● 李鵬飛 劉 培 王彥暉

王彥暉教授是廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授，從事腫瘤相關(guān)的臨床、教學(xué)與科研工作30余年，勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，溯本求源，腫瘤臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，療效頗佳。筆者有幸跟隨王教授學(xué)習(xí)，每每收益于老師耐心的講解分析，對(duì)其治療思想有所領(lǐng)悟，現(xiàn)將王教授治療經(jīng)驗(yàn)略做總結(jié)以供借鑒。

1 惡性腫瘤的土壤-種子-毒草學(xué)說

王教授通過三十余年從事腫瘤臨床的觀察與實(shí)踐，提出了惡性腫瘤產(chǎn)生、發(fā)展、預(yù)防的土壤種子學(xué)說，用一個(gè)通俗易懂的比喻，來(lái)幫助大家理解腫瘤的發(fā)病原因以及中醫(yī)在腫瘤治療中所起的作用。在土壤-種子-毒草理論中，土壤代表患者身體內(nèi)環(huán)境，種子代表對(duì)腫瘤的易感基因，當(dāng)身體形成氣滯痰濕瘀血體質(zhì)土壤，再加上癌基因攜帶，長(zhǎng)此以往就長(zhǎng)出了致命的毒草(惡性腫瘤)。腫瘤患者氣滯痰濕瘀血土壤的形成有一個(gè)較長(zhǎng)的過程，與情緒、飲食、年齡、環(huán)境、疾病等諸多因素有關(guān)。例如情緒焦慮、緊張、敏感，性格內(nèi)向、多疑、孤僻，有不開心的事不愿向他人傾訴，造成肝氣不能正常的疏泄，引起氣機(jī)阻滯，氣滯則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行進(jìn)而血流遲緩、血液瘀滯；平時(shí)喜歡吃油膩、辛辣、刺激的食物，脾胃沒有足夠的能力運(yùn)化攝取的水谷精微，血脂、血糖、膽固醇、甘油三酯過高，或食用過咸的食物，或飲水不足，均能使血液的黏稠度增加，阻礙氣血的正常運(yùn)行；生活在潮濕環(huán)境中，外在濕氣會(huì)侵犯人體形成外濕，或因飲食水分過多，或因飲酒、乳酪、生冷飲料，而使體內(nèi)津液聚停而形成內(nèi)濕，水濕影響脾胃發(fā)揮正常的運(yùn)化功能，聚集在一起便形成痰濕這一病理產(chǎn)物。即使家族史中沒有腫瘤病史，不良的土壤環(huán)境仍有可能滋生出其他病理產(chǎn)物，比如良性的腫瘤、其他代謝性疾病等。

中醫(yī)對(duì)腫瘤土壤的判斷非常敏感，一般早在確診之前就能發(fā)現(xiàn)體質(zhì)土壤的問題，再結(jié)合種子情況(家族史或基因檢測(cè)結(jié)果)，做出腫瘤易感性的判斷，繼而提前進(jìn)行體質(zhì)土壤改造，這也是《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“上工治未病”的一種體現(xiàn)。

中醫(yī)治療適用于腫瘤的任何一個(gè)階段，因?yàn)樵谌魏吻闆r下，改善氣滯痰濕瘀血的體質(zhì)土壤都是一件有益的事情。對(duì)于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的患者，體質(zhì)土壤改造更是一件迫在眉睫的事，王教授常說：“腫瘤是沒有早期的，所有的腫瘤都是非常晚的”，可以說只要確診了惡性腫瘤，治療都是需要爭(zhēng)分奪秒的。臨床可被發(fā)現(xiàn)的最小腫瘤(數(shù)毫米大)惡性轉(zhuǎn)化的細(xì)胞已經(jīng)增殖了大約30個(gè)周期，而一個(gè)惡性轉(zhuǎn)化的細(xì)胞經(jīng)過大約40個(gè)細(xì)胞周期的增殖后，可達(dá)到大約1012個(gè)腫瘤細(xì)胞，從而引起廣泛的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致宿主死亡。因此臨床上的早期腫瘤實(shí)際上已經(jīng)是處于其生命史的中后期，即使被及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并手術(shù)清除了，仍然有一定數(shù)量的癌細(xì)胞在體內(nèi)殘存，若體質(zhì)土壤未得到及時(shí)糾正，極有可能發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

