李 丹

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，遼寧沈陽110024

綜合ICU多重耐藥菌感染監(jiān)測分析與干預(yù)

李 丹

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，遼寧沈陽110024

目的監(jiān)測重癥監(jiān)護病房（ICU）多重耐藥菌的臨床分布情況，對相關(guān)因素進行干預(yù)，降低感染率。方法以2013年和2014年綜合ICU住院患者為監(jiān)測對象。調(diào)查分析2013、2014年ICU的多重耐藥菌感染患者的臨床資料。對病房周圍環(huán)境、物品表面、工作人員手等進行監(jiān)測。觀察工作人員操作與患者感染之間的關(guān)系。對感染因素進行干預(yù)。結(jié)果2013年住院患者301例，耐藥菌感染患者93例，其中院內(nèi)感染32例，占感染人數(shù)的34.41%；2014年住院患者369例，耐藥菌感染患者118例，其中院內(nèi)感染25例，占感染人數(shù)的21.19%；兩年比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩年中均以多重耐藥的鮑曼不動桿菌感染為最多，分別占79.57%和81.36%；第2位是多重耐藥的銅綠假單胞菌感染，分別占11.83%和8.48%。結(jié)論對綜合ICU多重耐藥菌定植和感染患者進行監(jiān)測，加強薄弱環(huán)節(jié)的管理，能夠降低院內(nèi)感染的發(fā)生。

重癥監(jiān)護病房；感染；干預(yù)

多重耐藥菌感染是重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染管理工作的重點和難點。由于重癥監(jiān)護室的特殊性，各種有創(chuàng)治療，例如導(dǎo)管、機械通氣、人工吸痰等機會增多，從而使得感染概率成倍上升，以上這些因素都使ICU的醫(yī)院感染控制工作顯得尤為重要[1]。因此，對ICU多重耐藥菌分布情況進行監(jiān)控，對感染因素進行分析和干預(yù)，有效的預(yù)防和控制耐藥菌在ICU的傳播，是保證醫(yī)療護理質(zhì)量，降低患者感染風(fēng)險的必然要求。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院2013年和2014年綜合ICU住院患者共670例作為研究對象，其中，2013年301例，2014年369例。

1.2 方法

根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對ICU住院患者進行多重耐藥菌感染的診斷。根據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》確定監(jiān)測的耐藥菌種。納入監(jiān)測目標(biāo)的包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和多重耐藥鮑曼不動桿菌。以2013年為觀察組，以2014年為研究組。對兩年中發(fā)生多重耐藥菌感染的患者根據(jù)菌種、性別、年齡、標(biāo)本來源、多重耐藥菌感染病例、多重耐藥菌醫(yī)院感染病例發(fā)生情況進行比較、分析。對耐藥菌感染患者的周圍環(huán)境物體表面進行細菌學(xué)檢測；對醫(yī)護及保潔人員的工作過程進行觀察；對手衛(wèi)生情況進行檢測；查找薄弱環(huán)節(jié)，改進防控措施，比較干預(yù)前后的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌感染率

2013年ICU住院患者301例，檢出多重耐藥感染患者93例，占30.90%；93例中醫(yī)院感染診斷病例32例，占多重耐藥感染患者的34.41%。2014年ICU住院患者369例，檢出多重耐藥感染患者共118例，占31.98%；118例中醫(yī)院感染診斷病例25例，占多重耐藥感染患者的21.19%。兩年多重耐藥菌感染例次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.09，P＞0.05），醫(yī)院感染例次比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.61，P＜0.05）。見表1。

2.2 多重耐藥菌標(biāo)本來源

多重耐藥感染患者標(biāo)本來源以呼吸道為最多，其次為分泌物。見表2。

2.3 多重耐藥菌感染患者性別、年齡分布

2013年93例耐藥菌感染患者中男74例，占79.57%；60歲及以上者63例，占67.74%；平均年齡（68.00±5.79）歲。2014年118例耐藥菌感染患者中男89例，占75.42%；60歲及以上76例，占64.41%；平均年齡（62.00±6.19）歲。兩年中多重耐藥感染患者年齡與性別分布情況見表3。

