趙運平 譚智明

重慶市開縣人民醫(yī)院普外科，重慶405400

腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療直腸癌的效果

趙運平 譚智明

重慶市開縣人民醫(yī)院普外科，重慶405400

目的探討腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療直腸癌的效果觀察。方法選取2012年1月～2014年1月重慶市開縣人民醫(yī)院收治的直腸癌患者122例，60例患者行開腹直腸癌切除術(shù)，作為對照組；62例患者行腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)作為觀察組。對兩組患者治療效果及并發(fā)癥、預(yù)后進行統(tǒng)計分析。結(jié)果觀察組完全緩解21例，部分緩解25例，對照組完全緩解11例，部分緩解14例；對照組的總有效率為41.66%，顯著低于觀察組的74.19%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)中出血＞60 mL者12例，切口感染5例，吻合口瘺1例，無腹腔粘連者；對照組患者術(shù)中出血量＞60 mL者57例，切口感染19例，腹腔粘連5例，吻合口瘺9例，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者3年生存率及復(fù)發(fā)率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、生存率高及復(fù)發(fā)率低等眾多優(yōu)勢，治療效果優(yōu)異，值得臨床大力推行。

腹腔鏡；直腸癌前側(cè)切除術(shù)；療效

在臨床上，直腸癌是比較常見的消化道惡性腫瘤，目前，該病已經(jīng)成第三大胃腸道腫瘤之一，已經(jīng)嚴重危害到患者的正常學習和生活，其位置及解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)治療不徹底，復(fù)發(fā)率較高[1]。我國直腸癌發(fā)病年齡為45歲左右，但近年青年人群發(fā)病率逐年升高[2]。對于直腸癌手術(shù)方式的選擇一直是一個存在爭議的難題，主要在于肛門及功能的保留，一直以來，采用傳統(tǒng)開腹治療，這種方法存在一定的弊端，如創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多、不能完全保證在術(shù)后患者生活質(zhì)量等，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除逐漸被廣泛地應(yīng)用，采用腹腔鏡下行直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療直腸癌臨床效果顯著，具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥相對較少、出血量少等優(yōu)點[3-4]。本次研究中對腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療直腸癌，取得了一定的效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年1月重慶市開縣人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的直腸癌患者122例，60例患者行開腹直腸癌切除術(shù)，作為對照組，其中男37例，女23例，年齡30～72歲，平均（52.15±7.51）歲；62例患者行腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)作為觀察組，其中男41例，女21例；年齡33～71歲，平均（53.21± 8.48）歲。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的便血，術(shù)前經(jīng)腸鏡及活檢確診為直腸癌，所有腫瘤直徑均＜6 cm，排除遠處轉(zhuǎn)移及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，排除血液疾病及肝腎等重要器官疾病。其中A期25例，B期48例，C期49例，高分化52例，中分化63例，低分化7例，其中合并膽囊結(jié)石5例，高血壓22例，糖尿病11例，甲狀腺功能亢進2例。兩組患者年齡、性別比等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義均（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)：術(shù)前靜吸復(fù)合全麻，截石位，取左下腹旁正中切口。首先腹腔探查有無腫瘤轉(zhuǎn)移、結(jié)節(jié)。分離血管、清掃淋巴結(jié)，銳性游離直腸背側(cè)至盆底越過尾骨尖，在距離腫瘤遠端5 cm以下切斷直腸，聚乙烯吡咯烷酮消毒，切斷乙狀結(jié)腸端，直腸上段與乙狀結(jié)腸遠端吻合。

觀察組采用腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)：患者在術(shù)前實行靜吸復(fù)合全麻，取截石位，從臍部置入10 mm觀察孔在腹腔鏡中，然后根據(jù)4個穿刺孔安置吸引器、抓鉗、腹腔鏡及超聲刀對患者的臍下、左側(cè)、右下腹、左下腹，右下腹穿刺，腹腔鏡對患者實施腹腔探查，利用乙狀結(jié)腸用紗布帶進行結(jié)扎，并且牽引。在直腸系膜上利用超聲刀游離，行超聲固化對細小血管處理，夾閉、切斷大血管。在腫瘤下2 cm處利用直線切割器切斷直腸下段，從左下腹穿刺孔處拉出無菌袋包裹的游離切斷的直腸組織，采用傳統(tǒng)方法切斷在體外進行移除切斷組織，切斷乙狀結(jié)腸，待大約半個小時后將吻合器頭在近端結(jié)腸處，采用固定荷包放回腹腔，體內(nèi)行吻合操作。在腹腔鏡操作下，如果發(fā)生以下幾種情況可能行開腹：腫瘤侵蝕非常嚴重；腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移或者腫瘤直徑＞6 cm；腹腔嚴重粘連，腹腔鏡不能清晰分離。術(shù)后所有患者接受3～4 d的抗感染治療。