中醫(yī)治療惡性腫瘤不僅僅局限于改造土壤，同時(shí)也可以鏟除毒草。中醫(yī)治療腫瘤的方法多樣，每個(gè)人病情不同，中醫(yī)治療腫瘤的方法也不同，例如通過扶助正氣、培植本元以達(dá)到“養(yǎng)正除積”目的的扶正固本法；使用莪術(shù)、丹參、三七、牛膝等抗凝抑瘤、改善微循環(huán)以及抗轉(zhuǎn)移作用的活血化瘀法；使用天南星、半夏、山慈姑等清除痰濕等邪氣，殺傷和抑制瘤細(xì)胞的化痰軟堅(jiān)法等。此外中醫(yī)藥還可提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥和繼發(fā)癥；配合放化療，減毒增效；調(diào)整患者機(jī)體免疫功能；當(dāng)腫瘤患者已接受手術(shù)或放、化療緩解后，運(yùn)用中藥可防止其復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等。

2 辨象論治，尤重舌、脈

舌象包括舌質(zhì)和舌苔2個(gè)方面，舌象擅長(zhǎng)反映瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物。舌體運(yùn)動(dòng)靈活，血管豐富，反應(yīng)靈敏，當(dāng)機(jī)體內(nèi)陰陽(yáng)失調(diào)大約半天左右即可在舌象上反應(yīng)出來(lái)[1]。舌象變化規(guī)律一般來(lái)說為舌苔由薄變成厚提示疾病進(jìn)展，由厚變薄提示疾病好轉(zhuǎn)。脈象是醫(yī)生通過手指感受到脈搏的形象與動(dòng)態(tài)，包括脈搏的頻率、節(jié)律、形態(tài)、充盈度、顯現(xiàn)部位、通暢的情況、動(dòng)勢(shì)的和緩、波動(dòng)的幅度等等。左右手的寸、關(guān)、尺部位分屬不同的臟腑，可以反映出相應(yīng)臟腑的情況，如左手寸脈反映心，關(guān)脈反映肝、膽，尺脈反映腎，右手寸脈反映肺，關(guān)脈反映脾、胃，尺脈反映腎，因此脈象是唯一能立體地描述并且能及時(shí)地反饋身體的動(dòng)態(tài)變化的指征[2]?！岸?，宗脈之所聚也”，現(xiàn)代生物全息理論發(fā)現(xiàn)耳朵的外形和顏色變化均能一定程度上反映身體內(nèi)在的疾病，這是因?yàn)樯眢w的五臟六腑在耳部有著各自相對(duì)應(yīng)的反射區(qū)域，一旦耳朵的顏色和形狀出現(xiàn)了變化，就預(yù)示著這些臟腑出現(xiàn)了疾病。耳象擅長(zhǎng)反應(yīng)病位、腎經(jīng)的強(qiáng)弱、壽命的長(zhǎng)短和瘀血痰濕的狀況等。惡性腫瘤患者耳部的有意義的臨床體征主要表現(xiàn)在耳殼有關(guān)部位的增厚隆起，以及相應(yīng)部位皮膚顏色的異常。

在辨象論治的過程中，古今醫(yī)家最倚重的象莫過于舌象和脈象，由此二象的辨證來(lái)確定陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)等證素的診斷。王教授認(rèn)為，任何癥狀和體征都會(huì)有舌象或者脈象上的指征來(lái)反應(yīng)機(jī)體所處的癥候階段[3]。如左手脈象主心肝腎，與睡眠關(guān)系尤為密切，左寸部脈浮取偏弦多是睡眠不足之象，或是難以入眠，或是熬夜不睡，少睡；若是左寸部、關(guān)部脈象皆弦，則是心肝俱病，通常屬心肝火旺，患者不僅睡眠不足，而且急躁易怒。而右手的脈象則主肺、脾、腎，若右關(guān)脈虛則詢問患者是否易感疲乏，尺弱則詢問是否有腰酸、足跟痛等腎虛表現(xiàn)，臨床多有效驗(yàn)。

同時(shí)，在臨床上也非常重視舌診，特別重視觀察患者舌苔與舌質(zhì)的變化，認(rèn)為舌象變化常能夠較為客觀地反應(yīng)病情，從而準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床辨證用藥[4]。舌苔的厚薄?？梢苑从巢∥坏纳顪\，若苔薄者，則多為疾病初期；若苔厚者，則多病化已深。就惡性腫瘤患者而言，若苔薄白質(zhì)潤(rùn)，則疾病多在早期；若苔厚膩晦暗，則病化較深，多處于中晚期；若舌苔由厚轉(zhuǎn)薄或由無(wú)苔轉(zhuǎn)為薄白苔，提示證情好轉(zhuǎn)，反之則警惕擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移、出血等病情惡化的可能。

