杜 婧 劉 洋 金 鵬 王 超 王 寧

1.石家莊市第五醫(yī)院藥劑科，河北石家莊050011；2.石家莊市第四醫(yī)院藥劑科，河北石家莊050021

我院2012~2014年新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)上報(bào)分析

杜 婧1劉 洋2▲金 鵬1王 超1王 寧1

1.石家莊市第五醫(yī)院藥劑科，河北石家莊050011；2.石家莊市第四醫(yī)院藥劑科，河北石家莊050021

目的研究傳染病醫(yī)院新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生的特征和規(guī)律。方法對(duì)2012～2014年石家莊市第五醫(yī)院上報(bào)的所有嚴(yán)重的（含新的、嚴(yán)重的）ADR報(bào)告進(jìn)行分析。結(jié)果從給藥途徑看，注射（34例，占54.0%）和口服（27例，占42.9%）易引發(fā)嚴(yán)重的ADR；從藥品分類看，嚴(yán)重的ADR涉及藥品種類以抗結(jié)核藥（15例，占23.8%）、抗病毒藥（15例，占23.8%）最多；從嚴(yán)重的ADR臨床表現(xiàn)看，以肝細(xì)胞損害（4例）、肝衰竭（3例）、皮炎皮疹（4例）、發(fā)熱（4例）等表現(xiàn)為主。結(jié)論傳染病醫(yī)院的ADR有其自身的特點(diǎn)，臨床應(yīng)加強(qiáng)新的嚴(yán)重的ADR監(jiān)測(cè)和上報(bào)。

新的；嚴(yán)重的；藥品不良反應(yīng)；傳染病醫(yī)院

近年來，藥品不良反應(yīng)（ADR）報(bào)告與監(jiān)測(cè)工作日益引起藥品監(jiān)管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視，它為臨床安全用藥提供指導(dǎo)，為高風(fēng)險(xiǎn)藥品的評(píng)價(jià)和取舍提供臨床依據(jù)，是藥品風(fēng)險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)。ADR報(bào)告是進(jìn)行ADR分析評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)，其中新的和嚴(yán)重的報(bào)告數(shù)量及比例是影響ADR報(bào)告系統(tǒng)敏感度的重要指標(biāo)之一[1]。《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》[2]對(duì)新的ADR和嚴(yán)重的ADR進(jìn)行了定義，強(qiáng)調(diào)了對(duì)其監(jiān)測(cè)的重要性。石家莊市第五醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）建立ADR監(jiān)測(cè)小組，將ADR監(jiān)測(cè)納入臨床藥學(xué)日常工作。為加強(qiáng)新的、嚴(yán)重的ADR的監(jiān)測(cè)管理，了解傳染病醫(yī)院ADR發(fā)生的特點(diǎn)和規(guī)律，現(xiàn)對(duì)我院自啟用國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)起至今（2012～2014年）上報(bào)的全部新的、嚴(yán)重的（含新的嚴(yán)重的）ADR報(bào)告進(jìn)行分析，分別從患者的性別、年齡、給藥途徑、藥品種類及發(fā)生率、臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)問題并提出相應(yīng)解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查詢國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)上報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，獲取2012～2014年我院上報(bào)的經(jīng)河北省不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心評(píng)價(jià)確認(rèn)的全部ADR并篩選，統(tǒng)計(jì)新的、嚴(yán)重的（含新的嚴(yán)重的）ADR報(bào)告進(jìn)行分析。

1.2 方法

分別按照性別、年齡、ADR轉(zhuǎn)歸、給藥途徑、藥品分布及臨床主要癥狀等歸類，利用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 報(bào)告人及ADR患者年齡與性別分布

我院2012～2014年由病區(qū)及臨床藥學(xué)室上報(bào)的嚴(yán)重的ADR報(bào)告共計(jì)28例，其中，新的嚴(yán)重的ADR 16例，無新的非嚴(yán)重ADR。上報(bào)人員醫(yī)師13例，藥師13例，護(hù)士2例?；颊吣?7例，女11例；平均年齡（46.6±5.7）歲，最小者1歲，最大者75歲。ADR患者的年齡與性別分布見表1。