1.3 評價標準

療效根據(jù)治療1個月內(nèi)腫瘤標志物及CT檢查，依據(jù)國際衛(wèi)生組織制訂的腫瘤評價標準[5-6]評定：完全緩解（CR）：患者的病灶全部消失，或者維持4周；部分緩解（PR）：大部分病灶消失或者乘積縮小50%維持4周；疾病穩(wěn)定（SD）：部分病灶消失，除外PR及疾病進展（PD）；PD：病灶沒有消失，垂直經(jīng)乘積增加25%，增加前除外CR、PR、SD?？傆行?CR+PR。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組CR 21例，PR 25例，對照組CR 11例，PR 14例，對照組的總有效率為總有效率為41.66%，顯著低于觀察組的74.19%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者出血及并發(fā)癥情況

觀察組患者術(shù)中出血量＞60 mL者12例，切口感染5例，腹腔粘連0例，吻合口瘺1例，對照組患者術(shù)中出血＞60 mL者57例，切口感染19例，腹腔粘連5例，吻合口瘺9例，兩組4項指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者生存率及復(fù)發(fā)率比較

觀察組患者治療后3年內(nèi)有10例患者死亡，生存率為83.87%，其中12例發(fā)生轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率為19.35%；對照組患者治療后3年內(nèi)23例患者死亡，生存率為61.67%，其中26例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率為43.33%。3年內(nèi)兩組患者生存率與復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除逐漸被越來越廣泛的應(yīng)用，采用腹腔鏡下行直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療直腸癌臨床效果顯著，本次研究針對我院收治的直腸癌患者122例進行治療直腸癌。近年來，人口老齡化的比重越來嚴峻，研究顯示，直腸癌呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，在臨床上，直腸癌是比較常見的消化道惡性腫瘤，目前，該病已經(jīng)成第三大胃腸道腫瘤之一，因其位置及解剖關(guān)系復(fù)雜、手術(shù)治療不徹底、復(fù)發(fā)率較高等特點，已經(jīng)嚴重危害到患者的正常學習和生活。目前我國直腸癌的發(fā)病率正在呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，其中以中年人多發(fā)，同時直腸癌在胃腸道腫瘤中占比也非常高。治療直腸癌手術(shù)的根本目的是切除腫瘤，保留患者肛門功能，讓患者能夠恢復(fù)健康。以往臨床上常采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，這種手術(shù)切口較大，給患者造成的實際創(chuàng)傷更大，術(shù)后還較容易發(fā)生并發(fā)癥。傳統(tǒng)方法存在一定弊端，對淋巴清掃不徹底，給患者造成很大的痛苦和不便，術(shù)后患者生活質(zhì)量難以得到保障。因此尋找一個有效的治療的方案尤其重要。近些年來，在臨床外科治療直腸癌上，采用腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除手術(shù)是其一種積極有效的方法，但是該方法在術(shù)后容易發(fā)生切口感染、吻合口出血及腸梗阻等并發(fā)癥，而且預(yù)后情況也不容樂觀，這些弊端均對患者術(shù)后康復(fù)造成一定影響，Jacobs在1991年報道結(jié)直腸切除術(shù)采用腹腔鏡輔助操作，大量的醫(yī)療研究人員對于該項手術(shù)操作觀察及分析，發(fā)現(xiàn)該方法對手術(shù)者的要求非常高，不僅要掌握專業(yè)技術(shù)而且該手術(shù)的時間也比較長，對醫(yī)生的身體素質(zhì)也提出了更高的要求。