3 狀態(tài)調(diào)理、陰平陽(yáng)秘的防治觀

3.1強(qiáng)調(diào)睡眠夜里11點(diǎn)至次日凌晨1點(diǎn)這段時(shí)間稱為子時(shí)，為膽經(jīng)的循行時(shí)間，又是一天中陰氣最盛的時(shí)候，此時(shí)人應(yīng)和大自然節(jié)律一致，進(jìn)入睡眠狀態(tài)。肝與膽相表里，長(zhǎng)期晚睡的人肝膽氣不疏，氣機(jī)郁滯，時(shí)間長(zhǎng)了就形成了痰濕瘀血等病理產(chǎn)物，而腫瘤就是氣滯痰濕血瘀的結(jié)果。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看，混亂的作息使神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，使免疫系統(tǒng)功能紊亂或低下，抑癌和長(zhǎng)癌的平衡一旦被打破，即形成了癌癥[5]。在得了癌癥之后，為了使已經(jīng)出現(xiàn)問題的身體盡量趨于平衡，使神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)的功能盡可能恢復(fù)最佳狀態(tài)，必須在11點(diǎn)之前進(jìn)入睡眠。

王教授在處方遣藥上尤其喜用磁石、酸棗仁、遠(yuǎn)志，體現(xiàn)了保證睡眠在惡性腫瘤治療中的重要性。磁石有較好的平肝降氣、重鎮(zhèn)安神的作用，與滋補(bǔ)肝腎的藥物同用可引藥入肝腎，在陰火證治療中，與升補(bǔ)脾氣的藥同用可避免動(dòng)肝火、升肝陽(yáng)。酸棗仁常用劑量為30g，有良好的滋陰養(yǎng)血安神的作用，適用于舌質(zhì)偏瘦、舌苔薄或少的舌象，以失眠、驚悸、體虛自汗或盜汗為主要的癥狀和體征。遠(yuǎn)志適合于舌淡或淡紅、苔膩的舌象，可用于痰阻心竅所致的心神不寧、驚悸、失眠、健忘、精神錯(cuò)亂、神志恍惚、驚癇。

3.2注重條暢情志情志，即指人的喜、怒、憂、思、悲、驚、恐等七種情緒，情志過極則可見怒傷肝、悲傷肺、喜傷心、思傷脾、恐傷腎，如《養(yǎng)性延命錄》所說：“喜怒無(wú)常，過之為害。”惡性腫瘤患者一般心理負(fù)擔(dān)過重，很容易出現(xiàn)情緒的波動(dòng)，因此保持心情愉快，以平和的心態(tài)對(duì)待事物，不過喜、不過怒、不過憂、不過思、不過悲、不過恐、不過驚就變得尤為重要。

王教授在用藥上常使用合歡皮、刺蒺藜，體現(xiàn)了治療癌癥注重調(diào)肝的思想。他認(rèn)為中醫(yī)的“肝”對(duì)于人體的調(diào)節(jié)功能，如同神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)于機(jī)體的調(diào)節(jié)。使機(jī)體達(dá)到陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)，就要趨避癌癥生長(zhǎng)體質(zhì)。調(diào)肝以平衡陰陽(yáng)的關(guān)鍵在于疏肝。合歡皮是能疏肝的安神藥，適用于情志所傷的憤怒憂郁、虛煩不安、健忘失眠。刺蒺藜可用于肝陽(yáng)上亢所致的頭疼、眩暈；肝氣郁結(jié)所致的胸脅不舒、乳閉不通。

3.3注意顧護(hù)脾胃茯苓、白術(shù)這一藥對(duì)王教授使用頻繁，幾乎見于所有藥方。王教授指出多數(shù)癌癥患者就診中醫(yī)時(shí)都有經(jīng)過放化療，對(duì)脾胃功能造成的副作用十分明顯，該藥對(duì)主歸脾、胃二經(jīng)，目的在于健脾益氣以固后天。茯苓是最純和之藥，健脾而不膩，利濕而不傷正，可大劑量使用，若脾虛濕重甚可用至100g?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)茯苓可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，有明顯的抗腫瘤作用[6]。白術(shù)是健脾祛濕的要藥，炒用和生用差異甚大，燥濕利水、通便宜生用，補(bǔ)氣健脾、止瀉宜炒用或炒焦用。同時(shí)白術(shù)也是健脾通便的要藥，專用于脾虛大腸不運(yùn)引起的便難。對(duì)于大便干結(jié)、舌苔少而略干的脾虛便秘，可用大量生白術(shù)；對(duì)于便難而便質(zhì)溏軟、舌苔薄少而白潤(rùn)者，可用大劑量炒白術(shù)。

