凡 磊 楊嗣星

武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430060

腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放腎癌根治術(shù)臨床效果的Meta分析

凡 磊 楊嗣星

武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430060

目的系統(tǒng)評價腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放腎癌根治術(shù)的臨床作用。方法檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane圖書館、EMbase 1990年～2014年10月中關(guān)于腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放腎癌根治術(shù)的隨機對照試驗，同時篩檢納入文獻的參考文獻，并對文獻質(zhì)量進行嚴格評價和資料提取，對符合質(zhì)量標準的研究使用RevMan5.1進行Meta分析。結(jié)果共納入12篇文獻，共1704例患者。腹腔鏡腎癌根治術(shù)組手術(shù)時間、出血量、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥時間均少于開放腎癌根治術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD= -26.53，95%CI：-29.17～23.89，P＜0.000 01；MD=-139.70，95%CI：-145.30～-134.10，P＜0.000 01；MD=-3.57，95% CI：-3.85～-3.28，P＜0.000 01；OR=0.39，95%CI：0.26～0.57，P＜0.000 01）。結(jié)論腹腔鏡腎癌根治術(shù)可以使腎癌手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥時間得到改善，可以作為治療腎癌的首選方法。

腹腔鏡腎癌根治術(shù)；開放腎癌根治術(shù)；療效；Meta分析

腎癌占所有惡性腫瘤的2%～3%，發(fā)生率為5.8/ 100 000[1]。據(jù)報道在過去的20年里，全世界腎癌發(fā)病率以每年2%的速度增長[2]。手術(shù)摘除是其治療局部腎癌的有效方式，特別是對于T3期腎癌患者也是一個積極的治療手段[3]。1991年世界上第1例腹腔鏡腎切除術(shù)是由Clayman和他的同事完成的[4]。目前的研究一再表明腹腔鏡腎癌根治術(shù)（LRN）的可行性和有效性[5-7]，LRN已成為治療腎癌的常用方法。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡的應(yīng)用范圍也逐步擴大。Meta分析常通過收集多個類似的文獻，增加樣本量，減少隨機誤差，避免假陽性結(jié)果。筆者進行了一項LRN與開放腎癌根治術(shù)（ORN）臨床效果的隨機對照試驗，從而對LRN的應(yīng)用范圍做出一項循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 研究類型納入比較LRN與ORN臨床效果的隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象經(jīng)B超、CT或MRI明確診斷為腎腫瘤，術(shù)后病理證實為腎細胞癌的各種亞類型，TNM分期為T1～3a期，未侵犯腎靜脈及腔靜脈或癌栓形成，未侵犯腎上腺，無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。

1.1.3 干預(yù)措施兩組根據(jù)病情均給予術(shù)前支持治療，實驗組進行LRN，對照組予以傳統(tǒng)的ORN治療。

1.1.4 研究指標首要結(jié)局指標為術(shù)中出血量、術(shù)后進食時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后拔管引流時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、術(shù)后止痛藥物用量、住院費用、住院總天數(shù)、術(shù)后腸功能恢復(fù)情況、術(shù)后隨訪時間、5年生存率等。

1.1.5 排除標準①臨床病例討論；②只有摘要而缺乏全文且聯(lián)系作者未回復(fù)者；③研究指標報道不全且聯(lián)系作者未回復(fù)者；④同一個研究內(nèi)容，不同的文章來源，納入質(zhì)量更好或信息更全面的報道。

1.2 檢索策略

以“腹腔鏡腎癌根治術(shù)、開放腎癌根治術(shù)”檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫。以“l(fā)aparoscopic radical nephrectomy、openradicalnephrectomy”檢索PubMed、Cochrane圖書館、EMbase。檢索時間為1990年～2014年10月。隨機對照試驗的檢索采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊檢索策略，其他檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定并用Google Scholar、Medical、Martix等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻。