2.4 ICU環(huán)境物品和工作人員手耐藥菌篩查

觀察醫(yī)護人員日常工作習(xí)慣，選擇醫(yī)護人員和保潔人員接觸頻率較高的環(huán)境物品作為篩查對象，同時對醫(yī)護人員和衛(wèi)生保潔人員的手進行耐藥菌篩查，篩選與感染患者同源的多重耐藥菌，每月1次。工作人員手采樣時間為工作中，抹布采樣時間為使用前，環(huán)境物品表面按常規(guī)清潔消毒隨機抽取。標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進行樣本采集。2013年采樣標(biāo)本為324份，篩選出48株耐藥菌；2014年采樣標(biāo)本為356份，篩選出26株耐藥菌；兩者比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.87，P＜0.01）。見表4。

2.5 工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況

2013年采用直接觀察法觀察衛(wèi)生保潔人員、護士、醫(yī)生的手衛(wèi)生依從性，2014年采取手衛(wèi)生綜合干預(yù)措施，觀察方法同2013年，比較兩年的手衛(wèi)生依從率。結(jié)果顯示，與2013年相比，2014年衛(wèi)生保潔人員和護士的手衛(wèi)生依從率均有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），醫(yī)生手衛(wèi)生依從率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

3.1 ICU多重耐藥菌菌種分布

本次研究顯示，多重耐藥菌在ICU分布較為廣泛。多重耐藥的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌連續(xù)2年排在多重耐藥感染例次的第1位和第2位，所占比率較穩(wěn)定。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是本次觀察中唯一的革蘭陽性菌。大腸埃希菌的感染應(yīng)引起重視。

3.1.1 引起醫(yī)院感染的常見菌種有研究表明，多重耐藥鮑曼不動桿菌是一種常見的多重耐藥菌，一旦感染，將會導(dǎo)致死亡率上升、住院時間及滯留ICU的時間延長[2]。多重耐藥的鮑曼不動桿菌的流行在國內(nèi)眾多醫(yī)院是一種普遍現(xiàn)象，盡管大多數(shù)為定植菌，但由于其可在空氣或物體表面等長時間存活，且極易獲得和傳遞耐藥性，因此成為引起醫(yī)院感染的重要菌種[3-4]。本次研究也支持以上觀點。本次研究結(jié)果顯示，2013、2014年多重耐藥鮑曼不動桿菌感染率最高，分別占全部耐藥菌感染者的79.57%（74/93）和81.36%（96/ 118），其中，醫(yī)院感染率分別為2013年84.38%（27/ 32）和2014年76.00%（19/25）。多重耐藥鮑曼不動桿菌在醫(yī)院內(nèi)高度流行主要歸因于其對抗菌藥物和干燥環(huán)境的強大耐受性，其能夠在醫(yī)療器械上形成生物膜，以及在易感宿主皮膚和黏膜上定植從而增加感染機會[5]。何曉峰等[6]研究表明，所有的多重耐藥鮑曼不動桿菌均攜帶對季銨鹽類和雙胍類消毒劑耐藥的基因。常用化學(xué)消毒劑常規(guī)消毒只能抑制其生長而不能將其殺滅。這也是多重耐藥鮑曼不動桿菌廣泛存在于ICU環(huán)境中的一個重要因素。本次監(jiān)測ICU環(huán)境、物品、工作人員手耐藥菌篩選結(jié)果表明，2013、2014年衛(wèi)生保潔人員的手多重耐藥鮑曼不動桿菌染菌率最高，分別占多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出率的20.69%（6/29）和23.08%（3/13）；其次是護士手，分別占17.24%（5/29）和23.08%（3/13）。同時，多重耐藥鮑曼不動桿菌在工作人員的手經(jīng)常觸碰的電腦鍵盤、血糖筆、吸引器接頭、隱私簾等處均有檢出。以上結(jié)果顯示，多重耐藥鮑曼不動桿菌在ICU環(huán)境中廣泛存在，是引起ICU醫(yī)院感染的主要病原菌，也是ICU多重耐藥菌感染預(yù)防和控制的重點。