3.4善用峻劑王教授尤善用三棱、莪術(shù)，指出癌癥患者痰瘀甚重，預(yù)示兇險(xiǎn)，祛痰濕化瘀血非急下不可，因此多以30～40g為常用劑量。此藥對(duì)多用于痰瘀互結(jié)伴疼痛明顯的腫瘤患者。王教授認(rèn)為：“辨證精準(zhǔn)，邪氣有存，下藥當(dāng)急。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“三棱氣味俱淡，微有辛意；莪術(shù)味微苦，氣微香，亦微有辛意，性皆微溫，為化瘀血之要藥?！眱伤幮袣庵雇雌蒲e。現(xiàn)代藥理研究揭示三棱、莪術(shù)提取物修飾的腫瘤細(xì)胞疫苗免疫長(zhǎng)期存活的小鼠脾細(xì)胞制備LAK細(xì)胞具有更強(qiáng)的抗瘤性[7]。

4 病案舉隅

陳某，男性，75歲，已婚，2015年6月14日以“肝區(qū)疼痛5個(gè)月”為主訴來(lái)診?，F(xiàn)病史：患者5個(gè)月前因“消瘦、肝區(qū)疼痛”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行彩超示：肝大小形態(tài)失常，包膜不光滑，肝內(nèi)探及一低回聲團(tuán)塊，大小153×123×102mm，外形不規(guī)則，邊界不清。2015年3月9日就診于福建省協(xié)和醫(yī)院，行腹部CT示：肝右葉巨大腫塊，大小約153×123×102mm，考慮原發(fā)性肝癌；肝門及門腔靜脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。進(jìn)一步完善相關(guān)檢查后于2015年3月11日在全麻下行“剖腹探查術(shù)+肝癌切除術(shù)”，術(shù)中見腫物侵及腹膜、肝門及門腔靜脈淋巴結(jié)，伴局部粘連，提示腫瘤晚期，無(wú)法行腫瘤切除，遂取標(biāo)本送病理后逐層關(guān)腹。術(shù)后病理示：肝細(xì)胞性肝癌，中分化；大體類型：彌漫浸潤(rùn)型。辰下癥：肝區(qū)刺痛，痰多色白易咯，疲乏無(wú)力，納食低下，寐欠安，近5個(gè)月來(lái)體重減輕13kg，小便黃，大便1～3次/天，多成形，進(jìn)食油膩易腹瀉，舌紫晦暗，苔白厚膩，脈濡滑虛。既往史：10余年前于外院確診“慢性乙型病毒性肝炎”，未重視，未系統(tǒng)治療。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，雙手未見肝掌，無(wú)出血點(diǎn)，心肺未見異常，腹部平軟，劍突至右肋緣可見約15cm長(zhǎng)的陳舊性手術(shù)疤痕，愈合良好，肝下緣于劍突下6cm觸及，質(zhì)硬，表面結(jié)節(jié)感，脾脅下未觸及，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音4次/分，雙下肢無(wú)凹陷性浮腫。家族史：母親患有結(jié)腸癌。長(zhǎng)年飲酒，一天一包煙。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝細(xì)胞癌；中醫(yī)診斷：肝積。證屬痰瘀互結(jié)。治以化痰散結(jié)，行氣消癥。方用二陳湯合莪術(shù)湯加減。藥用：延胡索30g，姜半夏20g，茯苓30g，橘紅15g，茵陳20g，川牛膝20g，補(bǔ)骨脂10g，甘草10g，焦山楂20g，莪術(shù)30g，三棱30g，紅花20g，浙貝母30g，鱉甲(先煎)30g，黨參6g。水煎服，日1劑，分早晚2次飯后溫服，4劑。

2015年6月18日二診：睡眠稍改善，夜夢(mèng)多，偶有腰酸，肝區(qū)刺痛、疲乏較前減輕，痰量減少，納食尚可，小便偏黃，大便調(diào)，舌淡紫，苔白稍厚膩，脈濡滑。治療上在原方基礎(chǔ)上加杜仲15g，續(xù)斷15g以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝；加炒酸棗仁30g，合歡皮30g以健脾養(yǎng)心安神。7劑。