1.3 資料提取

對所獲得文獻進行初步的篩選，所有數(shù)據(jù)按照預(yù)先設(shè)計的標準數(shù)據(jù)表格形式進行獨立提取。從各篇文獻提取的數(shù)據(jù)資料包括：第一作者發(fā)表年份、試驗的質(zhì)量評分、患者隨訪情況等。另提取樣本的入選標準和樣本量、抽樣和分組方法及過程、研究對象基本資料、研究場所、干預(yù)內(nèi)容頻率強度、隨訪期限、病例流失率和流失原因（所有失訪患者或退出試驗患者均算作死亡患者類別）、結(jié)局指標中連續(xù)性指標均數(shù)和標準差等（如果原文中未報道標準差，則根據(jù)Cochrane Handbook方法將所提供的可信區(qū)間和t值轉(zhuǎn)換為標準差值）。

1.4 質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價員手冊推薦的質(zhì)量評價方法用統(tǒng)一的質(zhì)量評價表對納入研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價。其評價內(nèi)容主要包括采用隨機的方法、分配隱藏的方法、是否采用盲法、是否具有完整性報告結(jié)果、有無選擇性報道結(jié)果以及其他的一些偏倚。若完全滿足6條質(zhì)量評價標準，則該研究存在偏倚的可能性最小為A級；若部分滿足或不清楚其中任何一條或多條質(zhì)量評價標準，則該研究存在偏倚的可能性中度為B級；若完全不滿足其中任何一條或多條質(zhì)量評價標準，則該研究存在偏倚的可能性高度為C級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用ReviewManager（RevMan）5.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，用相對危險度（RR）對二分類資料進行評估，用計算加權(quán)均數(shù)差值（weighted mean difference，WMD）95%可信區(qū)間（CI）對單位相同的連續(xù)性變量進行評估，并進行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)I2檢驗P＜0.05，I2＞50%表示有異質(zhì)性，此時使用隨機效應(yīng)模型；無異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及納入研究基本特征

初檢出662篇文獻，剔除重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻及明顯不符合納入標準的文獻，納入26篇，閱讀文題及摘要排除敘述性研究后，納入18篇文獻，進一步閱讀全文，最終納入12篇[1,8-18]隨機對照試驗，共1704例患者，其中6篇[13-18]中文文獻，6篇[1,8-12]英文文獻。納入文獻結(jié)果見表1、2。

2.2 腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放腎癌根治術(shù)臨床效果

2.2.1 手術(shù)時間的臨床效果8項研究[9,11,13-18]統(tǒng)計了手術(shù)時間結(jié)果，共納入616例患者，研究間（I2=96%，P＜0.0001）具有異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，在治療終點時使用腹腔鏡腎癌根治術(shù)組手術(shù)時間小于開放腎癌根治術(shù)組（MD=-26.53，95%CI：-29.17～-23.89，P＜0.000 01）（圖1）。

2.2.2 術(shù)中出血量的臨床效果8項研究[1,11,13-18]統(tǒng)計了BNP結(jié)果。研究間（I2=86%，P＜0.000 01）具有異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，在治療終點時使用腹腔鏡腎癌根治術(shù)組術(shù)中出血量小于開放腎癌根治術(shù)組（MD=-139.70，95%CI：-145.30～-134.10，P＜0.000 01）（圖2）。

2.2.3 住院時間的臨床效果7項研究[8,13-18]計了住院時間的結(jié)果。研究間（I2=93%，P＜0.000 01）具有異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，在治療終點時使用腹腔鏡腎癌根治術(shù)組住院時間小于開放腎癌根治術(shù)組（MD=-3.57，95%CI：-3.85～-3.28，P＜0.000 01）（圖3）。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的臨床效果8項研究[6-9,11-13,16]統(tǒng)計了術(shù)后并發(fā)癥的結(jié)果。研究間（I2=52%，P=0.04）具有異質(zhì)性，使用隨機效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，在治療終點時使用腹腔鏡腎癌根治術(shù)組住院時間小于開放腎癌根治術(shù)組（OR=0.39，95%CI：0.26～0.57，P＜0.000 01）（圖4）。