2.2 ADR既往史、轉(zhuǎn)歸及對(duì)原疾病的影響

28例報(bào)告中，既往有ADR史2例，無20例，不詳6例。轉(zhuǎn)歸情況見表2。對(duì)原患疾病的影響中，使病程延長(zhǎng)17例，使病情加重3例，不明顯8例。

2.3 引發(fā)ADR的給藥途徑分布

由于患者同時(shí)使用多種藥物，ADR給藥途徑分布統(tǒng)計(jì)數(shù)大于患者數(shù)。ADR以口服制劑、注射制劑最多。見表3。

2.4 涉及的藥品種類分布

嚴(yán)重的ADR共計(jì)28例，涉及多個(gè)藥品，以抗結(jié)核和抗病毒藥最多，占47.6%。引起嚴(yán)重ADR的藥品種類及發(fā)生率見表4。

2.5 停藥后反應(yīng)及再次使用情況

統(tǒng)計(jì)停藥減藥及再次用藥后ADR相關(guān)性的情況，停藥減藥后18例患者ADR減輕或消失，占64.3%；再次使用可疑藥出現(xiàn)同樣反應(yīng)3例，占10.7%。見表5、6。

2.6 ADR臨床表現(xiàn)

28例ADR臨床表現(xiàn)各不相同，部分患者有2種以上癥狀，其中，較常見的包括肝細(xì)胞損害4例，肝衰竭3例，皮炎、皮疹4例，發(fā)熱4例，藥源性血液疾病3例。

3 討論

3.1 ADR與性別、年齡的關(guān)系

調(diào)查的28例嚴(yán)重的ADR報(bào)告中，男女比例為1∶0.65，ADR患者男性居多，與住院人群性別比例基本相同，表明ADR的發(fā)生率在性別方面無顯著性差異。通過結(jié)果表1可發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的ADR可發(fā)生在所有年齡組人群，且各年齡段人數(shù)分布均衡。

3.2 ADR的既往史及轉(zhuǎn)歸

本次調(diào)查中，有ADR既往史2例：1例繼發(fā)性肺結(jié)核男性患者，入院前曾于外院服用異煙肼及乙胺丁醇后出現(xiàn)四肢紅色斑丘疹，以下肢為重，給予抗過敏治療后好轉(zhuǎn)，具體用藥不詳。入院后于2014年9月30日～10月3日給予吡嗪酰胺膠囊進(jìn)行抗結(jié)核治療，2014年10月3日發(fā)現(xiàn)皮疹加重，隨即停用抗結(jié)核藥物，給予氯雷他定抗過敏治療，皮疹顏色變淡，癥狀好轉(zhuǎn)。1例丙型肝硬化的女性患者，2010年給予干擾素300萬U隔日肌注，應(yīng)用2個(gè)月后癥狀緩解，肝功能恢復(fù)正常，丙型肝炎病毒小于檢測(cè)下限。但患者出現(xiàn)心慌、氣短，查促甲狀腺激素下降，血清總T3、T4升高，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)，懷疑為干擾素不良反應(yīng)。停用干擾素，治療后甲狀腺功能正常。2014年4月10日開始干擾素治療，7月1日復(fù)查甲狀腺功能四項(xiàng)：TSH為0.005 μU/mL、TT3為4.05 nmol/L、TT4為178.6 nmol/L、FT3為12.05 pmol/L，血清TSH下降，血清總T3、血清游離T3升高?？紤]應(yīng)用干擾素再次造成甲狀腺功能亢進(jìn)，停用干擾素?；颊咦灾鞒鲈?，甲狀腺功能亢進(jìn)進(jìn)結(jié)果不明。有報(bào)道顯示，干擾素導(dǎo)致的甲狀腺功能亢癥狀可能出現(xiàn)較晚，需長(zhǎng)期關(guān)注[3]。有ADR既往史患者比例不高，但應(yīng)引起重視，臨床藥師應(yīng)多與患者及家屬交流，避免既往史未被提及。通過詳細(xì)了解改變用藥策略，密切關(guān)注指標(biāo)變化，可降低ADR發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，ADR治療轉(zhuǎn)歸中好轉(zhuǎn)及治愈共20例（71.4%），表明嚴(yán)重ADR如果處理及時(shí)，轉(zhuǎn)歸較好。有后遺癥1例，為男性肝癌患者，2014年2月6日開始應(yīng)用維生素K1注射液10 mg肌內(nèi)射注，2月20日停止使用。28日發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)臀部出現(xiàn)了14 cm× 12 cm紅色皮疹，立即請(qǐng)皮膚科會(huì)診，診斷為血管炎性滲出，每天給予硫酸鎂濕敷，局部情況逐漸好轉(zhuǎn)，但紅腫面積每天擴(kuò)大，3月2日右側(cè)股外側(cè)也出現(xiàn)了紅色皮疹，仍繼續(xù)給予硫酸鎂濕敷觀察，皮疹波及全身，3月4日皮疹逐漸消退，瘙癢逐漸減輕，但皮膚紅腫未消失。