2015年6月25日三診：夜間多潮熱，未再腰酸，肝區(qū)刺痛基本緩解，納可，寐尚安，大小便調(diào)，舌淡紫，苔薄白，舌根稍厚膩，脈弦濡細(xì)。治療上續(xù)上方加青蒿30g，銀柴胡12g以清虛熱、除骨蒸；去紅花，減莪術(shù)、三棱各為15g。7劑。

患者之后多次就診，堅(jiān)持服藥至2016年6月28日，未訴不適，納可寐安，體重增加4.3kg，二便調(diào)，舌淡紫，苔薄白，脈弦細(xì)。2016年5月14日復(fù)查CT提示：肝右葉腫塊由153×123×102mm縮減為109×82×89mm，肝門及門腔靜脈淋巴結(jié)未見腫大。囑保持樂觀心態(tài)，清淡飲食，盡量素食，充足睡眠，柔和、適量的運(yùn)動(dòng)。

按王教授診病，主張“三辨”：辨人、辨病、辨證。王教授常說，從患者進(jìn)入診室的那一刻起對(duì)患者的診療活動(dòng)就開始了，要仔細(xì)觀察患者的年齡、精神狀態(tài)、高矮胖瘦、聲音大小、體態(tài)、步態(tài)等，對(duì)患者的情況做出初步判斷。辨病是根據(jù)疾病過程中表現(xiàn)出的特征來(lái)辨識(shí)具體的疾病，進(jìn)一步選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。辨證有六經(jīng)辨證、八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等，通過辨證對(duì)疾病的病因病位、病變機(jī)理、功能狀態(tài)及演變趨勢(shì)等作出綜合性的評(píng)定。

具體到上述病案，首先辨人：該患者為75歲老年男性，這一階段的病理特點(diǎn)是雖然多有陰陽(yáng)俱虛，五臟皆虧，但也好發(fā)痰濁瘀阻之證。其次辨?。涸摶颊咭浴案螀^(qū)疼痛5個(gè)月”為主訴，結(jié)合輔助檢查可診斷肝癌病。最后辨證：審思該患者諸癥，探得此為痰瘀互結(jié)之證。朱丹溪曰：“痰夾瘀血，遂成窠囊?！碧禎峒壬?，影響氣機(jī)，病殃及血，致血行遲滯，瘀血內(nèi)停。由此可見，或痰生于先，影響氣機(jī)，病殃及血，血行滯瘀；或血瘀為先，變生痰濁，兩者終致痰瘀交結(jié)，兼夾為患。方中用莪術(shù)、三棱、川牛膝、紅花等藥活血化瘀；姜半夏、陳皮、浙貝母、蘇子化痰散結(jié)；杜仲、補(bǔ)骨脂、川牛膝補(bǔ)腎治療腰痛；焦山楂活血化瘀兼能消食；延胡索止痛；合歡皮安神；甘草益脾和中，協(xié)調(diào)諸藥。全方共奏化痰散結(jié)，行氣破血，消癥止痛的功效。

[1]王彥暉，何寬其，劉俊杰，等.臨床實(shí)用舌象圖譜[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2012：37-38，40.

[2]程 堯，奚勝艷，王彥暉.王彥暉教授運(yùn)用中醫(yī)藥防治腫瘤診療思想探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(4)：1098-1101.

[3]何寬其，奚勝艷，李鵬程.王彥暉教授善用重劑治療癌癥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)及驗(yàn)案舉要[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(7)：2240-2242.

[4]王彥暉，申秀云.惡性腫瘤化療后的中醫(yī)調(diào)治重在治病求本[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，21(4)：6-7.

[5]黎銀煥，周燕斌.腫瘤相關(guān)睡眠障礙的研究現(xiàn)狀[J].國(guó)際內(nèi)科學(xué)雜志，2009，14(3)：337-342.

[6]林麗霞，梁國(guó)瑞，陳 燕，等.茯苓多糖的免疫效應(yīng)和抗腫瘤作用研究進(jìn)展[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015，30(7)：561-562.

[7]徐立春，孫振華，陳志琳，等.三棱、莪術(shù)提取物修飾的腫瘤細(xì)胞疫苗的非特異性抗瘤實(shí)驗(yàn)研究[J].癌癥，2001，20(12)：1380-1382.