2.2.5 發(fā)表偏倚評價和敏感性分析同時對手術(shù)時間、出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥Meta分析結(jié)果行發(fā)表偏倚的漏斗圖分析，都提示無明顯發(fā)表性偏倚。

3 討論

3.1 納入研究的特點及局限性

本次納入的12項[1,8-18]研究，6篇為英文，6篇為中文，納入樣本數(shù)量為1704例，為回顧性分析，同時各研究的基線資料沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），由于各研究指標的不同，無法進行多項指標研究，同時所研究的部分指標具有一定的異質(zhì)性，可能是由于所研究的目的和統(tǒng)計學(xué)之間的差異所造成的。

3.2 本研究對臨床的指導(dǎo)意義

自腹腔鏡腎癌根治術(shù)提出以來，其治療腎癌的療效顯著。開腹腎癌根治術(shù)具有臨床效果明確、手術(shù)簡單、直接的特點。同時也伴隨著開腹腎癌根治術(shù)極易損傷血管而導(dǎo)致大出血，損傷胸膜、造成術(shù)后感染等并發(fā)癥，同時存在術(shù)中需要切斷患者較多層肌肉、創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時間長等缺點。相對于開腹腎癌根治術(shù)，腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有非常明顯的優(yōu)勢。腹腔鏡腎癌根治術(shù)的治療效果與開腹腎癌根治術(shù)是類似的，避免了手術(shù)過程中的對血管的損傷、對胸膜的損傷，且不易感染，而且具有非常低的術(shù)后并發(fā)癥。

本系統(tǒng)研究對LRN與ORN臨床效果進行系統(tǒng)分析，主要選取了腹腔鏡腎癌根治術(shù)組和開放腎癌根治術(shù)組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥四個指標進行研究，研究表明采用LRN進行手術(shù)后，其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥優(yōu)于ORN（P＜0.01）。綜上所述LRN可以安全有效地切除腎腫瘤，其可以獲得與ORN相同的臨床效果，在并發(fā)癥方面優(yōu)于ORN。

由于腎部分切除術(shù)、消融術(shù)和冷凍術(shù)的發(fā)展，LRN在治療小腎癌和微小腎癌的應(yīng)用逐漸變少[19]。伴隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，LRN的應(yīng)用范圍不斷擴大。同時對于較大的腎腫瘤，也為LRN的應(yīng)用提出了技術(shù)和腫瘤方面的難題。腫瘤組織的增加會減少手術(shù)的空間，使相應(yīng)的淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)癌癥破裂出血的可能性以及手術(shù)的操作導(dǎo)致腫瘤侵犯別的器官的概率增加[20]。由于這些原因使得開放腎癌根治術(shù)對于較大的腫瘤治療是一個技術(shù)上的挑戰(zhàn)。但是LRN具有操作空間充足、解剖標志定位清楚、技術(shù)比較成熟的優(yōu)點。理論上對于較大腫瘤的治療是比較明智的選擇。對于應(yīng)用LRN的腫瘤大小應(yīng)該有個明確的范圍。Dunn等[21]報道腫瘤＜10 cm是可以選擇LRN的。Hemal等[22]報道腫瘤大小適合范圍在7～10 cm。然而腫瘤大小的范圍并不是一個決定LRN使用的因素，腹腔鏡技術(shù)的進步和外科醫(yī)生經(jīng)驗的不斷增加有助于改善LRN應(yīng)用于較大腎癌的不利因素。本薈萃分析顯示借助腹腔鏡技術(shù)，操作簡單易行，從而減少手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、使得住院時間減少，再加上對組織的破壞較少，使得術(shù)后并發(fā)癥減少，同時說明開放腎癌根治術(shù)組較行腹腔鏡腎癌根治術(shù)組在處理＜7 cm的腎腫瘤方面并無很大優(yōu)勢，同時隨著腹腔鏡下操作技術(shù)的熟練和腹腔鏡器械的改進，對于腫瘤（直徑＜10 cm）也可以采用LRN[23]。

