方正中 周章武

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨二科，合肥 230038

脛骨平臺(tái)骨折是累及脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，又因脛骨髁部骨質(zhì)疏松，不及股骨髁部堅(jiān)硬，再加上局部軟組織覆蓋少，高能量損傷易伴隨半月板、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨等軟組織損傷，臨床上治療較為復(fù)雜[1]。目前，在脛骨平臺(tái)骨折的治療方面，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，這一直是困擾臨床醫(yī)師的難題[2-3]。對骨折進(jìn)行準(zhǔn)確、全面的診斷及分型是對脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)準(zhǔn)備、合適手術(shù)方案的選擇及預(yù)后的重要前提。CT 在脛骨平臺(tái)骨折診斷分型中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，本文就當(dāng)前國內(nèi)外CT 在脛骨平臺(tái)骨折診斷分型及應(yīng)用方面作如下綜述。

1 解剖概要

脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面呈鞍形，內(nèi)側(cè)平臺(tái)呈凹面，較大；外側(cè)平呈凸面，較小；外側(cè)略高于內(nèi)側(cè)。膝關(guān)節(jié)解剖軸線有7°外翻角，故外側(cè)平臺(tái)容易骨折。脛骨關(guān)節(jié)面后傾角為10°～15°，但是內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面略有不同，脛骨外側(cè)平臺(tái)后傾角為1°～18°，平均（10.2±4.5）°；脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角為3°～20°，平均（11.6±3.3）°，所以外后髁骨折發(fā)生率明顯高于后內(nèi)髁骨折[4]。兩個(gè)平臺(tái)之間由髁間隆起分開，有兩個(gè)髁間嵴，是脛股上下關(guān)節(jié)軟骨的摩擦面。前十字韌帶附著在髁間嵴的前方，后十字韌帶附著于髁間嵴后方并伸展到平臺(tái)后方骨面。左右側(cè)平臺(tái)的外側(cè)部分由半月狀的纖維軟骨覆蓋，外側(cè)纖維軟骨覆蓋的關(guān)節(jié)面積比內(nèi)側(cè)更大，支撐內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面的內(nèi)髁骨質(zhì)比外側(cè)骨質(zhì)更強(qiáng)，由此可見，外側(cè)髁的骨折更為常見。當(dāng)內(nèi)側(cè)平臺(tái)發(fā)生骨折時(shí)，需要更大的暴力，并發(fā)軟組織損傷更為常見，例如外側(cè)韌帶復(fù)合體的撕裂、外側(cè)腓總神經(jīng)或腘血管的損傷[5]。

2 損傷機(jī)制

脛骨平臺(tái)骨折在強(qiáng)大外翻應(yīng)力并軸向壓縮時(shí)發(fā)生。有資料顯示，脛骨外髁骨折占脛骨平臺(tái)骨折的90%以上[6]。此時(shí)，股骨髁對下方的脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面施加的壓縮應(yīng)力及剪切力可導(dǎo)致塌陷骨折、劈裂骨折，或兩者兼之。膝關(guān)節(jié)在伸直時(shí)受到單純外翻暴力可導(dǎo)致外側(cè)平臺(tái)骨折，受到內(nèi)翻暴力時(shí)可致內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折[10]。屈膝時(shí)，外髁向后移位比內(nèi)髁多，與此同時(shí)股骨外旋，左右移位的前后2 點(diǎn)的連線可形成20°角，故在屈膝時(shí)，外后髁劈裂骨折塊小，但內(nèi)后髁劈裂骨折塊大。外后髁骨折以壓縮常見，內(nèi)后髁骨折以劈裂為主，內(nèi)髁壓縮骨折很少發(fā)生[4]。合并后髁骨折的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多由高能量損傷所致，多為膝關(guān)節(jié)屈曲位受軸向暴力所致，年輕人多見。隨著交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，臨床上這類骨折的發(fā)生率日益增多[8]。受傷時(shí)暴力的大小及方向不但決定了骨折的粉碎程度，而且還決定了骨折的移位程度及方向。另外，其常常合并半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶等軟組織損傷，受傷原因以交通事故中的汽車撞擊、運(yùn)動(dòng)傷或高處墜落傷等高能量損傷較為多見。老年人群中存在不同程度骨質(zhì)疏松，即使輕微外力也可發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折。

