黃 玲 陳曼華

武漢市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北武漢430014

氨基末端B型腦鈉肽前體對急性肺栓塞危險分層和預(yù)后預(yù)測的價值

黃 玲 陳曼華

武漢市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北武漢430014

目的探討氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）對急性肺栓塞（APE）患者危險分層和預(yù)后預(yù)測的價值。方法回顧性分析2010年8月～2014年8月武漢市中心醫(yī)院收治的APE患者102例。按危險分層分為高危組（24例）、中危組（49例）和低危組（29例），記錄各組基線資料并對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較；根據(jù)有無右心功能不全分為右心功能不全組和右心功能正常組，比較兩組間NT-proBNP等相關(guān)指標(biāo)間的差異；根據(jù)有無主要不良事件發(fā)生分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，并對NT-proBNP等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果高危組、中危組、低危組三組患者入院時的心率、收縮壓、右心功能不全的比例、指氧飽和度、動脈血氧分壓（PaO2）、NT-proBNP、超敏肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、D-二聚體（D-Dimer）的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；右心功能不全組患者的NT-proBNP值為（3224.6±284.6）ng/L，高于右心功能正常組患者的NT-proBNP值[（186.3±64.3）ng/L]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；預(yù)后不良組的NT-proBNP水平明顯高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論NT-proBNP檢測有助于APE的危險分層，并對預(yù)測患者右心衰的發(fā)生及病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后有著積極的臨床意義。

氨基末端B型腦鈉肽前體曰急性肺栓塞曰預(yù)后

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）起病危急，預(yù)后較差，病死率居高不下，是臨床上常見的急危重癥，因此對APE的早期診斷、風(fēng)險評估與合理治療就顯得尤為重要[1]，雖然近年來在這方面的研究取得了一些進(jìn)展，但仍然是臨床實踐中的重點和難點。目前臨床上主要是根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會（ESC）《急性肺動脈栓塞診斷治療指南》中的危險分層對APE進(jìn)行相應(yīng)的治療[2]，影響危險分層的指標(biāo)包括臨床指標(biāo)（休克或低血壓）、右心室功能衰竭指標(biāo)和心肌損傷標(biāo)志物等。氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于充血性心力衰竭的診斷、危險分層及預(yù)后評估[3]。有臨床研究顯示NT-proBNP也是急性右心功能不全的血清標(biāo)志物[4]，但是NT-proBNP在APE診斷和預(yù)后中的意義研究并不多，因此本研究回顧性分析102例APE患者臨床資料，以探討NT-proBNP對APE危險分層和預(yù)后預(yù)測的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月～2014年8月武漢市中心醫(yī)院收治的APE患者102例，其中男61例，女41例；年齡35～80歲，平均（58.2±21.9）歲，依照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并且經(jīng)過CT肺血管造影確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病超過24 h；②嚴(yán)重腎功能不全及尿毒癥；③妊娠；④心肌梗死，曾行冠脈搭橋術(shù)或支架植入術(shù)等。依照2008年歐洲肺栓塞指南[2]將患者分為三組：高危組、中危組和低危組。入院后根據(jù)患者危險分層及出血風(fēng)險評估對患者進(jìn)行積極的穩(wěn)定血壓、改善循環(huán)、抗凝等對癥支持治療，部分患者給予溶栓治療。

1.2 主要指標(biāo)的檢測

患者入院后24 h內(nèi)抽取靜脈血，應(yīng)用羅氏公司生產(chǎn)的羅氏Cardiac Reader檢測患者血漿中的NT-proBNP水平；用OLYMPUS AU5421全自動生化分析儀檢測相關(guān)的生化指標(biāo)[天門氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酐（Cr）]；肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體（D-Dimer）、凝血酶原時間（PT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血?dú)鈖H值等指標(biāo)均在入院后24 h內(nèi)完成，其中cTnⅠ由美國雅培制藥公司生產(chǎn)的AxSYM牌CTNⅠ快速定量檢測儀檢測，F(xiàn)DP、D-Dimer、PT和CRP均由羅氏公司生產(chǎn)的Modular DP型全自動生化分析儀進(jìn)行檢測；動脈血?dú)獠捎昧_氏公司生產(chǎn)的Cobesb 123全自動血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測；使用日本東芝公司生產(chǎn)的sion 6000型超聲心動儀對患者進(jìn)行超聲心動檢測以判定右心功能。