綜上所述，LRN可以安全有效地切除腎腫瘤，其可以獲得與ORN相同的臨床效果，在并發(fā)癥方面優(yōu)于ORN。

Meta分析是基于現(xiàn)有的文獻進行分析，屬于二次分析，因此文獻的質(zhì)量會影響分析的準確性和客觀性，本薈萃分析有以下不足：①腎癌手術(shù)是鑒于患者的基本情況所采取的手術(shù)方式，沒有采取隨機以及雙盲的方法，然而兩組間的基線水平是不具有統(tǒng)計學(xué)意義的，同時進行手術(shù)的醫(yī)生的手術(shù)水平會引起一定的質(zhì)量偏倚。②研究的時間長短不一，特別是沒有長期生存率的研究，部分結(jié)果影響了分析的準確性，數(shù)據(jù)為回顧性的分析。③本次Meta分析無法從其他可能混雜因素進行進一步分層分析，本研究結(jié)論還需要更多更詳實的數(shù)據(jù)證實。④Meta分析不是一種實驗研究，研究過程中可能會出現(xiàn)發(fā)表偏倚現(xiàn)象，這是Meta分析固有的局限性。因此為了能得到更科學(xué)的實驗結(jié)果，依然需要大樣本、高質(zhì)量的隨機對照雙盲實驗，以獲得高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

[1]Jeon SH，Kwon G，Rha KH，et al.Comparison of laparoscopic versus open radical nephrectomy for large renal tumors：a retrospective analysis of multi-center results[J]. BJU Int，2011，107（5）：817-821.

[2]Lindblad P.Epidemiology of renal cell carcinoma[J].Scand J Surg，2004，93（2）：88-96.

[3]Ljungberg B，Cowan NC，Hanbury DC，et al.EAU guidelines on renal cell carcinoma：the 2010 update[J].Eur Urol，2010，58（3）：398-406.

[4]Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report[J].J Urol，1991，146（2）：278-282.

[5]Gill IS，Meraney AM，Schweizer DK，et al.Laparoscopic radical nephrectomy in 100 patients：a single center experience from the United States[J].Cancer，2001，92（7）：1843-1855.

[6]Chan DY，Cadeddu JA，Jarrett TW，et al.Laparoscopic radical nephrectomy：cancer control for renal cell carcinoma[J]. J Urol，2001，166（6）：2095-2099.

[7]Abbou CC，Cicco A，GasmanD，et al.Retroperitoneal laparoscopic versus open radical nephrectomy[J].J Urol，1999，161（6）：1776-1780.

[8]Xu H，Ding Q，Jiang HW.Fewer complications after laparoscopic nephrectomy as compared to the open procedure with the modified Clavien classification system--a retrospective analysis from southern China[J].World J Surg Oncol，2014，12（1）：242.

[9]Kwon SY，Jung JW，Kim BS，et al.Laparoscopic versus Open Radical Nephrectomy in T2 Renal Cell Carcinoma：Long-Term Oncologic Outcomes[J].Korean J Urol，2011，52（7）：474-478.

[10]Laird A，Choy KCC，Delaney H，et al.Matched pair analysis of laparoscopic versus open radical nephrectomy for the treatment of T3 renal cell carcinoma[J].World J Urol，2014，23（4）：126-130.

[11]Vasdev N，Hussein HK，Davidson A，et al.Radical renal surgery（laparoscopic and open）in octogenarians[J].Surgeon，2011，9（3）：135-141.

[12]Bensalah K，Salomon L，Lang H，et al.Survival of patients with nonmetastatic pT3 renal tumours：a matched comparison of laparoscopic vs open radical nephrectomy[J]. BJU Int，2009，104（11）：1714-1717.

