周 偉 熊咀英 魯紅梅 黃 娟 侯 楓 劉絲蓀

1.江西省宜豐縣人民醫(yī)院，江西宜豐 336300；2.江西省南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌 330047

陰道前后壁膨出是常見的一種婦科疾病，通常是女性生殖器官受到退化、創(chuàng)傷等因素的影響，造成盆地支持薄弱[1]，女性生殖器官及其他相鄰臟器出現(xiàn)移位。臨床多以手術(shù)治療為主，而傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)只能對多余的陰道黏膜進行切除，治療過程中常會對陰道及膀胱膜造成一定損傷，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。為此本院對傳統(tǒng)的陰道前后壁修補術(shù)進行改進，采用自身組織“橋”式縫合修補術(shù)治療陰道前后壁膨出患者，治療效果較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年4 月～2014 年4 月來我院婦科進行住院治療的陰道前后壁膨出患者86 例作為研究對象，患者年齡43～80 歲，孕次3～11 次，產(chǎn)次1～6 次。按盆腔器官脫垂定量（POP-Q）分度法[3]對患者的陰道前后壁膨出程度進行分度，其中合并有子宮脫垂Ⅱ度64 例，合并有子宮脫垂Ⅲ度22 例。所有患者均伴有不同程度的腰骶部酸痛、排尿及排便功能障礙。根據(jù)治療方式的不同將上述患者分為觀察組和對照組，每組43 例，兩組患者在病情分布、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 ①術(shù)前對兩組患者實施常規(guī)檢查，以確定患者的手術(shù)適應(yīng)證，常規(guī)檢查主要有血尿常規(guī)、肝腎功能、梅毒相關(guān)檢測、抗HCV 抗體檢測、HIV 檢測、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸片DR 攝片檢查；②術(shù)前3 d，常規(guī)應(yīng)用4%碘伏液沖洗陰道；③術(shù)前1 d 進無渣飲食，術(shù)日晨禁飲食；④術(shù)前1 d 晚清潔灌腸1 次，術(shù)日晨清潔灌腸1 次；⑤一般采用腰硬聯(lián)合麻醉，如有禁忌則采用全身麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 對照組患者采用傳統(tǒng)修補術(shù)進行治療，主要對患者的陰道膨出黏膜進行手術(shù)切除，以達到修補治療的目的。觀察組患者采用自體組織“橋”式縫合術(shù)進行治療，具體方法如下：①取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪巾，護肛，導(dǎo)尿。②Allis 鉗夾宮頸前、后唇，陰道前壁黏膜下注射生理鹽水100 ml（含副腎素0.2 mg），上至尿道下溝，下至膀胱橫溝處呈倒三角形全層切開陰道前壁陰道黏膜組織，分離并剪除三角形上段陰道壁組織，保留下段陰道壁黏膜，形成“黏膜反橋”，并向后環(huán)形切開陰道側(cè)壁及后壁，分離膀胱宮頸間隙推開膀胱，打開膀胱反折腹膜，4 號絲線縫合留作標志。同法分離直腸宮頸間隙，打開后腹膜，4號絲線縫合留作標志，探查盆腔后按傳統(tǒng)陰式全子宮切除步驟切除子宮。③采用單極電凝熱透法，用電刀電凝“黏膜反橋”的陰道黏膜，以破壞黏膜腺體，減少包含囊腫的形成，稍分離“黏膜反橋”兩側(cè)的陰道黏膜，4 號絲線內(nèi)翻縫合左側(cè)膀胱筋膜、“黏膜反橋”邊緣左右側(cè)膀胱筋膜，縫合4～6 針，使其形成一管狀結(jié)構(gòu)，成為“襯墊”，縮小膀胱恢復(fù)其生理解剖位置。再將雙側(cè)附件及骶主韌帶殘端所留縫扎線對應(yīng)打結(jié)，以加強支托盆底組織力度作用。④在陰道外口后聯(lián)合處切開皮膚2 cm，根據(jù)陰道后壁膨出程度，在陰道后壁穹隆的頂端與會陰體之間呈三角形全層切開陰道后壁陰道黏膜組織，同修補陰道前壁步驟完成后壁修補，一般“黏膜橋”縫合3～4 針，存在會陰Ⅱ度裂傷者先分離出肛提肌，7 號絲線“8”字縫合1～2 針，同法修補后壁，會陰體常規(guī)整形縫合，術(shù)畢陰道填塞碘伏紗條壓迫止血。⑤術(shù)后24 h 內(nèi)取出陰道紗條，每日碘伏擦洗會陰；留置導(dǎo)尿管4～5 d；常規(guī)用抗生素5 d；第6～7天出院，出院囑患者禁盆浴1 個月，禁性生活及負重3 個月，保持大便通暢；術(shù)后1～2 個月復(fù)查；術(shù)后6 個月及12 個月電話隨訪。