3 診斷分型

脛骨平臺(tái)骨折的臨床分型方法較多，其中以AO/OTA 分型和Schatzker 分型應(yīng)用最為廣泛。以Schatzker分型為例，可以分為以下6 型。①Ⅰ型：單純脛骨外側(cè)平臺(tái)的劈裂骨折；②Ⅱ型：除脛骨外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折以外，合并部分平臺(tái)塌陷骨折；③Ⅲ型：單純外側(cè)平臺(tái)中央的塌陷性骨折；④Ⅳ型：脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，可表現(xiàn)為單純內(nèi)髁塌陷骨折或脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂骨折；⑤Ⅴ型：同時(shí)發(fā)生脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折；⑥Ⅵ型：脛骨平臺(tái)骨折時(shí)還合并脛骨干骺端骨折或脛骨干骨折[9]。這些分型方法建立在膝部普通平片基礎(chǔ)之上，對脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折則無具體描述。隨著對脛骨平臺(tái)骨折損傷機(jī)制的深入了解和CT 影像學(xué)水平的不斷提高，關(guān)于脛骨后側(cè)平臺(tái)骨折的認(rèn)識水平也在不斷提高。有研究提出了基于CT 成像水平截面的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型，將脛骨平臺(tái)在腓骨頭最前方頂點(diǎn)水平截面上分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱，依賴于所累及的柱數(shù)，將主要骨折類型分為以下4 型[10-11]：①Ⅰ型為零柱骨折，中央關(guān)節(jié)面壓陷骨折而周邊皮質(zhì)完整，相當(dāng)于Schatzker 分型中的Ⅲ型；②Ⅱ型為一柱骨折，內(nèi)側(cè)柱或外側(cè)柱或后側(cè)柱；③Ⅲ型為二柱骨折，內(nèi)、外側(cè)柱或內(nèi)、后側(cè)柱或外、后側(cè)柱；④Ⅳ型為三柱骨折。另外，后側(cè)柱可進(jìn)一步分為內(nèi)后側(cè)柱和外后側(cè)柱，這有利于對損傷機(jī)制的了解和手術(shù)入路的選擇。陳紅衛(wèi)等[12]應(yīng)用CT 脛骨平臺(tái)后髁骨折進(jìn)行分型，具體如下。Ⅰ型：后內(nèi)髁劈裂骨折；Ⅱ型：后外髁劈裂骨折；Ⅲ型：后外髁塌陷骨折；Ⅳ型：后外髁劈裂塌陷骨折；Ⅴ型：后內(nèi)劈裂及后外髁塌陷骨折。Chang 等[13]基于二維CT 和三維CT 重建將Schatzker Ⅳ型進(jìn)一步分為2 個(gè)亞型：經(jīng)典的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折和內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折合并外側(cè)平臺(tái)中后部壓縮骨折。

4 總結(jié)和展望

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中常見的骨折之一，由于軟組織覆蓋少，導(dǎo)致?lián)p傷嚴(yán)重，并發(fā)癥多，影響預(yù)后。準(zhǔn)確的術(shù)前診斷及分型對于手術(shù)計(jì)劃的制訂和成功治療起著至關(guān)重要的作用。X 線攝片操作簡單便捷，在創(chuàng)傷骨科急診時(shí)能在最短的時(shí)間內(nèi)獲得患側(cè)膝部的正側(cè)位X 線片，可為脛骨平臺(tái)骨折的初步診斷提供第一手資料[14]。臨床上常用的脛骨平臺(tái)分型Schatzker分型和AO/OTA 分型等也是參考X 線檢查結(jié)果進(jìn)行的。X 線平片在軟組織損傷診斷方面應(yīng)用較差，同時(shí)又有較高的偽影發(fā)生概率，因此影響脛骨平臺(tái)骨折臨床診斷的準(zhǔn)確性，有著較高的漏診率和誤診率。另外，X 線檢查結(jié)果所呈現(xiàn)的圖像是二維平面，而復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折需三維立體圖像才能顯示清楚，所以應(yīng)用二維X 線平片診斷骨折，觀察存在誤差和難度，有報(bào)道顯示，應(yīng)用X 線平片診斷骨折的成功率為66%[15]。