腹腔鏡輔助操作的創(chuàng)傷切口比較小、機體創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥較少等諸多優(yōu)勢使其逐漸取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)者高水平操作下，采用腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療病理分期A、B、C期的直腸癌是行之有效的[7-8]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展及廣泛應(yīng)用，腹腔鏡直腸癌手術(shù)得到了迅速發(fā)展，腹腔鏡作為一種新的微創(chuàng)外科技術(shù)已經(jīng)逐漸在直腸癌手術(shù)治療中被廣泛應(yīng)用，并且技術(shù)也是相當成熟，在一些大醫(yī)院中，該術(shù)式已作為治療直腸癌的首選。采用微創(chuàng)技術(shù)腹腔鏡下切除術(shù)，不僅治療效果較傳統(tǒng)更加顯著，而且并發(fā)癥發(fā)生率也得到大大的降低，而在手術(shù)之后進行的療效檢測也是必不可少的，檢驗腹腔鏡下Dixon手術(shù)的近期療效主要是觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，其中包括吻合口出血、感染及腸梗阻、吻合口瘺。三者中吻合口瘺是最常見的。研究顯示，腹腔鏡下直腸癌手術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率為1.61%，與同期開腹手術(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。近年來，臨床對直腸癌展開治療常采用腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除手術(shù)，術(shù)后傷口感染或者腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生是難以避免的。根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗概括出能夠盡量避免吻合口發(fā)生出血的方法：①對吻合器要擰緊，對腸壁厚度還是要進行適當?shù)恼{(diào)整，但不能切割腸壁；②設(shè)備必須完善，才能保證腔鏡下裸化腸管要以便切割、閉合及吻合到位，③及時檢查吻合后是否發(fā)生出血，一旦出血及時處理，術(shù)后也較容易產(chǎn)生感染，包括尿路、肺部及盆腔感染等，如果發(fā)生尿路感染，可能與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān)；發(fā)生肺部感染，可能與腹腔鏡術(shù)后患者疼痛以及咳嗽等相關(guān)，患者可下床活動，經(jīng)過及時治療瘺口愈合，感染可被控制。有報道顯示現(xiàn)腹腔鏡下Dixon手術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為3.3%[8]。本研究中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療總有效率高達74.19%，且術(shù)中出血較少，效果完全超越了傳統(tǒng)開腹手術(shù)。且術(shù)后出現(xiàn)5例切口感染及1例吻合口瘺，而傳統(tǒng)開腹手術(shù)組出現(xiàn)19例切口感染、5例腹腔粘連及9例吻合口瘺，給予胃腸減壓、禁食、完全胃腸外營養(yǎng)等方法，梗阻解除；其中2例患者因為手術(shù)效果不顯著，可能發(fā)生腸壞死，但沒有發(fā)生肺部感染，可能與腹腔鏡手術(shù)后患者疼痛不明顯，能夠早期下地活動，對于咳嗽及排痰有利相關(guān)，采用腹部檢查，是小腸盆腔粘連扭轉(zhuǎn)梗阻。因此，為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中盡量保持視野開闊，在放置切口吻合器頭座時，應(yīng)根據(jù)腸壁的厚度進行適當調(diào)整，盡量避免腸壁受到切割。直腸癌術(shù)后并發(fā)癥是評判手術(shù)的一個重要指標，而切口感染、腹腔粘連及吻合口瘺則是最見的并發(fā)癥，傳統(tǒng)開腹手術(shù)因切口大、創(chuàng)傷大易造成切口感染，導(dǎo)致腹腔內(nèi)的粘連或吻合口瘺及出血[9-10]。腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)能夠有效降低了此類并發(fā)癥的出現(xiàn)概率，對患者術(shù)后的恢復(fù)提供了良好的保證。本次研究對術(shù)后患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)治療的患者3年生存率可達到83.87%，復(fù)發(fā)率僅為19.35%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