1.3 觀察指標及療效評定標準

觀察比較兩組患者的手術(shù)治療情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后復(fù)發(fā)率等。完成手術(shù)后6～12 個月，對所有患者進行隨訪調(diào)查，根據(jù)相關(guān)療效標準對兩組患者的臨床治療效果進行比較。具體療效評價標準如下，顯效：患者臟器脫垂癥狀完全消失，隨訪調(diào)查未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況；有效：陰道前后壁膨出較術(shù)前得到明顯改善，下腹墜脹感、性交疼痛等明顯緩解，排尿功能恢復(fù)正常；無效：患者上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀加重[4]?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 兩組患者手術(shù)治療情況的比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)治療情況的比較（±s）

2.1 兩組患者臨床治療效果的比較

觀察組患者的總有效率為97.67%，對照組患者的總有效率為83.72%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

陰道前后壁膨出屬盆腔器官脫垂性疾病，多數(shù)患者是由于盆底肌和筋膜及子宮韌帶等生殖器官受到損傷從而發(fā)生撕裂，最終導(dǎo)致陰道前后壁黏膜膨出[5]，主要與妊娠、分娩損傷及老年女性絕經(jīng)后支持結(jié)構(gòu)萎縮、卵巢功能衰退、長時間腹腔內(nèi)壓較大等多種因素有關(guān)。陰道前后壁膨出多發(fā)生于絕經(jīng)后[6]，常會對婦女的身心健康和生活質(zhì)量造成嚴重影響。

臨床通常采用手術(shù)方式對陰道前后壁膨出進行治療，傳統(tǒng)的陰道前后壁膨出修補術(shù)，僅對膨出的陰道前后壁黏膜進行切除[7]，同時對直腸筋膜及膀胱筋膜進行修補，并不能對脫垂組織和臟器起到支撐作用。從解剖學(xué)角度分析，此種修補術(shù)難以從根本上重建盆底結(jié)構(gòu)，達不到重建盆底共處五項原則結(jié)構(gòu)的目的，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，可達10%～50%[8]。與此同時，在分離、切除陰道前后壁膨出的黏膜過程中，出血情況較嚴重，手術(shù)損傷較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，難以達到徹底根治的目的[9]。為此，我院婦產(chǎn)科通過實施自體組織陰道前后壁“橋”式縫合術(shù)，改進了傳統(tǒng)的手術(shù)方式，保留了自體多余的陰道前后壁黏膜組織，起到“橋梁”的作用，同時對膀胱陰道筋膜及直腸陰道筋膜的缺損進行修補[10]，加固了陰道后壁的薄弱部位。由于材料為自身組織，解決了組織與材料的相容性問題，降低了醫(yī)療費用。在手術(shù)過程中，應(yīng)用單極電凝熱透法進行治療，采用電刀電凝“黏膜橋”后，徹底破壞了黏膜的分泌功能，減少了術(shù)后包含囊腫的形成[11]。并減少了完整分離、切除陰道黏膜的手術(shù)步驟，大幅度減少術(shù)中出血量，避免膀胱及直腸造成損傷[12-13]，降低了手術(shù)的難度。本研究結(jié)果顯示，采用自體組織“橋”式縫合術(shù)進行治療的患者，其臨床總有效率為97.67%，而采用傳統(tǒng)修補術(shù)進行治療的患者的總有效率為83.72%，兩組患者的總有效率存在明顯差異。兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及復(fù)發(fā)率上也存在顯著差異。

綜上所述，采用自體組織“橋”式縫合術(shù)治療陰道前后壁膨出，臨床效果顯著，無需切除脫垂多余的陰道壁組織，達到了現(xiàn)代解剖學(xué)重建盆底結(jié)構(gòu)的目的。整個手術(shù)過程操作簡便，術(shù)中出血量較少，預(yù)后恢復(fù)較快，治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)，值得在臨床上積極推廣。

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