3.1.2 醫(yī)院感染的條件致病菌本次研究中，多重耐藥的銅綠假單胞菌感染例次連續(xù)兩年排在第2位，感染構(gòu)成比分別為2013年11.83%（11/93）和2014年8.48%（10/118）。銅綠假單胞菌在自然界廣泛存在，在醫(yī)院的某些潮濕不潔的環(huán)境中?？煞蛛x，它以有多種天然與獲得性抗藥性而著稱，并且對生長環(huán)境無特殊要求，因此具備易定植性和易繁殖性[7-8]。2013年ICU環(huán)境物品、工作人員手耐藥菌篩查結(jié)果顯示，護士手、吸引器連接頭、隱私簾、儀器表面和抹布處檢出均檢出耐藥的銅綠假單胞菌；2014年在護士手、吸引器接頭處和儀器表面也有檢出。有研究表明，醫(yī)院分離銅綠假單胞菌對季銨鹽類、雙胍類消毒劑耐藥[9]。而監(jiān)測期間醫(yī)護人員使用的手消毒劑是雙胍類的。本次檢測結(jié)果是否與此有關(guān)尚需探究。本研究還發(fā)現(xiàn)，吸引器連接頭、隱私簾受到污染的概率高，污染后不能及時清潔和消毒及抹布在清洗后不能懸掛晾干，這些因素為銅綠假單胞菌的生長提供了潮濕的環(huán)境。

3.1.3 引起醫(yī)院感染的革蘭陽性菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是本次觀察中唯一的革蘭陽性菌。儲軍權(quán)等[10]研究結(jié)果表明，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的主要傳播方式是定植或經(jīng)過醫(yī)護人員的手接觸帶有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌患者傳播至其他患者。本次研究中，2013年在護士手、隱私簾、儀器表面上檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，2014年在護士手、儀器表面上檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。由此可見，外源性的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌通?？梢越柚廴经h(huán)境物品表面和醫(yī)護人員的手成為患者獲得的重要來源。如何通過醫(yī)院感染措施的干預(yù)，科學(xué)有效地控制耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的流行是醫(yī)院面臨的一項迫切任務(wù)。

3.1.4 大腸埃希菌的感染情況本次研究中2013年無大腸埃希菌感染病例；2014年有2例感染，均為醫(yī)院感染。在對ICU環(huán)境物品、工作人員手進行耐藥菌篩選結(jié)果中未檢出大腸埃希菌。大腸埃希菌是人體腸道中的正常棲居菌，在患者機體免疫力低下時會游走到患者腸道以外的組織或器官成為機會致病菌，引起內(nèi)源性醫(yī)院感染。目前，大腸埃希菌已被全球公認為醫(yī)院感染臨床標(biāo)本中分離率最高的機會致病菌[11-12]。大腸埃希菌引起的感染可遍及人體各個組織和器官。2014年2例大腸埃希菌醫(yī)院感染病例均為重癥外傷使用呼吸機進行通氣的患者，標(biāo)本來源為痰和分泌物?；颊呙庖吡ο陆?、大量使用抗生素、使用免疫抑制劑可能成為導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染的因素。

3.1.5 多重耐藥菌來源多重耐藥菌主要分離于痰標(biāo)本，這與ICU患者大多應(yīng)用呼吸機、氣管插管或氣管切開有關(guān)。氣道的開放、頻繁的呼吸道護理均增加了呼吸道感染多重耐藥菌的機會。

3.1.6 多重耐藥菌感染患者分布本次監(jiān)測顯示，老年、男性患者多重耐藥菌感染率明顯高于年輕、女性患者。這與王珂[13]的報道相似。分析原因，除了老年男性住院患者多于女性外，其他影響因素還有待探究。