3.3 嚴(yán)重的ADR與給藥途徑的關(guān)系

由結(jié)果表3可見，發(fā)生的嚴(yán)重的ADR與給藥途徑關(guān)系密切，以口服給藥（42.9%）和注射給藥（54.0%）為主?？诜o藥比例高主要因?yàn)閭魅静♂t(yī)院抗結(jié)核、抗病毒藥以口服為主，毒副作用較大且需要長(zhǎng)期使用。靜脈給藥主要是由于靜脈滴注的藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)避免了肝臟首過效應(yīng)，起效迅速使ADR發(fā)生的可能性增加[4]。臨床用藥應(yīng)根據(jù)患者的病情，合理選擇給藥途徑，盡量用口服和局部用藥代替靜脈給藥，以降低ADR的發(fā)生率。對(duì)長(zhǎng)期口服抗結(jié)核、抗病毒藥物的患者，要做好用藥指導(dǎo)。

3.4 涉及的藥品種類分布

由結(jié)果表4可見，涉及ADR的藥品種類以抗結(jié)核藥、抗病毒藥最多，各15例，共占47.6%。我院以傳染病?？茷橹鳎尾?、結(jié)核患者超過7成，相關(guān)藥物應(yīng)用普遍，發(fā)生ADR概率也高。結(jié)核藥物ADR癥狀主要有皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高，給予停藥、保肝、抗過敏治療后多數(shù)好轉(zhuǎn)。結(jié)核藥物ADR發(fā)生率高，皮膚和肝膽器官損害比例大[5-6]。抗病毒藥同時(shí)對(duì)病毒和正常細(xì)胞產(chǎn)生作用，ADR報(bào)道也日趨增多[7]。

3.5 停藥后反應(yīng)及再次用藥情況分析

停藥減藥后反應(yīng)減輕或消失18例，占64.3%?；颊咴诎l(fā)生ADR，尤其是嚴(yán)重的ADR時(shí)，停藥能有效地減輕或消除ADR。未減輕或消失3例：2例乙型病毒性肝炎患者使用拉米夫定片、阿德福韋酯片導(dǎo)致肝衰竭，和有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[8-9]。1例慢性乙肝+丙肝患者使用聚乙二醇干擾素α-2b注射液免疫治療后出現(xiàn)幻覺，精神亢奮，脾氣暴躁，屬于聚乙二醇干擾素α-2b相關(guān)性精神障礙[10]。未停藥減藥2例：1例患者因營(yíng)養(yǎng)需要、低鉀血癥，分兩通路分別靜脈滴注氯化鉀和脂肪乳時(shí)突發(fā)全身寒戰(zhàn)，體溫38℃，給予氫化可的松琥珀酸鈉靜點(diǎn)，體溫恢復(fù)，寒戰(zhàn)消失。1例慢性乙肝患者給予干擾素抗病毒治療后，中性粒細(xì)胞數(shù)較前明顯降低，考慮為應(yīng)用干擾素引起骨髓抑制的不良反應(yīng)，給予肌苷氯化鈉升高白細(xì)胞治療后逐漸好轉(zhuǎn)。3例再次使用可疑藥出現(xiàn)同樣反應(yīng)，分別為發(fā)冷、寒戰(zhàn)；肝衰竭（嚴(yán)重）；甲狀腺功能亢進(jìn)。停藥和對(duì)應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)。

4 ADR上報(bào)存在的問題和建議

我院2012～2014年上報(bào)的嚴(yán)重的ADR共計(jì)28例，上報(bào)數(shù)量較少。一方面我院傳染病診治積累了大量經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)比較規(guī)范，從很大程度上減少了ADR發(fā)生的可能性。另一方面，也跟不知道上報(bào)、不會(huì)上報(bào)、不愿上報(bào)有關(guān)。