1.3 右心功能不全的判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)APE患者有無右心功能不全將其分為右心功能不全組和右心功能正常組，具有下列任一項即被認(rèn)為存在右心功能不全[6]：①右心室擴(kuò)張，右心室/左心室舒張末內(nèi)徑比率＞0.6；②右室游離壁（特別是中段）運(yùn)動功能減弱；③右心室功能下降伴右心室后負(fù)荷增加和右心室搏出功下降（右心室射血分?jǐn)?shù)＜0.4）；④多普勒估測肺動脈壓升高，肺動脈收縮壓＞30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；⑤心室間隔左移，收縮期室間隔矛盾運(yùn)動。

1.4 預(yù)后分組

隨訪資料記錄患者發(fā)病后住院期間主要不良事件，包括死亡、氣管插管行機(jī)械通氣、接受心肺復(fù)蘇，根據(jù)有無主要不良事件發(fā)生分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組并對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x依s）表示，采用方差分析，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同危險分層組間的臨床基線特征和相關(guān)指標(biāo)的比較

三組年齡、性別比、AST、Cr和PT等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但各組入院時的心率、收縮壓、右心功能不全的比例、指氧飽和度、PaO2、NT-proBNP、cTnⅠ、D-Dimer比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 右心功能不全組和右心功能正常組的相關(guān)指標(biāo)比較

右心功能不全組的NT-proBNP值高于右心功能正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組其他指標(biāo)（cTnⅠ、D-Dimer、FDP、CRP、pH值）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組的相關(guān)指標(biāo)比較

預(yù)后不良組NT-proBNP水平明顯高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)如cTnⅠ、D-Dimer、PaO2和右心功能不全等差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

APE是由于內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈主干或其主要分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，以血栓栓塞最多見，臨床表現(xiàn)主要為肺循環(huán)和呼吸功能障礙，作為臨床上常見的心血管危重疾病，其發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于高血壓和冠心病排第3位，病死率占全部疾病死亡原因的第3位，排在腫瘤和心肌梗死后面，因此APE的快速早期診斷、準(zhǔn)確地識別高?；颊邔τ诩皶r指導(dǎo)治療和預(yù)后的評估具有重要的臨床意義[7]。歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2000年推出了第1版APE的診斷和治療指南，2008年進(jìn)行了更新，取消了臨床分型，建議根據(jù)血流動力學(xué)、右心室功能和心肌損傷標(biāo)志物對APE進(jìn)行危險分層，根據(jù)不同的危險分層采取不同的治療措施和手段[2]，2014年剛剛發(fā)布了第3版APE診療指南，新指南進(jìn)一步強(qiáng)化了危險分層概念，整合臨床嚴(yán)重程度評分、超聲心動圖、CT和生物標(biāo)志物等確定患者危險分層，進(jìn)而決定下一步診療策略，其中右心室功能不全是一個重要的評判指標(biāo)[8]。反映右心室功能不全的主要指標(biāo)包括超聲顯示右心室擴(kuò)張和運(yùn)動減低或壓力負(fù)荷過重、螺旋CT掃描評估的右室/左室短軸直徑比升高、NT-proBNP和腦型利鈉肽（BNP）、右心導(dǎo)管顯示右心室壓升高、cTnⅠ等[9-13]。而直觀、便于快速獲取并能準(zhǔn)確反映右心功能不全的心肌標(biāo)志物指標(biāo)在肺栓塞危險分層中的作用最受重視。

NT-proBNP和BNP近年來已成為國際上心血管領(lǐng)域的研究熱點，并且取得了很多突破，它們在充血性心力衰竭的早期診斷、肺栓塞預(yù)后評價及呼吸困難鑒別診斷中的作用獲得了廣泛的關(guān)注和認(rèn)可[14]。NT-proBNP和BNP都是含氨基酸的多肽，主要由心臟的心室肌細(xì)胞合成和分泌，當(dāng)心室發(fā)生過負(fù)荷時，含有108個氨基酸分子的貯存型前BNP（proBNP）經(jīng)過酶切分解為不具備生物活性的NT-proBNP（含有32個氨基酸分子）和有內(nèi)分泌活性的BNP（含有76個氨基酸分子）。NT-proBNP和BNP呈等摩爾釋放，與BNP相比較，NT-proBNP的清除慢、半衰期長，前者的生物半衰期約為20 min，而后者的生物半衰期為60～120 min，而且在血漿內(nèi)的濃度較BNP高，不易受藥物的影響，穩(wěn)定性高，測定結(jié)果更加準(zhǔn)確[15-17]。因此近年來NT-proBNP作為一種對容量敏感的神經(jīng)激素，能夠及時反映心室內(nèi)壓力及室壁張力變化，其升高程度與右室擴(kuò)張、右室功能障礙和壓力負(fù)荷相關(guān)，在臨床檢驗中的應(yīng)用更加廣泛。