3.2 干預(yù)措施

3.2.1 手衛(wèi)生干預(yù)有研究表明，手衛(wèi)生在多重耐藥菌的控制中發(fā)揮著無可替代的作用[14]。多重耐藥菌可以通過醫(yī)務(wù)人員的手或通過污染的環(huán)境和儀器表面導(dǎo)致接觸傳播[15]。本研究對2013年和2014年的觀察數(shù)據(jù)進行分析后發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生保潔人員、護士和醫(yī)生手均檢測出了與感染患者相同的菌種?？梢宰C明，醫(yī)院感染的發(fā)生與ICU工作人員手污染密切相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生保潔人員和護士的手在工作中被污染的概率遠遠大于醫(yī)生。分析原因，與護士的日常工作量大、對手衛(wèi)生的重要性認識不足有關(guān)。而衛(wèi)生保潔人員對手衛(wèi)生知識的掌握十分欠缺。根據(jù)上述情況，從2014年起對ICU實施手衛(wèi)生綜合干預(yù)措施，包括：①設(shè)施改造：增加洗手設(shè)施和用品，保證工作人員方便使用；在科室內(nèi)張貼手衛(wèi)生宣傳語；洗手液、快速手消劑、干手紙列入醫(yī)院公共開支，不列入科室成本核算。②教育培訓(xùn)：尤其側(cè)重衛(wèi)生保潔人員，將保潔人員納入到耐藥菌管理工作當(dāng)中，并在日常工作中進行考核。③監(jiān)督反饋：對手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生用品的消耗情況進行監(jiān)督，每月將結(jié)果反饋給科室并納入科室績效考核。

3.2.2 正確清潔污染環(huán)境和物品現(xiàn)已證實，在干燥的塑料板表面，普通的革蘭陰性菌的存活時間為數(shù)小時至3 d，不動桿菌屬可存活13 d，干性織物被認為是不動桿菌屬播散的重要貯藏庫，而耐甲氧西林金黃色葡萄球菌可在各種表面持續(xù)存活數(shù)月，最長可達1年[16]。本次研究2013年對ICU環(huán)境和物品表面耐藥菌篩選結(jié)果顯示，儀器表面、電腦鍵盤、血糖筆、隱私簾、吸引器接頭、抹布等是耐藥菌傳播的重要媒介。因此，2014年對耐藥菌感染防控措施做如下改進：①改用一次性消毒紙巾對耐藥菌感染患者的床單位和使用中的儀器等進行清潔和消毒；②隱私簾由原來的每月清洗改為每周清洗加終末清洗；③每天對吸引器接頭處進行清潔消毒；④電腦鍵盤加蓋防護膜，每日清潔消毒，每周更換；⑤培訓(xùn)保潔人員保潔工具嚴(yán)格分區(qū)域使用，使用后進行清潔消毒并懸掛晾干；⑥增加血糖檢測儀，多重耐藥患者專用。

3.2.3 嚴(yán)格隔離多重耐藥菌感染患者鄰近患者診療區(qū)域內(nèi)的高頻接觸是醫(yī)院感染的重要途徑[17]。因此，隔離多重耐藥菌感染患者，能夠降低醫(yī)院感染的風(fēng)險。

3.2.4 加強多重耐藥菌監(jiān)測加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測。及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥，減少抗生素壓力對多重耐藥菌的影響。3.2.5干預(yù)效果通過以上干預(yù)措施，在住院患者增加的情況下，2014年對ICU環(huán)境物品表面和工作人員手耐藥菌篩查結(jié)果由2013年的48株降低到26株；隱私簾和小桌抹布未檢測到耐藥菌；吸引器接頭由2013年的3種耐藥菌降到1種；多重耐藥醫(yī)院感染病例由2013年的32例下降到2014年的25例；工作人員的手衛(wèi)生依從性明顯提高。

綜上所述，面對日益增加的多重耐藥菌感染患者[18]，建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測，了解多重耐藥菌的種類和分布情況，加強對工作人員的教育和培訓(xùn)，正確地清潔環(huán)境和物品，嚴(yán)格隔離多重耐藥菌感染患者是預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的有效方法。在執(zhí)行這些措施過程中應(yīng)注重對ICU多重耐藥菌定植和感染患者進行監(jiān)測，查找薄弱環(huán)節(jié)，細化管理，才能夠減少醫(yī)院感染病例的發(fā)生。

[1]江碩，袁飛.鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌在我院臨床各科室感染分布及耐藥性分析[J].實用醫(yī)技雜志，2014，21（3）：245-247.

[2]Maragakis LL，Perl TM.Acinetobter baumnii：epidemiolog，timicmbial resistance，and treatment options[J].Clin Infect Dis，2008，46（8）：1254-1263.

[3]陳賢君，張亞瓊，鄭蓓佳，等.耐藥鮑氏不動桿菌β-內(nèi)酰胺酶基因、膜孔蛋白基因及外排泵基因研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（22）：4650-4653.

[4]趙霞，王力紅，張京利，等.耐藥鮑氏不動桿菌的同源性鑒定與控制[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（12）：2492-2494.