4.1 動(dòng)員參與上報(bào)科室及人員

我院ADR上報(bào)以幾個(gè)臨床科室為主，說明各科室重視程度不同。上報(bào)人員以醫(yī)師、藥師居多，護(hù)士較少。護(hù)士是藥品使用的執(zhí)行者，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)ADR，因此，要重視護(hù)士在ADR監(jiān)測(cè)中可以發(fā)揮的作用。護(hù)士是上報(bào)ADR的最佳人選，但需要相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)[11]。各個(gè)科室均應(yīng)參與進(jìn)來，臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士均應(yīng)參與進(jìn)來，發(fā)現(xiàn)ADR及時(shí)處理，積極報(bào)告，以確保臨床用藥安全。

4.2 加強(qiáng)培訓(xùn)工作

研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)師和護(hù)士很少受到ADR相關(guān)培訓(xùn)，但希望學(xué)習(xí)ADR相關(guān)的知識(shí)[12]。我院實(shí)際工作中，也存在因填報(bào)項(xiàng)目不完整和未及時(shí)上報(bào)導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生的嚴(yán)重的ADR未能上報(bào)的情況。需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員ADR和安全用藥相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，組織ADR上報(bào)的培訓(xùn)。

4.3 相關(guān)制度保障

制訂一套適合我院ADR上報(bào)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員上報(bào)行為，對(duì)實(shí)現(xiàn)ADR上報(bào)的高效性和有序性具有重要的意義[13]。既要保證ADR的上報(bào)率，又要避免盲目追求數(shù)量而忽略質(zhì)量的報(bào)告。在臨床藥學(xué)室設(shè)立不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)站，建立獎(jiǎng)勵(lì)制度鼓勵(lì)上報(bào)。不斷完善相關(guān)制度才能逐步提高醫(yī)務(wù)人員上報(bào)ADR的數(shù)量和質(zhì)量。

隨著臨床藥物應(yīng)用的增多，ADR發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)ADR能保證治療藥物的安全和有效。醫(yī)生和護(hù)士在臨床藥物應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，盡量避免或及時(shí)發(fā)現(xiàn)ADR，并采取停藥減量、對(duì)癥治療等有效措施。臨床藥師在查房時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品使用的監(jiān)護(hù)，為臨床涉及的藥物提供最新的安全性信息，如發(fā)現(xiàn)疑似ADR，及時(shí)提供相關(guān)信息，協(xié)助臨床更改治療方案，及時(shí)整理記錄并上報(bào)。

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Analysis of new and severe ADR reports in our hospital from 2012 to 2014

DU Jing1LIU Yang2▲JIN Peng1WANG Chao1WANG Ning1
1.Department of Clinical Pharmacy,the Fifth Hospital of Shijiazhuang City,Hebei Province,Shijiazhuang050011, China;2.Department of Clinical Pharmacy,the Fourth Hospital of Shijiazhuang City,Hebei Province,Shijiazhuang 050021,China

ObjectiveTo study the characteristics and regularity of new and serious adverse drug reaction(ADR)in infectious hospital.MethodsAll reports since 2012 to 2014 about new and serious ADR(including new serious)in the Fifth Hospital of Shijiazhuang City were analyzed.ResultsFrom the perspective of route of administration,injection(34 cases,54.0%)and oral preparations(27 cases,42.9%)more likely caused serious ADR.From the perspective of drug types,most of serious ADR were induced by anti-tuberculosis drugs(15 cases,23.8%)and antiviral drugs(15 cases, 23.8%).Clinical manifestations of serious ADR mainly contained hepatocyte injury(4 cases),hepatic failure(3 cases), dermatitis or rash(4 cases),and fever(4 cases),etc.ConclusionThe ADR in infectious hospital has its own characteristics,clinic should strengthen the new and serious ADR monitoring and reporting.

New;Serious;Adverse drug reaction;Infectious hospital

R969.3

A

1673-7210（2015）04（b）-0133-04

2015-01-05本文編輯：程銘）

河北省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目（編號(hào)ZD20140224）。

▲通訊作者