現(xiàn)階段，許多國內(nèi)外骨科醫(yī)生已逐漸把CT 檢查作為診斷脛骨平臺(tái)骨折的常規(guī)檢查手段，將其作為X線平片檢查的有效補(bǔ)充[16]。尹虎[17]認(rèn)為，CT 在顯示脛骨髁關(guān)節(jié)面塌陷與否、骨折粉碎程度和移位程度、脛骨平臺(tái)骨折位置等方面較X 線片滿意。易壁星等[18]認(rèn)為，64 層CT 豐富多樣的重建技術(shù)能直觀、多方位、立體地顯示脛骨平臺(tái)骨折的部位、形態(tài)、類型，關(guān)節(jié)面破碎及塌陷程度等三維空間信息，從而為骨外科醫(yī)師制訂術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中導(dǎo)向、術(shù)后效果評估方面提供可靠的依據(jù)。左樹青等[19]認(rèn)為，64 排螺旋CT 及其后處理技術(shù)能為脛骨平臺(tái)骨折提供多方位的信息，顯著提高脛骨平臺(tái)骨折診斷及分型的準(zhǔn)確率，降低漏診率。正確的診斷分型是臨床制訂手術(shù)方案、選擇手術(shù)路徑與固定方式可靠地影像學(xué)依據(jù)。Chang 等[13]基于二維CT和三維CT 重建將Schatzker Ⅳ型進(jìn)一步分為2 個(gè)亞型，這有助于對骨折解剖的理解、術(shù)前計(jì)劃的制訂、術(shù)中骨折復(fù)位與固定策略及患者的功能恢復(fù)。王志軍等[20]認(rèn)為，和X 線平片相比，16 排螺旋CT 圖像后處理重建有助于臨床醫(yī)生全面了脛骨平臺(tái)骨折部位的解剖關(guān)系和鄰近軟組織的損傷情況，進(jìn)而選擇合適的手術(shù)方案，具有很高的應(yīng)用價(jià)值。Hu 等[21]認(rèn)為，三維CT 重建在脛骨平臺(tái)骨折的診斷分型中具有較好的可信度，特別是對于高能量損傷所致的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折。Dodd 等[22]認(rèn)為，在二維CT 基礎(chǔ)之上增加三維CT重建對術(shù)前計(jì)劃無顯著影響，還增加醫(yī)療成本，但是在其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中可以發(fā)揮更大價(jià)值。Markhardt等[23]指出，CT 和MRI 成像在診斷脛骨平臺(tái)骨折的類型和分型上比普通平片更精確，對手術(shù)計(jì)劃更有指導(dǎo)價(jià)值。相關(guān)研究[10-11]提出的基于CT 成像水平截面脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型及陳紅衛(wèi)等[12]應(yīng)用CT 脛骨平臺(tái)后髁骨折的分型不失為一種簡便而適用的方法，是基于X 線平片的Schatzker 分型和AO/OTA 分型的有益補(bǔ)充，值得臨床推廣應(yīng)用。de Lima Lopes 等[24]的研究顯示，應(yīng)用三柱分型在不同觀察者之間具有一致性，其在脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路方面具有參考價(jià)值。謝衛(wèi)寧等[25]在臨床中聯(lián)合使用AO/OTA 及三柱分型，其能夠比較客觀地反映骨折損傷嚴(yán)重程度，較好地指導(dǎo)臨床治療，較為準(zhǔn)確地判斷預(yù)后。Patange Subba Rao 等[26]認(rèn)為，在不同觀察者之間，三柱分型比Schatzker 分型更具有重復(fù)性，有利于更好地選擇手術(shù)入路，能夠可靠地提供簡單有效的療效比較及學(xué)術(shù)交流。另外，由于脛骨平臺(tái)骨折常合并軟組織損傷，Wang 等[27]的研究顯示，多層螺旋CT 掃描可以預(yù)測脛骨平臺(tái)骨折合并軟組織損傷的發(fā)生率。

綜上所述，CT 三維重建技術(shù)作為一種較為先進(jìn)的影像學(xué)檢查技術(shù)，在復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的診斷分型中有著良好的應(yīng)用前景，結(jié)合普通平片和CT 平掃檢查將更有助于復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的準(zhǔn)確診斷分型及合理治療方案的確定。

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