湯中“半夏一升(24g)，生姜半斤(24g)”；半夏治療咽喉痰阻證者常用量也是24g，如半夏厚樸湯中“半夏一升(24g)，厚樸三兩(9g)，茯苓四兩(12g)，生姜五兩(15g)，干蘇葉二兩(6g)”；半夏治療脾胃氣逆嘔吐重證者用量是48g，如大半夏湯中“半夏(洗完用)二升(48g)，人參三兩(9g)，白蜜一升(60mL)”。可見，用經(jīng)方治病欲取得最佳治療效果必須遵循經(jīng)方治病用量，以此才能學(xué)好用活經(jīng)方[2]。

在臨床中治病用藥因證變化調(diào)配用量，僅僅憑借自己在治病過程中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要的，即使自己能總結(jié)出治病用藥之量，也是非常有限的；再則僅僅憑借自己臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)既花費(fèi)大量時間和浪費(fèi)精力，又很難得出比較確切的藥物劑量。可見，在臨床中只有借鑒張仲景組方用藥之量，才能既有理論依據(jù)作指導(dǎo)又有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作引導(dǎo)。

2 思辨經(jīng)方用量

經(jīng)方組成用藥用量具有相對的固定性，而病變具有相對的變化性、個體性及特殊性，用固定不變的經(jīng)方怎樣才能治療變化性、個體性及特殊性的病變，這個問題長期以來一直影響著臨床治病的療效。結(jié)合多年臨床運(yùn)用經(jīng)方體會，認(rèn)為一是若經(jīng)方辨治病證與張仲景所論述病變證機(jī)及癥狀表現(xiàn)基本吻合，以經(jīng)方原方原量為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療；二是若經(jīng)方辨治病證與張仲景所論述病變及癥狀表現(xiàn)不盡吻合，以經(jīng)方為基礎(chǔ)方并酌情調(diào)整原方用量進(jìn)行治療，以此用之常常能取得預(yù)期治療效果[3]。在臨床中只有遵循張仲景用方辨治雜病的基本思路與方法，才能提高運(yùn)用經(jīng)方辨治雜病的技能與技巧。

張仲景用經(jīng)方治病既根據(jù)病證表現(xiàn)特征，又根據(jù)方藥相互作用特點(diǎn)而辨治諸多雜病，如根據(jù)癥狀表現(xiàn)而審明病變證機(jī)是桂枝去芍藥加附子湯證，用之即能取得預(yù)期治療效果。桂枝去芍藥加附子湯據(jù)其方藥組成特點(diǎn)可用于辨治太陽中風(fēng)證之關(guān)節(jié)疼痛，而對于病變證機(jī)不是太陽中風(fēng)證的關(guān)節(jié)疼痛，合理用之亦能取得預(yù)期治療效果。此時病變以關(guān)節(jié)疼痛為主，若僅用桂枝去芍藥加附子湯原方用量很難取得最佳預(yù)期治療效果，因此必須調(diào)整用量，張仲景對此將其方名改為桂枝附子湯。變更方名的目的就是重點(diǎn)突出運(yùn)用經(jīng)方在什么樣情況下可用原方用量，又在什么樣情況下必須變化原方用量。

又如根據(jù)桂枝湯方藥組成可治因受涼感冒以汗出為主即太陽中風(fēng)證，用桂枝湯原方原量，即“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴，干嘔者，桂枝湯主之?！庇霉鹬嬷坞s病營衛(wèi)不和證亦可用桂枝湯原方原量即“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！?第54條)若用桂枝湯方藥治療脾胃病變以疼痛為主，可酌情調(diào)整原方用量為桂枝加芍藥湯，即“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。”(第279條)用桂枝湯方藥辨治心腎病變可酌情調(diào)整原方用量為桂枝加桂湯，即“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也?！?第117條)可見，運(yùn)用經(jīng)方辨治雜病必須根據(jù)病變證機(jī)及癥狀表現(xiàn)，全面權(quán)衡，認(rèn)真辨析，以此選用經(jīng)方并酌情調(diào)配經(jīng)方用量以取得最佳療效[4]。

張仲景總結(jié)臨床治病經(jīng)驗(yàn)上升為理論并指導(dǎo)臨床實(shí)踐，以舉例的形式反復(fù)論述用方治病必須既要恪守原方用量的基本原則，又要變通經(jīng)方用量辨治變化病證的基本原則。辨識病變要因人、因病、因證，既要守原方又要變通原方，以此才能確保經(jīng)方更加切合臨床治病之需要，亦即相同的藥用不同的量，可辨治不盡相同的病變證機(jī)。臨證只有因證調(diào)配用量，才能更好地運(yùn)用經(jīng)方辨治諸多復(fù)雜多變的病證。