肺栓塞時，血栓阻塞肺動脈的血流，導(dǎo)致相關(guān)的體液因子釋放，血管缺氧引起肺收縮，使肺動脈壓和右心室壁張力增加，進(jìn)而導(dǎo)致NT-proBNP的釋放增加，NT-proBNP濃度越高，心肌損傷越嚴(yán)重，預(yù)后可能越差[2]。本研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP的釋放增加程度與APE的危險分層顯著相關(guān)，高?；颊叩腘T-proBNP水平明顯升高，血清中的NT-proBNP和cTnⅠ、D-Dimer水平可聯(lián)合反映急性肺栓塞的嚴(yán)重程度。有研究發(fā)現(xiàn)NT-proBNP有助于早期識別APE中的右心功能障礙，是預(yù)測APE并發(fā)癥及預(yù)后的重要指標(biāo)之一，NT-proBNP升高與病死率密切相關(guān)[18]。右心功能不全患者的NT-proBNP水平顯著高于右心功能正?；颊?，右心功能不全的嚴(yán)重程度直接影響著患者的預(yù)后，NT-proBNP水平越高，則提示栓塞的血管系面積越大，右心功能不全的程度越嚴(yán)重，患者的預(yù)后也就越差。因此檢測NT-proBNP可以早期發(fā)現(xiàn)右心功能不全并進(jìn)行危險分層，指導(dǎo)治療方案的選擇。心臟彩超可在床邊進(jìn)行并可隨訪觀察，在APE患者的危險度分層上同樣起到重要的作用，對于臨床治療手段的選擇也有一定的指導(dǎo)價值，但當(dāng)臨床上不能立即行超聲心動圖的檢查時，生物標(biāo)志物NT-proBNP的檢測就顯得非常重要。Labyk等[19]對353例APE患者分析發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP水平升高者的住院并發(fā)癥及病死率均明顯高于NT-proBNP水平較低者。本研究也提示與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組的NT-proBNP水平明顯升高，這表明NT-proBNP升高提示著患者病情危重，預(yù)后不良，是一個獨(dú)立的預(yù)測因子。

綜上所述，本研究初步提示NT-proBNP的檢測在APE患者的早期診療中，有助于APE的危險分層，并對預(yù)測患者右心衰的發(fā)生及病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后有著積極重要的臨床意義。

[1]Ferrari E，Baudouy M.Association between thrombolytic treatment and the prognosis of hemodynamically stable patients with major pulmonary embolism[J].Circulation，1998，97（16）：1649-1650.

[2]Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology（ESC）[J].Eur Heart J，2008，29（18）：2276-2315.

[3]Balion C，McKelvie R，Don-Wauchope AC，et al.B-type natriuretic peptide-guided therapy：a systematic review[J]. Heart Fail Rev，2014，19（4）：553-564.

[4]PanagopoulouV，DeftereosS，KossyvakisC，etal.NTproBNP：an important biomarker in cardiac diseases[J].Curr Top Med Chem，2013，13（2）：82-94.

[5]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：259-264.

[6]趙博文，應(yīng)可凈，陳麗英.彩色多普勒超聲檢查在急性肺栓塞診斷與治療中的價值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（4）：342-344.

[7]Janjua M，Badshah A，Matta F，et al.Diagnosing acute pulmonary embolism：systematic review of evidence base and cost-effectiveness of imaging tests[J].J Thorac Imaging， 2012，27（5）：304-314.

[8]Konstantinides SV，Torbicki A，Agnelli G，et al.2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].Eur Heart J，2014，35（43）：3033-3069.