COST和CLASICC的研究顯示，腹腔鏡下直腸癌手術(shù)的療效不低于開腹手術(shù)，同時調(diào)查還表明，采用腹腔鏡下直腸癌手術(shù)的療效不低于開腹手術(shù)[11]。相關(guān)研究還顯示，腹腔鏡和開腹直腸癌手術(shù)后5年總生存率分別為60.3%～81.0%和52.9%～76.5%，局部復(fù)發(fā)率分別為1.4%～12.5%和3.3%～12.6%[12]，為了降低術(shù)后并發(fā)癥，提高術(shù)后生存率，對術(shù)中的操作方式的改進非常有必要，術(shù)中要最大程度地保證腹腔鏡視野夠大，爭取切割到位堯長度適宜及吻合細致，探查腹腔時全面、有序，在切割、吻合過程中根據(jù)腸壁厚度進行調(diào)整，在放置切口吻合器頭座時，避免損傷正常腸壁，在從穿刺孔取出病變腸腔組織時做好保護工作，對于容易多發(fā)腸壁要針對性的治療，以免發(fā)生切割，在吻合后對患者進行檢查，發(fā)生出血及時處理，并進行常規(guī)引流和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，嚴格分析切端長度[13]。要注意患者的疾病是否符合，手術(shù)之前要明確腫瘤下緣距肛緣的距離和周圍的關(guān)系，采用保守的方式是否適用，并且還要根據(jù)患者的自身情況，如肥胖、骨盆狹窄等[14]?？偨Y(jié)腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點如下：建立氣腹，最大限度地擴大視野，也便于醫(yī)師在操作中病灶清晰可見，而且能夠很好地避免附近的臟器受損，該方法切口較小，術(shù)后容易恢復(fù)，減少了丟失體液和滲出曰腹壁，降低患者腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。對于手術(shù)者要求做到遠端長度足夠，總結(jié)點需要注意：①及時對患者的自身情況進行了解，肥胖、骨盆狹窄等對于手術(shù)操作都將會受到影響；②術(shù)前必須明確腫瘤下緣距肛緣的距離以及腫瘤與周圍的關(guān)系，保守評估是否符合治療方式；③術(shù)中醫(yī)師助手也可以檢查肛門進行定位，不僅能夠引導(dǎo)裸化腸管，而且還能確定腫瘤下切線位置[16-18]；④對于定位困難的患者可以在術(shù)前采用肛門鏡下距腫瘤下緣2.0 cm處注射亞甲蘭便于腹腔鏡手術(shù)時確定位置。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌前側(cè)切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、生存率高及復(fù)發(fā)率低等眾多優(yōu)點，治療效果優(yōu)異，值得臨床大力推行。

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Curative effect of laparoscopic rectal anterior resection for rectal cancer

ZHAO YunpingTAN Zhiming
Department of General Surgery,Kaixian People's Hospital of Chongqing City,Chongqing405400,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of laparoscopic rectal anterior resection for rectal cancer.Methods122 patients with rectal cancer from January 2012 to January 2014 in Kaixian People's Hospital of Chongqing City were selected,60 patients underwent open resection for rectal cancer were as control group and 62 cases underwent laparoscopic anterior resection of rectal cancer were taken as observation group.The treatment effects,complications and prognosis of two groups were statistically analyzed.Results21 cases with completely relieve,25 cases was partial relieve in the observation group,and 11 cases was complete relieve,14 cases was partial relieve in the control group;the total efficiency of the observation group(74.19%)was higher than that of the control group(41.66%),the difference was statistically significant(P＜0.05).There were 12 cases with intraoperatve blood soss＞60 mL in the observation group, 5 cases of incision infection,1 case of anastomotic fistula,no abdominal adhesion case;there were 57 cases with intraoperatve blood soss＞60 mL in the control group,19 cases of incision infection,5 cases of abdominal adhesions,9 cases of anastomotic fistula,the differences between two groups were statistical significance(P＜0.05).3 years survival rate and recurrence rate of two groups had difference,with statistically significant difference(P＜0.05).ConclusionLaparoscopic anterior resection of rectal cancer has the follow advantages:less trauma,faster recovery,less complication,high survival rate and low recurrence rate and so on,its therapeutic effect is excellent,so it is worthy of clinical vigorously.

Laparoscopic;Anterior resection of rectal cancer;Curative effect

R735.3

A

1673-7210（2015）04（b）-0101-04

2015-01-10本文編輯：任念）

重慶市開縣科技進步三等獎（編號20131704）。