3 變通經(jīng)方用量

運(yùn)用固定經(jīng)方辨治復(fù)雜多變的病證，既要知道經(jīng)方用藥之量辨治疾病的基本原則及思路方法，又要知道怎樣變化運(yùn)用經(jīng)方用藥之量辨治復(fù)雜多變的病證的基本準(zhǔn)則及應(yīng)用技能。張仲景在《傷寒雜病論》中既設(shè)相同的藥于不同的方中可辨治不同的病證，又設(shè)相同的藥在相同的方中可辨治不同的病證，還設(shè)相同的藥在不同的方中可辨治不盡相同的病證[5]。可見，運(yùn)用經(jīng)方只有靈活變通調(diào)整經(jīng)方用量，才能運(yùn)用經(jīng)方更好地辨治諸多復(fù)雜多變的病證。

運(yùn)用經(jīng)方治病僅僅用1味藥辨治諸多疾病畢竟是少數(shù)，在諸多情況下常常用2味藥以上辨治常見病、多發(fā)病及疑難雜病，所以研究經(jīng)方用量必須重視藥與藥和量與量之間的調(diào)配關(guān)系。調(diào)配經(jīng)方用量關(guān)系主導(dǎo)經(jīng)方療效：一是方藥間用量比例調(diào)配主導(dǎo)方藥治療作用；二是用量與用藥之間的調(diào)配主導(dǎo)方藥治療效果；三是方藥用量與病證之間的相互關(guān)系主導(dǎo)方藥治病效果；四是方藥與用量之間的制約關(guān)系主導(dǎo)方藥治療作用。如芍藥配方用量有三兩(9g)、四兩(12g)、六兩(18g)、半斤(24g)、一斤(48g)等，對此必須認(rèn)清用不同用量的芍藥在方中發(fā)揮的治療作用。又如麻黃于麻黃湯中用量為三兩(9g)，可辨治太陽傷寒證；于大青龍湯中用量為六兩(18g)，可辨治太陽傷寒證與里熱證相兼；于麻黃附子細(xì)辛湯中用量為二兩(6g)，可辨治少陰寒證與太陽傷寒證相兼；于厚樸麻黃湯中用量為四兩(12g)，可辨治肺寒氣逆夾熱證。在治病過程中只有認(rèn)真地權(quán)衡、研究、探索，分析經(jīng)方用量與用藥之間的諸多關(guān)系，才能深入學(xué)習(xí)、研究及應(yīng)用經(jīng)方用藥調(diào)配用量，才能在臨床中更好地變通經(jīng)方辨治疑難雜病。

在臨床中只有遵循經(jīng)方治病用藥之量的基本準(zhǔn)則才能提高治病效果，只有具備靈活變通思維才能用活經(jīng)方取得最佳治療效果，只有選擇經(jīng)方調(diào)配用量切中病變證機(jī)才能達(dá)到預(yù)期治療目的。如桂枝與芍藥用量相等可辨治太陽中風(fēng)證，旨在解肌發(fā)汗，兼顧營衛(wèi)；桂枝與芍藥用量相等辨治瘀血，旨在通經(jīng)瀉瘀，兼顧陰血；桂枝三兩與芍藥六兩辨治心悸(“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”)，旨在溫心通陽，緩急止悸；桂枝三兩與芍藥六兩辨治腹痛(“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯”)，旨在溫脾通經(jīng)，緩急止痛。又如半夏瀉心湯中人參三兩與黃連一兩配伍辨治病變以痞滿為主；黃連湯中人參二兩與黃連三兩配伍辨治病變以腹痛為主；干姜黃連黃芩人參湯中人參三兩與黃連三兩配伍辨治病變以食入口即吐為主。仲景治病用方非常重視因證變而調(diào)整方藥用量，這即是張仲景用經(jīng)方治病屢屢取得成功的秘訣所在[6]。

變通運(yùn)用經(jīng)方調(diào)配用量，一是在經(jīng)方基礎(chǔ)之上進(jìn)行加味用藥，二是在經(jīng)方基礎(chǔ)之上進(jìn)行調(diào)整用量，三是重視運(yùn)用經(jīng)方方方合用之量，四是重視變通經(jīng)方方方合用之量，五是重視經(jīng)方方方合用重復(fù)藥用量的調(diào)配關(guān)系。運(yùn)用經(jīng)方辨治病證既要重視研究經(jīng)方用藥之量辨治病證的共性，又要重視研究經(jīng)方配伍用藥之量辨治病證的個性，以此才能更好地變通經(jīng)方，達(dá)到應(yīng)用經(jīng)方而取得最佳治療效果的目的。

4 熟悉經(jīng)方用量

探索、思辨及變通經(jīng)方用量的目的是更嫻熟地運(yùn)用經(jīng)方辨治諸多疑難雜病。嫻熟運(yùn)用經(jīng)方必須因病證變化掌握調(diào)整用量的基本思路及方法：一是根據(jù)張仲景論述病證表現(xiàn)特征、方藥組成特點(diǎn)及隨證加減變化用藥規(guī)律；二是根據(jù)張仲景論述不同的病證可用相同的治療方藥，辨清經(jīng)方辨治病證的基本規(guī)律及法則；三是根據(jù)張仲景論述相同的病證可用不同的方藥，引導(dǎo)運(yùn)用經(jīng)方辨治病證的基本準(zhǔn)則及運(yùn)用要點(diǎn)；四是根據(jù)張仲景只論方藥及用量而未論辨治病證表現(xiàn)的思維方式，進(jìn)而推理、歸納、判斷經(jīng)方用藥用量辨治病證的靈活性及可變性。學(xué)用經(jīng)方只有根據(jù)張仲景方藥用量辨治病證的基本思路及方法，才能深入研究運(yùn)用經(jīng)方治病的技能及技巧，才能更嫻熟地運(yùn)用經(jīng)方辨治諸多復(fù)雜多變的疑難雜病。