[9]Rodrigues AC，Cordovil A，Monaco C，et al.Right ventricular assessment by tissue-Doppler echocardiography in acute pulmonary embolism[J].Arq Bras Cardiol，2013，100（6）：524-530.

[10]Zhao DJ，Ma DQ，He W，et al.Cardiovascular parameters to assess the severity of acute pulmonary embolism with computed tomography[J].Acta Radiol，2010，51（4）：413-419.

[11]Verschuren F，Bonnet M，Benoit MO，et al.The prognostic value of pro-B-Type natriuretic peptide in acute pulmonary embolism[J].Thromb Res，2013，131（6）：e235-e239.

[12]Winkler BE，Schuetz W，F(xiàn)roeba G，et al.N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide：a useful tool for the detection of acute pulmonary artery embolism in postsurgical patients[J].Br J Anaesth，2012，109（6）：907-910.

[13]Becattini C，Vedovati MC，Agnelli G.Prognostic value of troponins in acute pulmonary embolism a meta-analysis[J]. Circulation，2007，116（4）：427-433.

[14]Sun RR，Lu L，Liu M，et al.Biomarkers and heart disease[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18（19）：2927-2935.

[15]Panigrahi MK.Association of levels of N-terminal-pro-BNP-type natriuretic peptide with localisation of thrombus in acute pulmonary embolism[J].Indian J Chest Dis Allied Sci，2013，55（2）：121.

[16]Madamanchi C，Alhosaini H，Sumida A，et al.Obesity andnatriureticpeptides，BNP andNT-proBNP：mechanisms and diagnostic implications for heart failure[J].Int J Cardiol，2014，176（3）：611-617.

[17]Ramani GV，Uber PA，Mehra MR.Chronic heart failure：contemporary diagnosis and management[J].Mayo Clin Proc，2010，85（2）：180-195.

[18]Cavallazzi R，Nair A，Vasu T，et al.Natriuretic peptides in acute pulmonary embolism：a systematic review[J]. Intensive Care Med，2008，34（12）：2147-2156.

[19]LabykA，CiurzyńskiM，Jankowski K，etal.Acute pulmonary embolism：analysis of consecutive 353 patients hospitalised in a single centre.A 3-year experience[J].Kardiol Pol，2012，70（1）：15-22.

Value of NT-proBNP in the risk stratification and prognosis of patients with acute pulmonary embolism

HUANG LingCHEN Manhua
Department of Cardiology,the Central Hospital of Wuhan,Hubei Province,Wuhan430014,China

ObjectiveTo explore the value of NT-proBNP in the risk stratification and prognosis of patients with acute pulmonary embolism(APE).MethodsOne hundred and two cases of patients with APE admitted to the Central Hospital of Wuhan from August 2010 to August 2014 were analyzed retrospectively.They were divided into three groups: high risk group(24 cases),moderate risk group(49 cases)and low risk group(29 cases)according to risk stratification, the baseline information was recorded and related indexes were recorded among the three groups;according to where there was right ventricular dysfunction,they were divided into right ventricular dysfunction group and normal right ventricular function group,the differences of NT-proBNP and other clinical indexes were compared between the two groups;according to whether there were occurrence of main adverse events,they were divided into poor prognosis group and favorable prognosis group,the NT-proBNP and other clinical indexes were analyzed statistically.ResultsThe differences of heart rate,systolic blood pressure,the percentage of right ventricular dysfunction,finger oxygen saturation, PaO2level,NT-proBNP,cTnⅠand D-Dimer level were statistically significant among the three groups of high risk group,mode rate risk group,low risk group(P＜0.05).The plasma NT-proBNP level of right ventricular dysfunction group was(3224.6±284.6)ng/L,which was higher than that of normal right ventricular function group[(186.3±64.3)ng/ L],and the difference was statistically significant(P＜0.05).The NT-proBNP level of favorable prognosis group was higher than that of poor prognosis group,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe detection of NT-proBNP is helpful for the risk stratification of APE,and it has positive clinical significance for prediction of right heart failure,the severity of illness and prognosis.

NT-proBNP;Acute pulmonary embolism;Prognosis

R563.5

A

1673-7210（2015）04（b）-0121-04

2015-01-06本文編輯：張瑜杰）

黃玲（1978.1-），女，碩士，主要從事心血管急危重癥的基礎(chǔ)和臨床研究。