[5]周昭彥，胡必杰，鄭雷彪，等.鮑氏不動桿菌的生物膜形成能力及相關(guān)特征分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（10）：2348-2350.

[6]何曉峰，劉芳，曹晉桂，等.多重耐藥革蘭陰性菌消毒劑基因qaE△1-sul1監(jiān)測[J].中國感染控制雜志，2011，10（2）：97-99.

[7]Hong F，F(xiàn)erda A，Goran H，et al.Molecularepi-demiology of extended-spectrum-lactamases among Escherichia coli isolates collected in a Swedish hospital and its associated health care facilities from 2001 to 2006[J].J of Clinical Microbiology，2008，46（2）：707-712.

[8]易海燕，魯艷，陸敏，等.孝感地區(qū)新生兒科消毒質(zhì)量監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（24）：5589-5590.

[9]陳璐，查筑紅，冷應(yīng)蓉，等.銅綠假單胞菌的耐藥性及耐藥基因研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（8）：1837-1839.

[10]儲軍權(quán)，蔣銀.2011年金黃色葡萄球菌耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（6）：1428-1430.

[11]黃智明.大腸埃希菌臨床株的耐藥性調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，20（17）：2080-2681.

[12]董明，史莉，李萍.襄樊市大腸埃希菌的感染現(xiàn)狀及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（6）：883-884. [13]王珂.多藥耐藥菌感染的目標(biāo)性監(jiān)測與分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（18）：13-15.

[14]Bearman GM，Marra AR，Sessler CN，et al.A controlled trial of universal gloving versus contact precautions for preventing the transmission of multidrug-resistant organisms[J].Am J Infec Control，2007，35（10）：650-655.

[15]胡必杰，宗志勇，顧克菊.多重耐藥菌感染控制最佳實踐[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012：108.

[16]Getchell-White SI，Donowitz LG，Grschel DH.The inanimate environment of an intensive care unit as a potential source of nosqcomial bacteria：evidence for long survival of Acinetobact-er calcoaceticus[J].Infect Conrol Hosp Epidemiol，1989，10（9）：402-407.

[17]倪凱文，徐虹.污染環(huán)境表面在傳播醫(yī)院感染病原體作用的流行病研究進展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（10）：2598-2600.

[18]肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.2011年度全國細菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（22）：4946-4952.

Analysis and intervention of multiple drug-resistant bacteria infection monitoring in comprehensive ICU

LI Dan
Department of Infection Control,the Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College,Liaoning Province, Shenyang110024,China

ObjectiveTo monitor the clinical distribution of multiple drug-resistant bacteria in ICU,intervene the relevant factors,in order to reduce the infection rate.MethodsThe patient in ICU from the begin of 2013 to the end of 2014 were monitored.The clinical data of all patients infected by multiple drug-resistant bacteria were investigated and analyzed.All about the ward environment,object surface,hands of staffs and so on were monitored.The relationship between the operation of staffs and the infection of the patients was observed,and the infection factors were intervened.ResultsIn 2013,93 patients were infected by multiple drug-resistant bacteria among all 301 patients in ICU,in which 32 patients belong to nosocomial infection,accounting for 34.41%of the infections;in 2014,118 patients were infected by multiple drug-resistant bacteria among all 369 patients in ICU,among which,25 patients belong to nosocomial infection,accounting for 21.19%of the infections;in 2014 the nosocomial infection cases decline compared with those in 2013,the difference was statistically significant(P＜0.05).In these two years,the most common multiple drug-resistance bacteria was the acinetobacter baumannii and the second was the pseudomonas aeruginosa.Multiple drug resistance of acinetobacter baumannii accounted for 79.57%and 81.36%respectively.Multiple drug resistance of pseudomonas aeruginosa accounted for 11.83%and 8.48%respectively.ConclusionMonitoring the multiple drug-resistant bacteria planting in ICU and the infected patients,intensify administration in some weaknesses can reduce the occurrence of nosocomial infection.

ICU;Infection;Intervention

R372

A

1673-7210（2015）04（b）-0160-05

2014-12-23本文編輯：程銘）

遼寧省沈陽市衛(wèi)生局科研課題（編號：沈衛(wèi)辦[2011] 446號）。