運(yùn)用經(jīng)方辨治病證的宗旨是擴(kuò)大經(jīng)方辨治范圍及提高經(jīng)方治療效果。運(yùn)用經(jīng)方擴(kuò)大辨治范圍的基本思維模式及方法：一是從張仲景論述病證表現(xiàn)中研究經(jīng)方，探索病證與經(jīng)方用藥用量之間的相互對應(yīng)關(guān)系，即辨證用方；二是從經(jīng)方用藥用量中推理、歸納、總結(jié)、判斷經(jīng)方用藥用量之間的協(xié)同關(guān)系及制約關(guān)系的綜合作用辨治病證，即用方辨證；三是根據(jù)張仲景運(yùn)用經(jīng)方辨治病證的思維模式，認(rèn)識到任何一個經(jīng)方辨治病證并不局限于某一個方面，認(rèn)清經(jīng)方辨治病證的特征具有多向性及靈活性；三是根據(jù)張仲景論述病證與方藥用量之間的關(guān)系，深入分析經(jīng)方與病證之間的內(nèi)在聯(lián)系及其演化關(guān)系，厘清辨證用方及用方辨證之間的關(guān)系。可見，從病證表現(xiàn)中研究經(jīng)方的基本思路必須遵循用方用量規(guī)律，在規(guī)律中深入研究經(jīng)方與病證之間及用藥與用量之間的關(guān)系，進(jìn)而達(dá)到提升運(yùn)用經(jīng)方辨治諸多疑難雜病的能力及技巧。

研究、探索、分析、總結(jié)經(jīng)方用藥之量辨治病證的基本規(guī)律及思維方式，只有重視研究經(jīng)方用藥與用量之間的內(nèi)在關(guān)系，才能嫻熟運(yùn)用經(jīng)方辨治病證；只有在復(fù)雜多變

的病證中因證變調(diào)整經(jīng)方用藥之量，才能更好地掌握經(jīng)方辨治病證的最佳切入點(diǎn)；只有全面掌握經(jīng)方用藥之量與病證之間的調(diào)配關(guān)系，才能嫻熟運(yùn)用經(jīng)方擴(kuò)大辨治病證的基本思路及應(yīng)用技巧；只有重視調(diào)整方藥用量比例與病證之間的對應(yīng)關(guān)系，才能更好地掌握經(jīng)方辨治病證的基本規(guī)律及應(yīng)用準(zhǔn)則；只有融會貫通經(jīng)方用藥之量與病證之輕重緩急之間的內(nèi)在聯(lián)系，才能掌握運(yùn)用經(jīng)方的辨治病證的思維模式及應(yīng)用規(guī)則?？梢姡瑡故爝\(yùn)用經(jīng)方辨治常見病、多發(fā)病及疑難雜病，必須嚴(yán)格遵循經(jīng)方用藥之量，才能靈活運(yùn)用經(jīng)方辨治復(fù)雜多變的病證。結(jié)合多年臨床運(yùn)用經(jīng)方治病體會，只有恪守經(jīng)方用藥用量思路，遵循經(jīng)方用量治病要則，掌握經(jīng)方因證調(diào)配用量的應(yīng)變思維，熟悉經(jīng)方用量與辨治病證之間的應(yīng)用細(xì)則，以此才能運(yùn)用經(jīng)方取得最佳治病效果。

探索經(jīng)方用量是基礎(chǔ)，思辨經(jīng)方用量是深化，變通經(jīng)方用量是提高，熟悉經(jīng)方用量是目的。只有重視研究經(jīng)方用量，才能真正領(lǐng)會“中醫(yī)之秘不在藥而在量”上的秘訣。

[1]王 付.桂枝人參湯與葛根芩連湯合方辨治慢性腹瀉的思路與方法[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2016，15(6)：11-13.

[2]王 付.運(yùn)用經(jīng)方辨治疑難雜病的思路與方法[J]，中醫(yī)雜志，2016，57(14)：1200-1202.

[3]王 付. 四逆散及其合方辨治肝病的臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2016，15(5)：12-15.

[4]王 付. 經(jīng)方方證用藥頻率及用量的思考與探索[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2015，14(4)：16-18.

[5]王 付.經(jīng)方用量秘旨[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015:7.

[6]王 付.半夏瀉心湯合方及其應(yīng)用的思路與方法[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2017，16(1)：10-13.