[13]王琳，張鵬，吳吉濤，等.腹腔鏡、后腹腔鏡與開放腎癌根治術(shù)的療效比較（附92例報告）[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6（8）：599-601.

[14]鮑彤.腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放腎癌根治術(shù)臨床效果對比[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（23）：18-19.

[15]楊明山，王琳，李希明，等.腹腔鏡與開放腎癌根治術(shù)的臨床效果比較（附102例報告）[J].山東醫(yī)藥，2006，46（21）：40-41.

[16]李學(xué)朝，方烈奎，楊江根.經(jīng)腹腹腔鏡與開放腎癌根治術(shù)的臨床療效比較[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（6）：622-624.

[17]向從明，李光，丁錫奇.開放腎癌根治術(shù)與腹腔鏡腎癌根治術(shù)的臨床效果比較[J].醫(yī)藥論壇雜志，2013，34（12）：89-90.

[18]祝存海，葉昶，王進恩，等.開放腎癌根治術(shù)與腹腔鏡腎癌根治術(shù)的臨床效果比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（7）：75-76.

[19]Fergany AF，Hafez KS，Novick AC.Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma：10-year followup[J].J Urol，2000，163（2）：442-445. [20]Fenn NJ，Gill IS.The expanding indications for laparoscopic radical nephrectomy[J].BJU Int，2004，94（6）：761-765.

[21]Dunn MD，Portis AJ，Shalhav AL，et al.Laparoscopic versus open radical nephrectomy：a 9-year experience[J].J Urol，2000，164（4）：1153-1159.

[22]Hemal AK，Kumar A，Kumar R，et al.Laparoscopic versus open radical nephrectomy for large renal tumors：a longterm prospective comparison[J].J Urol，2007，177（3）：862-866.

[23]張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的技術(shù)改進及臨床效果（附30例報告）[J].臨床泌尿外科雜志，2002，17（8）：402-404.

Meta analysis of efficacy on laparoscopic radical nephrectomy and open radical nephrectomy for renal cell carcinoma

FAN LeiYANG Sixing
Department of Urology Surgery,Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan430060,China

ObjectiveTo review the efficacy of laparoscopic radical nephrectomy and open radical nephrectomy for renal cell carcinoma.MethodsThe documents of randomized controlled trials(RCT)which related to the efficacy of laparoscopic radical nephrectomy and open radical nephrectomy for renal cell carcinoma were retrieved from the databases of CNKI,CBM,VIP,PubMed,Cochrane,EMbase from 1990 to October 2014 and the reference of these RCT were retrieved by hands at the same time.The documents were screened,extracted and evaluated according to inclusion and exclusion criteria,and then given a Meta-analysis by using RevMan5.1 software.ResultsThere were totally 12 RCTs (1704 patients)included.The results of Meta-analysis showed as followed:the time of operation,the amount of bleeding, the length of stay in hospital and postoperative complications in laparoscopic radical nephrectomy group were shorter than those of open radical nephrectomy group(MD=-26.53,95%CI:-29.17--23.89,P＜0.000 01;MD=-139.70, 95%CI:-145.30--134.10,P＜0.000 01;MD=-3.57,95%CI:-3.85--3.28,P＜0.000 01;OR=0.39,95%CI: 0.26-0.57,P＜0.000 01).ConclusionLaparoscopic radical nephrectomy can improve the time of operation,intraoperative blood loss,the length of stay in hospital and postoperative complications,which can be as a first choice of treating renal carcinoma.

Laparoscopic radical nephrectomy;Open radical nephrectomy;Efficacy;Meta-analysis

R737.11

A

1673-7210（2015）04（b）-0105-05

2014-11-18本文編輯：張瑜杰）

凡磊（1980.10-），男，碩士，主要從事泌尿系腫瘤研究。

楊嗣星（1962.1-），男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事泌尿外科以及相應(yīng)腫瘤的研究。